不要漠视涉及多学科的异位妊娠早孕期孕产妇死亡

杨孜

不要忽视更不能漠视涉及多医疗学科以及医疗辅助领域由异位妊娠(ectopic pregnancy,EP)导致的早期妊娠孕产妇死亡。与EP相关的孕妇危重症和孕产妇死亡不仅仅涉及妇产科，也会涉及内外科、急诊科，还会涉及到影像科，在转运中会涉及院内转诊，还会涉及医院间转诊，也会涉及院前急救领域；存在的问题不仅是危急重症的救治和生命复苏，存在更多的问题是在整个医疗过程中一系列误诊和漏诊，涉及到最基本和基础的也是最关键的医疗问题。

1 EP与孕产妇死亡

“孕产妇死亡”是妇产科业内再熟悉不过的专业术语，仅从字面看不难理解，而其内涵不仅在其他学科就是在妇产科业内也并非人人明了。孕产妇死亡概念限定的是包含任何妊娠部位和任何妊娠时间发生的与妊娠或处理相关或因其加重导致的死亡。

EP也称宫外孕，是常见的妇产科急症和急腹症。谈到EP，就要谈误诊漏诊，还要谈严重内出血或严重并发症，这些都是导致孕产妇死亡更是早孕期孕产妇死亡的重要原因。曾有报道美国妊娠相关孕产妇死亡大约5%为早孕期死亡，EP导致的早孕死亡占妊娠相关死亡3%[1]。孕产妇死亡还分直接和间接死亡因素。直接因素是指直接由产科因素如产科并发症、分娩或产褥期疾病引起的孕产妇死亡，可以是人为干预不当、医疗处理疏漏和治疗不当或不正确引起。似乎更与产科密切相关，也是产科最能提升到预防层次来谈的因素。间接因素是指非产科因素直接引起的孕产妇死亡，多指由既往存在的疾病等病理状况，在妊娠期间母体已经不能适应妊娠机体变化从而衍变加重发生死亡，由此看来，EP涉及到多学科医疗和管理。不过，在进行监察审理中，孕产妇死亡又有“pregnancy-associated death(妊娠相关死亡，国内也有译著翻译为妊娠有关死亡)”，说的是无论任何原因，妊娠或妊娠后1年内的死亡，且无论妊娠时间和妊娠部位。还有“pregnancy related death(妊娠有关死亡，国内也有译著译为妊娠相关死亡)”，讲的是包括妊娠并发症、妊娠引发的一系列事件、妊娠生理和病理变化使非妊娠引起的病症恶化导致死亡。且不谈国内译著如何翻译“有关”与“相关”词语，最好看术语描述之内涵，也就会明了与孕产妇相关的死亡涉及到任何时段妊娠，涉及到任何部位妊娠，也涉及到医疗各个环节，还有妊娠引发的相关的抑或有关的一系列被牵扯到此领域之内的问题以及事件。

EP多以急腹症表现，但并不是疑难杂症，诊断和治疗都不需高精尖技术。妇产科医师处理了太多急危重症或疑难病症，也许有些医生可能对EP自誉为轻车熟路或谈来轻描淡写，但是，当某个医院、某个转诊网络内、某个地区，EP导致的孕产妇死亡接连不断，连年占有相当比例，在年孕产妇死亡中甚至十之有一或有二占比时，EP与孕产妇死亡相关的冷冰冰数字也不能不让人怵目惊心。

2 如何解析EP

受精卵种植到正常子宫腔外时就会发生EP，占所有妊娠1%～2%，大部分异位事件是发生在盆腔内，超过98%受精卵植入于输卵管内为输卵管EP，也与较高母体危重症发病率和死亡率相关。对生育年龄或妊娠妇女、对有危险因素和孕早期有腹痛或阴道出血症状的妇女进行及时警觉和评估是发现EP基本要点，主要诊断方法包括经阴道超声辅以血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定以及一系列及时的追查和整体分析。

非输卵管EP可发生在卵巢、宫颈、间质、大网膜和剖宫产瘢痕，还有宫内外同时妊娠(heterotopic pregnancy，HP，指同期一个妊娠囊植入子宫内，另一个妊娠囊植入子宫外)。RCOG曾对EP部位和流行状况进行总结：输卵管为1/80，宫颈<1/800，剖宫产瘢痕约1/2 000，输卵管间质部大约为1～7/1 000，宫角部1/76 000，卵巢1～4/10 000，腹腔妊娠在 1～2/10 000不定，在辅助生殖技术中HP则高于1～2/10 000[2]。EP病因仍不确定。已知的风险因素包括盆腔炎病史、以往或现时存在的沙眼衣原体感染、吸烟、既往EP、既往腹部或盆腔手术以及宫内避孕，还有生殖技术体外受精助孕。尤其在辅助生殖受孕中还有多见的宫内外同期妊娠的HP[3]。虽然潜在的病因和病原体尚未完全清楚，但查不到风险因素并不等于不会发生EP，临床要注意警觉和及时鉴别诊断并在头脑中绷紧这根弦。 此外，EP临床表现很宽泛，可从完全没有症状到严重循环衰竭。除了有或没有轻微腹痛和淋漓阴道出血，还可以表现急性腹痛或胃肠道症状，也有头晕或昏迷、有休克或心跳呼吸停止。在确认或排除EP之前，对所有育龄妇女需要鉴别。虽然阴道超声扫描提供了较高诊断价值，但受到仪器质量、操作者技术、操作者判定主观性等诸多因素影响，存在一定误诊率及漏诊率。有时宫腔内出现包裹性积液或积血，超声图像可能呈现宫内“假孕囊”像，与早期宫内孕囊难以区分[4]。要清楚意识到超声诊断并非100%准确，在阴道超声诊断不明确者更要结合hCG检测以及追查并结合个案整体情况分析为宜。血清孕酮水平对预测EP帮助不大，hCG低于最佳水平或基本静止不变要注意动态监测和鉴别EP。

3 EP导致的母体危重症威胁到生命

虽然有人认为发达国家在孕产妇和生殖健康方面取得重大进展，但EP仍然是孕产妇死亡重要原因，更有报道占早孕期孕产妇死亡75%[5]。EP对生命的威胁主要是破裂引发的一系列问题。EP带来的直接问题是妊娠部位破裂导致严重出血，随之而来是母体危重症以及救治问题。若用加拿大围产期监测系统(Canadian Perinatal Surveillance System)制定的疾病清单确定母体危重症状况，包括病死率较高情况(如败血症)，以及器官衰竭(如急性肾衰竭等)，或导致不良结局(如子宫切除术)[6]。而 Lisonkova等[7]在其对华盛顿住院EP与母体危重症和死亡率关系时间趋势研究时，按美国疾病控制和预防中心(Centers for Disease Control and Prevention)的分类列出母体危重症(Severe maternal morbidity)：① 需要输血或其他血液制品的大出血；② 败血症；③ 子宫切除术；④ 需要机械通气等生命救治处置；⑤ 其他严重并发症包括呼吸系统疾病(如呼吸骤停)、血栓栓塞(如深静脉血栓形成)、脑血管疾病(如脑静脉血栓栓塞、颅内出血)、急性心脏疾患(如急性心肌梗死、心脏骤停、心力衰竭)、肾或肝衰竭，由麻醉和外科干预致休克和并发症(例如麻醉引起的休克、心脏和肺部并发症)。上述这些严重状况无不威胁生命，无不损害健康，由EP破裂导致的母体危重症不容轻视。

虽然EP者进入医院后已经为危重症，或进一步发生发展到危重症可能导致死亡，需要多学科紧急协同救治，而在进入医院前，更有可能存在母体危重症的发生发展以及死亡。周转于门急诊还有各科室间的误诊漏诊、延误处理以及学科间的脱节，整个医疗过程中存在的问题都应该是需要关注的症结和关键[8]。姑且不谈个体EP发病原因和影响因素，只看在个体发生EP后的临床诊疗过程中能不能被及时发现和处置，就是避免发生破裂，避免大出血，避免救治延误、避免发生危重症的各个症结点，是改善EP结局的临床关键环节。如能减少或避免误诊漏诊、如能及时干预和正确处置、如能适时转院或在转运中正当处置，或许可以避免母体危重症发生，避免孕产妇死亡发生。一个理想妊娠没了，可希望下一次理想妊娠；一个孕育妊娠的生命没有了，下一次的机会彻底泯灭。

4 EP母体健康和生命威胁涉及各级医院和院内院外

关于EP孕产妇死亡研究更多是基于医院研究，易于获得的数据在入院后(in patient)，很难获得于院外(out patient)或基层或社区，很难获得于群体数据，很难获得于院外不明原因死亡者。准确的妊娠诊断、准确的EP诊断、准确的院内和院外数据梳理、准确的病例上报、足够的尸检报告都是影响各国家或地区对孕产妇死亡监察数据的统计。即便三级医疗机构也存在着EP带来的问题。2021年Anyanwu等[9]就对冈比亚的三级医院EP情况进行总结，EP发生率为0.2%，当提到涉及一些国家EP发生率，认为存在世界范围内差异。在发达国家EP发病率很低，如英国和美国分别为0.01%和0.02%[10-11]。虽然发病率的巨大差异可能被归因于生殖道疾病感染程度和避孕措施。但文化和宗教原因会阻碍了尸检，也不能排除许多早孕妇女可能死于未确诊的EP[9]。来自非洲地区三级医院的研究不能不启迪我们思考一下中国广阔地域下的医疗差异问题，无论何处何地，医院内外以及各级医疗机构都是防EP早孕期孕产妇危重症和死亡不可忽视地带。

大部分EP报告时为破裂，提示了存在误诊或漏诊致诊断或处置较晚，还有与妊娠群体基本健康知识欠缺、与贫困地区求医路途较难致住院延迟，还有医疗机构救治条件有限如无法获得足够血源，还有对于严重并发症救治条件有限或不当、转运中存在的各种问题等等，都有可能导致诊断延迟、处置延迟和急救延迟。这些问题遍布在世界各地[12]。诚然，发病率是一方面，相关的死亡是又一方面；也许发病成因是一方面研究课题，防范发生是又一方面临床课题；也许研究治疗方法是一方面问题，而如何避免临床误诊漏诊和避免延误处理以及避免破裂致严重出血和孕产妇死亡更是一方面真实临床世界脚踏实地的课题，是摆在各级医务人员面前亟待提升和解决的课题。

5 误诊和延误是EP诊疗过程中基本医疗问题

5.1 误诊是基本问题涉及各个学科

误诊是EP延误救治和导致死亡最基本的关键问题。对于EP来说，如果能及时做出诊断，或发现并处理在破裂之前，哪怕是处理行动始于严重出血尚未引发危重症时，都有机会避免发生母体危重症,挽救母体生命。EP虽常见，可以通过超声扫描和hCG的测定和适时追查做到早诊断，可以通过药物或手术获得治疗，死亡是可避免的。但是，如果医患双方无此意识和警觉，或不能及时采取诊疗措施，EP的误诊和延误将会是各地和各级医院在临床中摆脱不掉的阴影。

对于早孕者，不仅要做出妊娠诊断，还要及时鉴别EP。要知道，EP不仅会带来母体远期如生育能力低下或盆腔疼痛等问题，最关键是每一次EP都会使妊娠者面临严重病症和死亡风险，这些风险来自腹腔内出血及其严重并发症或与其诊治延误相关的并发症。曾经来自MBRRACE-UK (Mothers and Babies Reducing Risk through Audits and Confidential Enquiries across the UK)的报告，也报道几乎5%的孕产妇死亡与EP直接相关。在死于EP的9例妇女中有5例从未被考虑到EP[13]。国内有对EP误诊分析，报道的26例反复在外院和该院就诊，以急性胃炎、腹痛原因待查、贫血、急性肾功能衰竭、失血性休克、昏迷原因待查等误收入内科，历经止血、抗休克、抗炎、输血等综合治疗未见效果且腹痛加重时，急转妇科手术，术中确诊EP破裂[14]。发生这样的误诊漏诊不得不考虑作为急腹症或休克或昏迷等为首发表现的EP，不要把思路仅局限在内科疾病，对于生育年龄妇女都要鉴别EP。临床也见到有对EP休克只是从心源性或感染性休克查找原因而忽视了内出血性抗休克的勘察和处置。让我们看到不仅要在临床思维和基本鉴别能力方面提升，也涉及基本快速诊断方法的掌握。即便有些医院可能夜间没有超声医师在，腹腔穿刺也能及时发现内出血，这种简便易行快速的诊断方法，适用地域宽广，不要被轻易丢弃。对于破裂者，基本查体的触诊、移动性浊音叩诊就是结合整体表现从休克者提供腹腔穿刺指征并及时获得内出血的手段。临床医生不要只会依赖影像仪器的帮助才会诊断疾病。有的医生甚至同时开出B超加CT两种申请单，现在也确实有医生还会开出MR扫描用以鉴别或排查EP者。可见，不仅要提升病例分析能力，还要有避免过度检查意识。虽然使用CT或MR者可能会道出宫内外超声影像不清的“苦衷”，但最终还不是由追查超声和hCG获得明确诊断。对于早期或未破裂者动态追查及结合阴道或腹部超声和hCG检测能明显提高EP诊断灵敏度和特异度，而且优于三者单独应用，更优于不做严密追查者。

Wang等[3]曾于2014年报道体外受精-胚胎移植后EP和EP误诊或延迟诊断情况，有12.9%因最初误诊或延迟诊断而发生EP破裂。对于人工助孕者尤其多卵移植者，在早孕期的超声扫描不能只看宫内不看宫外。其实早孕超声扫描都要宫内外同时检查，不仅只查妊娠还要查看盆腹腔有无其他病理问题。

其他也有将EP破裂误诊为急性阑尾炎的，也有与卵巢黄体破裂相混淆的，也有与稽留流产混淆而导致误吸的。可以说EP的误诊率一直高居不下，不同文献报道可在3%～60%不等，这种差异显示出误诊EP涉及因素很多，涉及临床过程很广。

5.2 误诊后一系列救治延误是更进一步的基本问题

EP误诊不仅涉及多种学科，涉及临床全过程和相关领域的多因素和多环节，而且误诊后发生危重症的急救延迟更进一步威胁到生命。有报道输卵管EP伴严重腹腔内出血误诊率可以高达21%，也有报道误诊率为11%，没有严重腹腔出血则为2%[8,15]。两项研究都是对超声扫描错误解读后发生的误诊。超声扫描对各类伴有或不伴有腹腔内出血EP的诊断还有提升空间。超声诊断不会是百分之百准确，临床医生也不要单纯依赖仪器，要会结合血hCG作出判断，对于未破裂者也要学会做及时追查。伴有腹腔内出血时情形更复杂，所以误诊率较高，如果不能及时鉴别EP问题而是考虑其他的疾病，就有可能延误诊断并随之丧失正确急救的处理时机。各种情形误诊和正当治疗延迟将为EP破裂和大量出血提供发生发展时间，也随之增加危重症发生从而威胁生命。对于腹腔内出血的诊断和救治延误也滞后了后续正确诊断时间以及后续正确处理时机，一系列滞后都有可能与孕产妇死亡相关。

EP母体危重症发生是多因素的，救治措施延迟是多方面的，包括患者对危险因素认识和医护人员及时诊断，还有良好的护理也是问题之一。由不合格护理率导致的死亡仍然居高不下，不合格护理与诊断和治疗延迟问题不容小觑[15]。群体教育和基本医学常识普及是未来多领域宣传需求[16]。临床也有胃癌伴盆腹腔转移误诊为EP[17]。仅有警觉性还不够，着眼点不能管状视野还要有反向思维能力，归结一点就是要全面看问题。

5.3 院前救治和群体自我保健不容忽视

院前问题还突出表现在与医疗相关的转运问题。急救转运是由家庭到医院、由医院到医院。转运延迟或途中紧急处置不当都有可能成为延误诊治时机关键所在。这也是EP导致孕产妇死亡案例审查中存在较多的院前问题。转运是环环相扣环节，院内各个层面转运，由急诊室到手术室的时机和过程、由其他科室到妇产科室的时间和过程，无不是衔接点，都有改善空间，各环节都值得审查[2]。

社会保健、家庭保健和自我保健需要紧密衔接。即使不存在EP常见危险因素，通过普及教育和鼓励妊娠妇女在EP症状早期就诊都可以帮助及早发现EP，医务人员从警觉和鉴别诊断提升早诊断和早处置能力，做到环环相扣无缝衔接(seamless)诊治，以期降低严重并发症发生率和死亡率。整个医疗过程包括群体教育、包括院前转运和转院过程，包括各个学科警觉和协作，要解决EP与早孕期孕产妇死亡问题需要全方位提高。

6 如何降低EP致早期妊娠孕产妇死亡率

EP发病率伴随生殖需求有所增加，尽管诊断和治疗领域也在不断进展，但母体危重症及死亡威胁始终存在。影响因素是多方面的，囊括整个医疗过程中也涉及多学科和范畴，有提高整体救治水平的空间，改善也需要全方位。

EP的病因不是很清楚，虽有某些发病风险因素，但无风险因素也可能发生EP。诊断手段虽有阴道超声扫描并结合血hCG测定，但要注意动态追查，尤其对于非输卵管EP更要不懈追查；对育龄群体要注意鉴别诊断；普及EP意识和症状的群体教育，包括妊娠妇女和家庭成员、包括各科室医生。

EP是由妇产科病灶随时发展到学科跨界的“定时炸弹”。如果说内外妇儿各成体系，妇产科内又有妇、产、生殖以及计划生育的分门别“立”，EP可以跨越这些科与门，严重并发症更是涉及各个重要靶器官和威胁生命；诊断和处置是基本医疗技能而不需高精尖技术，而抢救严重病症和生命时会动用复杂和高级抢救措施；各级医务人员都可驾轻就熟，但也会马失前蹄，这就需要脚踏实地的医疗基本功，有超声扫描仪器也不要忘记望触叩听诊基本技能和简易的腹腔穿刺术。

EP的威胁是破裂，发现和发生破裂的可能场所可以院外，可以在院内，可在妇产科门诊或急诊室，也可能在内科、外科诊室或病房。手术室也不属于灰色地带，曾有手术时机选择不当在准备手术中发生破裂或严重并发症者。有发生误诊漏诊或延误治疗的诸多情形。EP为妇产科疾病但可以误诊漏诊和延误处置在多种科室内。计划生育科误以宫内妊娠会空吸；人工助孕后只关注宫内妊娠却忽视了同期HP的存在；急诊科或内科将休克只考虑感染性休克延误了内出血救治；如果有些医生只会CT或MR检查—暂不谈过度诊疗—也会延误严重内出血救治时机；对于严重失血呼吸心跳停止，转运中只顾及心脏按压而没有同时扩容输血，不过是在单纯启动泵运转而无液体管理徒劳做无用功。如何降低EP母体危重症和孕产妇死亡率呢？EP是急症，可以是急腹症、更可以伴严重病症，及时诊断和恰当处置至关重要。

“孕产妇死亡”概念已经描述得很清楚，包括任何时期任何部位妊娠因妊娠所致母体死亡。虽然有直接死亡或间接死亡因素，又有相关的和有关的死亡。如果因为血源匮乏救治不利，如果因为破裂发生严重并发症需要转运而路途颠沛，或不能及时转运、或转运不当无相应救治措施，种种因素的存在，是有关还是相关，是直接还是间接？可以说EP死亡病例的医疗问题存在于医疗实施全过程中：从基本医疗技术到高级医疗救治，从基本诊断到鉴别诊断，从平诊医疗到急腹症诊疗，从简单阶段到复杂临床阶段，从院前救治转运到院内科室间转运救治，从群体基本教育到医生基本警觉，医疗全过程相扣环节的分离、误判、误诊、失误导致一系列的处置滞后延迟，生命就此在眼皮下失去或在漂泊的路上。很清楚，避免误诊漏诊，在破裂之前早诊断，在破裂后获得急救，是改善结局的基本环节和关键点，不该忽视更不能漠视EP带来的母体损害和家庭灾难。