前置胎盘的病因、诊断及治疗的研究进展

刘静 盖欣欣 梁森 魏学功

滨州医学院附属医院妇产科，滨州 256600

正常妊娠的胎盘结构会附着在子宫体部的前壁、后壁或侧壁。孕期达28 周以后，胎盘位置低于先露部，附着在子宫下段、胎盘下缘达到或者覆盖于宫颈内口时称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期孕产妇出血的主要原因之一，如果处理不当可严重威胁母婴结局。国内报道发病率为0.24%～1.57%，国外的发病率为0.30%～0.50%［1］。近年来，越来越多的孕产妇发生前置胎盘，产科医生也在积极寻求更加安全有效的治疗方法，现在前置胎盘的病因及其发病机制还没有完全明确，但诊断及治疗的研究有了新的发展，本文将从前置胎盘病因、诊断和治疗的新进展来进行阐述。

前置胎盘的病因

前置胎盘的病因目前还没有研究透彻，文献支持的前置胎盘高危因素包括剖宫产史、吸烟、可卡因使用、多胎妊娠、医学辅助生殖、高龄产妇、子宫内膜炎史、宫腔操作史等［2-5］。

1、子宫体部内膜病变因素

既往有过流产、清宫、引产的孕妇，前置胎盘的发病率往往会比一般人高。1 次自然流产可增加70%的危险性，且随着流产次数的增加，发生前置胎盘的危险性也由1.3倍递增到3.0倍。目前研究认为，在自然流产或人工流产时进行刮宫可能会损害子宫内膜，从而增加前置胎盘的风险。且有数据显示，多次刮宫术可能会以剂量反应方式增加前置胎盘的风险［6-7］。同时，前置胎盘的发生率会随着孕产妇产次的增加而增加，当单胎妊娠产次增加到达5 次时，其发生前置胎盘可能性会明显增加［8］。国内外很多文献报道过既往孕产史与前置胎盘的相关性，认为只要是妊娠过，无论是不是足月生产，都可能会损害子宫内膜，损伤区域可能不再适合着床，这就导致了随后的着床朝向下了子宫下段，从而增加了发生前置胎盘的危险性。

2、既往剖宫产因素

Kistner 等［9］首次报道了一个先前有子宫下段瘢痕的患者同时发生前置胎盘。自从Bender［10］首次提出前置胎盘的发生和孕产妇剖宫产史之间的关系以来，有剖宫产史的孕妇比子宫没有瘢痕的孕妇前置胎盘发生率高2～5 倍已被反复报道。现在剖宫产和前置胎盘风险之间的关联已经有充分的文献证明。资料显示，前置胎盘的发生与剖宫产次数呈现“剂量-反应”关系，有过2 次剖宫产经历的孕产妇再次妊娠时前置胎盘的发生率为4.1%，而有过3 次剖宫产史的孕产妇的前置胎盘发生率为22.0%［11-12］。有学者认为，这一现象可能是因为剖宫产后瘢痕处的子宫肌层和子宫内膜的病理改变导致的［7］。

3、年龄因素

随着母亲年龄的增长和经产次数的增加，前置胎盘的发生概率似乎也会随着增加，高龄产妇对前置胎盘的风险有独立的不良影响。从生理上来说，女性年龄越大，胶原蛋白会逐渐取代子宫肌层动脉壁的正常肌肉，而随年龄变化的基层动脉硬化也没有因胎次调整而改变，这些病变可限制动脉管腔的扩张，从而限制血流到胎盘，高龄女性的萎缩性改变也可能导致蜕膜血管化的缺陷，灌注不足和血运不足均被认为在前置胎盘的发展中起重要作用［13］。

4、辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）因素

来自3 项荟萃分析的数据显示，与自然受孕相比，ART单胎妊娠发生不良妊娠结局的风险更高，抗逆转录病毒疗法也被认为与前置胎盘、脐带异常和胎盘早剥等胎盘异常有关，对于前置胎盘而言，随着抗逆转录病毒疗法的实施，其风险显著增加［14-18］。Zhu 等［19］发现，与对照组相比，接受抗逆转录病毒治疗的单胎妊娠发生前置胎盘的风险高出6倍，但这主要是由于多胎妊娠发生率较高。

5、孕妇不良生活习惯因素

基于观察性研究表明，怀孕期间吸烟与前置胎盘风险的增加有显著的相关性，吸烟次数及吸烟年限与风险之间存在剂量关系［20］。因此，怀孕期间吸烟可以被认为是前置胎盘的一个预测因子。在怀孕期间吸烟的妇女尼古丁对子宫循环的血管收缩有影响，而应对相对缺氧的一个方法是增加气体交换的有效表面积，面积增加的胎盘更有可能覆盖宫颈内口，导致前置胎盘，因此，在怀孕期间吸烟的妇女中，低氧可能是前置胎盘的一个原因。孕妇吸毒时，可卡因会血管收缩和痉挛，也可导致前置胎盘［21］。

前置胎盘的诊断

1、临床分类

胎盘位置正常，胎盘边缘距宫颈口＞20 mm（未增加产前出血或剖宫产的风险）；前置胎盘，胎盘覆盖宫颈口；依据胎盘下缘与宫颈内口的关系又可将前置胎盘分为4 种类型：（1）完全性前置胎盘，又称中央性前置胎盘：胎盘完全覆盖于宫颈内口；（2）部分性前置胎盘：胎盘覆盖部分宫颈内口；（3）边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，下缘达到宫颈内口，但未覆盖宫颈内口；（4）低置胎盘，胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口＜20 mm［22-23］。

2、临床表现

2.1、临床症状 妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性的反复阴道流血。随着子宫下段不断伸展，前置胎盘的出血频率及出血量也增多。大量出血可导致孕妇出现面色苍白、脉搏细弱、四肢厥冷、血压下降等休克表现。

2.2、腹部检查 子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小与孕周相符。由于胎盘附着在子宫下段，会影响胎先露部衔接入盆，故出现胎先露高浮，1∕3合并有胎位异常。

2.3、阴道检查 若超声诊断前置胎盘明确，无需进行阴道检查。若必须行阴道检查以确诊前置胎盘或决定分娩方式时，一定要做好抢救及紧急剖宫产的准备。禁止肛门检查。

3、辅助检查

3.1、超声检查 超声可以明确胎盘附着位置及与宫颈内口的关系，也能够动态观察胎盘迁移情况，超声评估前置胎盘或低置胎盘主要包括确定胎盘边缘与宫颈口的距离和胎盘边缘的特征，特征又包括厚度和是否存在边缘窦。目前来说，经腹超声是诊断前置胎盘最常用的方法，但经腹超声检查假阳性率为2%～6%，假阴性率为2%，假阳性诊断可能导致住院时间延长和不必要的剖宫产，假阴性的诊断可能会导致阴道检查，从而导致大出血［22］。经腹超声检查有几个主要的缺点：（1）肥胖影响腹部成像；（2）如果膀胱充盈，可能会使子宫下段移位，从而造成前置胎盘的错误诊断；（3）后壁胎盘在腹部超声中不太清楚，有时甚至连侧位胎盘边缘也不能清楚地看到；（4）胎儿头部的声影可能会妨碍低位胎盘的准确定位。而这些因素对经阴道超声检查无影响。经阴道超声也被证明在前置胎盘存在时即使是在有阴道出血的情况下也是安全的，除此之外，经阴道超声对于前置胎盘的诊断更为准确，灵敏度为88%，特异度为99%。经阴道超声从本质上改善了成像，因为声音从阴道探头到盆腔器官的距离比从腹部探头到盆腔器官的距离更短，增加了图像的分辨率［24］。所有前置胎盘或低位置胎盘的病例或经腹部超声检查怀疑前置胎盘的病例，建议采用经阴道超声进行评估，试图明确胎盘的位置（包括侧位）、胎盘边缘（包括厚度）及相关表现。Mustafa 等研究表示，11～14 周时低置胎盘的发生率为42%。也有研究表明当在妊娠15～19 周诊断低置胎盘时，大约90%的病例会在足月时消失。当在妊娠中期诊断为低置胎盘时，最终确诊的可能性是＞98%，在孕18～23周发现20～25 mm 重叠时，前置胎盘持续率≥40%。因此，在妊娠中期之前不应该做出诊断，因为过早的诊断很可能会导致错误的结果［11］。对于低置胎盘或前置胎盘的女性，应在≥32周时进行重复超声检查以重新评估胎盘位置；如果胎盘边缘＞20 mm（正常胎盘）或＞20 mm有重叠（前置胎盘），则无需进一步评估。如果胎盘边缘离外壁＜20 mm 或重叠＜20 mm，应在36 周（或根据需要晚些时候）再次评估最终分娩计划。如果临床情况允许（如有明显的产前出血或自发性或医源性早产的高风险），在32～36 周内可能需要进行评估［11，25］。

3.2、产后诊断 剖宫产时可以看到胎盘附着在子宫的哪个部位，附着在子宫前壁或者侧壁的胎盘组织一般是由前向后，附着在子宫后壁的胎盘组织一般是由后向前，胎盘边缘有无到达宫颈内口、有无覆盖宫颈内口（部分性或完全性），可以通过观察来确定，也由此来诊断前置胎盘。经阴道分娩时，可以观察胎盘情况，如前置胎盘中的前置部分组织会有陈旧血块附着并呈现紫色，如果这些现象出现在胎盘的边缘，则为部分性或边缘性前置胎盘［26］。

前置胎盘的治疗

治疗原则是抑制宫缩、预防感染和适时终止妊娠。前置胎盘的治疗应根据临床症状、孕周、产次、胎位、是否临产、胎儿是否存活及前置胎盘类型等综合做出判断。

1、期待疗法

期待疗法一般适用于妊娠＜36 周、一般情况好、阴道流血量少、无需紧急分娩的孕妇［27］。旨在确保母儿安全的情况下，延长孕周以提高新生儿的存活率。有前置胎盘的妇女历来提倡卧床休息，因为运动可能会增加早产或产前出血的风险。然而，没有证据支持这一观点。对于宫颈长度较短的女性，运动不会增加早产的风险；相反，有降低风险的趋势。Aune 等［28］的荟萃分析显示，孕期体育锻炼可降低早产风险10%～14%。因此，有前置胎盘的妇女不建议卧床休息；应该允许继续日常活动，并建议进行轻度锻炼，以促进身体、心理和情感健康。宫颈扩张的指诊常与产前出血有关。因此，禁止肛门检查、不必要的阴道检查、灌肠、性生活等刺激活动，随时检测胎儿在宫内情况。

1.1、糖皮质激素的应用 糖皮质激素可以促胎肺成熟及其他组织发育，降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生，提高胎儿成活率。可改善妊娠24～34 周有早产风险的孕妇的新生儿结局，但只有预期分娩在7 d 内，才应给予单一疗程的糖皮质激素治疗［29］。如果孕妇没有预计在7 d内分娩，但在后期被认为有早产的高风险，通常不建议重复使用糖皮质激素。当考虑到35周或36周妊娠期时应用糖皮质激素，应该权衡可能的新生儿益处和可能的长期危害，一般认为，妊娠＞35 周的胎儿出生后少有发生新生儿呼吸窘迫综合征情况，因此对于这类新生儿来说使用糖皮质激素的危害高于获益，所以不推荐应用糖皮质激素治疗。另外，因糖皮质激素能增加婴幼儿神经发育障碍的风险，所以不建议常规使用抢救或糖皮质激素重复疗程［29］。有前置胎盘并有产前出血、宫颈短的女性存在早产的高风险，如果符合孕龄相关标准，则应接受糖皮质激素治疗。无危险因素的前置胎盘妇女入院时，不需要使用皮质类固醇，因为在妊娠35 周时最有可能分娩［22］。

1.2、抑制宫缩 前置胎盘是孕产妇妊娠晚期出血的主要原因之一，可导致严重的并发症的发生。在发达国家，孕产妇病死率约为0.03%，围生期病死率为8.1%。在发展中国家，产妇和胎儿的发病率和病死率要高得多，主要是由于出血和早产的并发症。一般来说，有很大比例的前置胎盘伴出血的孕妇在出现明显阴道出血之前会有亚临床子宫收缩，因此，在前置胎盘的短期和长期治疗中选择使用抗宫缩药物的理由似乎是合理的［30］。但目前尚缺乏研究评估在前置胎盘和产前出血的情况下使用子宫收缩药物能延长前置胎盘的妊娠期。在一项多中心随机对照试验中，109名因前置胎盘合并产前出血而接受48 h宫缩抑制剂和产前皮质激素治疗的孕妇，用硝苯地平和安慰剂进行维持子宫收缩的比较。没有明显延长孕周或改善新生儿结局［31-33］。因此对于存在前置胎盘的孕产妇来说，宫缩抑制剂没有明显延长孕周及改善新生儿结局的效果，所以不建议使用宫缩抑制剂来延长孕周。

2、适时终止妊娠

确诊前置胎盘的孕妇应根据孕妇具体情况定制治疗计划，包括住院、手术等。孕晚期在家保胎治疗的孕妇应时刻注意阴道流血情况，若有阴道出血、宫缩、腹痛（包括模糊的耻骨上月经样疼痛）等情况要立即住院治疗。

2.1、终止妊娠指征 分娩时机应根据孕妇临床症状、胎儿情况、是否合并危险性因素等合理选择，如发生严重产前出血、胎儿窘迫、早产临产等情况，应紧急行剖宫产手术分娩，以确保母胎的安全。根据可用资料，对于无并发症的完全性前置胎盘的妇女，应考虑在36～37 周内安排分娩［34］。

2.2、终止妊娠方式

剖宫产术是前置胎盘终止妊娠的主要方式，也是前置胎盘伴大出血时的抢救措施。若胎盘边缘距宫颈口为0～20 mm 时诊断为低置胎盘，建议进行分娩试验，不建议进行选择性剖腹产［35］。如果计划剖宫产，时机应主要基于胎盘的位置，为了平衡产妇风险和产后结果，前置胎盘的最佳时机为36～37周，低置胎盘的最佳时机为37～38周。若发生严重的前置胎盘伴出血、胎儿宫内窘迫等情况，应立即行剖宫产结束妊娠，以确保母儿的安全。

小结

前置胎盘作为产科严重的并发症，应受到孕妇的高度重视，除了关注临床因素，还要注意社会文化因素对前置胎盘的影响，临床医生有责任对妇女进行前置胎盘病因及危害的教育，让其了解前置胎盘的病因，及时发现并干预，可减少前置胎盘的发生率。治疗前置胎盘的关键是终止妊娠的时机及方式，要做好防治产后出血的准备，每个孕产妇的前置胎盘出现的症状不同，应采用个体化处理方式治疗不同的情况，最大程度改善母婴结局。