副脾误诊胃间质瘤一例

刘伟强 尹义强 李哲 戴蒙 张旭魁

病人，男性，56岁。因上腹部不适1周，发现腹部占位2天于2020年6月22日入院。病人1周前无明显诱因出现上腹部不适，伴食欲减退。腹部强化CT检查显示：左侧膈下胃底部占位性病变，考虑间质瘤。超声胃镜检查显示：胃底隆起病变，提示病变起源于固有肌层深层，间质瘤可能性大。2015年因车祸伤行脾切除术。体格检查：生命体征平稳，全身皮肤黏膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部自然膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，左上腹可见长约20 cm陈旧性手术瘢痕，愈合良好。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝脾区无叩痛，肠鸣音约4次/分。实验室检查：白细胞:11.79×109/L，红细胞:3.92×1012/L，血红蛋白:124 g/L，血小板数:751×109/L。糖类抗原19-9为3.48 U/ml，癌胚抗原0.70 ng/ml，糖类抗原724:0.50 IU/ml。大便潜血阴性。腹部平扫CT检查：左侧膈下见一最大截面约3.0 cm×4.3 cm不规则形软组织密度灶，局部与胃壁分界欠清(图1)。于2020年7月3日在全麻下行腹腔镜辅助

图1 胃底大弯侧见一结节影，大小约4 cm×3 cm，边界清晰

胃楔形切除术+膈肌部分切除术。术中所见：肿瘤位于胃底后壁大弯侧，大小约4 cm×3 cm×2 cm，侵透浆膜，侵及左侧膈肌，活动度差。手术时间128分钟。术中出血量100 ml。术后病理检查：胃底副脾，表面胃黏膜慢性炎伴糜烂。免疫组化染色：CD3 T细胞(+)、CD20 B细胞(+)、CD21 FDC网(+)、CD31血管(+)、CD34血管(+)、CD117(-)、CD68 巨噬细胞(+)、Ki-67 index约8%(图2)。手术顺利，术后恢复良好，于2020年07月14日出院。出院后电话随访，生活质量尚可，无不适。

图2 切除副脾组织染色(HE×200)

讨论副脾是指发生在脾脏以外的其他组织或脏器，与正常脾脏无任何解剖、血管关系，但具有相同的组织结构和生理功能[1]。胚胎时期由脾原基融合不全或异位脾原基导致，是脾脏异常发育的表现。外观多呈球形或半球形，外覆一层薄膜，内紫色，质软[2]。总体发生率为10%～35%[3]。单发多见，也可多发。常见于脾门及胃脾韧带内，其余是脾蒂、大网膜、胰尾、脾结肠韧带、肠系膜、左侧卵巢等。诊断依据：(1)B超检查：副脾呈圆形或卵网形低回声团，边界清晰，包膜完整，内部回声均匀，与正常脾脏回声类似，彩色多普勒可见点状血流[1]。对于较小的副脾易漏诊，且很难鉴别。(2)CT检查:表现为类圆形软组织影，增强扫描示肿块均匀强化。大多数脾动脉供血的副脾CT平扫密度及强化程度与脾脏实质相似。对于较小的副脾易漏诊，但可联合闪烁造影提高诊断率[4]。(3)核磁共振:有助于副脾与炎性肿块的鉴别。(4)核素显象:99mTc热破坏红细胞扫描DRBCS是检测副脾的有效方法[5]。(5)手术:术中探查发现，上腹部副脾较易发现。(6)组织病理学：副脾诊断的金标准。

副脾无典型临床体征，多无临床意义[6]。当出现破裂、扭转、梗死、压迫临近脏器等情况时，通常会引起相应的临床症状[7]。例如，盲肠部位的副脾出现破裂或者蒂扭转时，可出现类似于阑尾炎的症状；肝门部或者胆囊附近的副脾，可出现压迫症状，进而出现梗阻性黄疸；当副脾与肠壁融合时，可引起肠梗阻或肠套叠。副脾的处理原则需要根据不同的临床症状区别对待：有症状者，应考虑手术治疗且首选微创[6]；无症状者，则无需处理。副脾可随年龄增长逐渐退化，但主脾切除后，副脾可代偿性增大。因此，对于血液病行脾切除的病人，彻底切除副脾是提高疗效的关键[8-9]。对于脾破裂、门静脉高压症和脾良性肿瘤切除的病人,应充分了解有无副脾存在并予以保留。详细记录副脾的部位、大小、数目，以备出现相应临床症状参考[10]。

本例副脾误诊原因：(1)胃间质瘤是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，生物学行为呈多样性。其首选检查为CT，特别是强化CT[11]。典型CT表现为起源于胃壁的不均匀性强化的外生型肿块，小病变可呈均匀强化。该报道中胃内副脾较小，超声内镜、CT表现均与胃间质瘤较为相似。(2)本例副脾因非脾动脉供血，在CT增强方面表现与脾动脉不一致。(3)未行组织穿刺活检。但需注意，穿刺活检组织少、临床医生填写病理申请单存在误导性描述或描述不全性，也可能会导致误诊。(4)临床医生对于特殊类型的副脾认识不足。因此，应提高对本病的认识，了解超声、CT、核素显象等辅助检查的诊断价值，减少误诊、漏诊的发生。