克氏针张力带加钛缆环扎治疗复杂髌骨骨折对病人肢体功能及近期疗效的影响

龚灏 陈峰嵘 刘好源

髌骨骨折大多由暴力直接作用于髌骨或摔倒时股四头肌强力牵拉的间接暴力作用于髌骨所致，以男性为主，骨质疏松的老年人较多见[1]。治疗方法以手术为主，克氏针张力带是最常用于固定髌骨骨折的内固定方式，但对于某些复杂类型的髌骨骨折难以准确、稳定地将其固定[2-3]。钛缆环扎中的钛缆材料具有强度高、柔韧性好、抗疲劳性强、组织相容性强等优点，环扎法结合克氏针张力带内固定针对髌骨粉碎性、复杂性骨折，可以利用屈膝时股四头肌的张力对骨折部分进行加压，更紧密、牢固地固定骨折部分，防止在恢复期间因髌腱牵拉的力量导致骨折端稳定性丢失，影响骨折愈合[4]。有研究表明，在克氏针张力带应用基础上加用钛缆环扎治疗已取得明显临床效果[5]。本研究探讨克氏针张力带加钛缆环扎治疗复杂髌骨骨折对病人肢体功能及近期疗效的影响。

对象与方法

一、对象

2018年12月～2020年12月我院行髌骨骨折手术病人100例，按治疗方法分为观察组和对照组，每组各50例。两组病人一般资料具有可比性(P>0.05)。见表1。所有病人髌骨骨折按Rockwood分型，均属于Ⅳ-Ⅴ骨折，即粉碎性骨折。所有病人均知情同意，该方案经医院伦理委员会批准。

表1 两组病人一般资料比较

纳入标准：(1)符合《骨折分类三维图典》中髌骨骨折的诊断标准[6]；(2)无合并其他重要脏器功能衰竭或恶性肿瘤；(3)无陈旧性或复发性髌骨骨折。排除标准：膝关节部位韧带严重损伤；存在沟通障碍；对治疗方法不耐受或拒绝配合。

二、方法

1.治疗方法：(1)对照组：给予克氏针张力带治疗。协助病人平卧位，使用复位钳将大块骨折块固定把持，后使用克氏针将其固定，随后将余下小骨块逐个复位。使膝关节保持适合复位的屈曲位置使用克氏针从骨折部位由远端向近端穿出，对位正确后，使用钢丝环绕克氏针两端固定，缝合股四头肌腱膜，髌前滑囊及皮肤组织。(2)观察组：给予克氏针张力带加用钛缆环扎治疗。体位、麻醉、手术切口等同对照组。复位后以钛缆对髌骨进行环扎，加强固定骨折端。肉眼观察髌骨前表面复位后，2～3把巾钳临时固定，取缝线环扎髌骨，C臂机透视患膝关节正侧位，若关节面平整或错位<2 mm，则认为髌骨复位良好。与对照组不同的是，观察组需按钢丝环扎法分别在髌骨矢状面前1/3与后1/3位置进行韧带下环扎。确认关节面平整后屈膝90°，锁定钳锁紧锁扣，钛缆剪紧贴锁扣剪断钛缆并包埋尾端。手术结束后病人予抬高患肢，使用甘露醇注射液250 ml快速静滴(<30分钟)以利于消肿，术前半小时及术后24小时内分别予以抗生素静滴，术后按常规定期换药。术后第1、3、6个月进行X线复查，根据骨折端愈合情况进行功能锻炼。

2.观察指标及评定标准：(1)病人手术情况包括住院时间、手术后疼痛评分[8]。术后第3天疼痛评分：应用0-10NRS问卷评价疼痛状况。(2)随访6个月，比较两组病人骨折愈合情况，包括骨折愈合时间及优良率，在病人术后第1、3、6个月时复查X线，观察骨折愈合情况。优：X线检查显示骨折部位骨性愈合(未见骨折线)；良：X线检查显示有明显的骨痂形成(骨折线不清晰)；差：无骨痂形成(骨折线较清晰)。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(3)随访6个月，比较关节功能优良率。采用Bostman标准进行关节功能评估[7]，共30分，优：28～30分；良：20～27分；差：20分以下。(4)并发症发生情况：包括切口愈合问题、骨折不愈合、固定失败。骨折不愈合判断标准：凡骨折已超过愈合所需时间3倍以上，即9个月骨折断端仍有异常活动，X线片显示骨折断端相互分离、骨痂稀少、骨髓腔封闭等。(5)病人满意度：A为非常满意，B为很满意，C为满意，D为有点满意，E为不满意。总满意率(%)=[(A+B+C)例数总和/总例数]×100%。

三、统计学分析

结果

1.两组病人手术情况比较见表2。观察组术后住院时间短于对照组，术后第3天疼痛程度轻于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人手术情况比较

2.两组病人骨折愈合情况比较见表3。观察组骨折愈合时间短于对照组，骨折愈合总优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人骨折愈合情况比较

3.两组病人术后第6周关节功能优良率比较见表4。观察组关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组病人关节功能优良率比较(例，%)

4.两组病人并发症发生情况比较见表5。观察组切口愈合问题、骨折不愈合、内固定失败等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组病人并发症发生情况比较(例,%)

5.两组病人满意度评分比较见表6。观察组满意度评价中总满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表6 两组病人满意度评分比较(例，%)

讨论

髌骨是人体最大的籽骨，作为杠杆传导股四头肌的伸膝力量，在维持正常伸膝肌力方面起着巨大的作用。在受到暴力外伤后，髌骨发生粉碎性骨折，关节面出现不平整、骨折端分离移位，严重影响患膝关节的屈伸功能。若未能实现及时和有效的治疗，导致发生骨折端畸形愈合，也易并发创伤性髌股关节炎，影响预后[9]。

复杂性髌骨骨折一般采取手术治疗，大部分情况下，应用克氏针张力带可以固定骨折部位。但是在一些粉碎性的髌骨骨折中，还应选择进一步的辅助内固定装置，增加骨折部位固定的稳定性，避免术后再次发生骨折端不稳定，内固定失败等[10]。钛缆环扎法中的钛缆结合了克氏针张力带的优点，钛缆环扎位于克氏针的深面，利用克氏针的阻挡，防止钛缆顺着髌骨的斜面滑脱，增加了环扎后髌骨骨折端固定的稳定性。钛缆柔韧、不易断裂，能够紧贴髌骨表面，使得环扎的力量能够最大限度地传导至骨折端，保障环扎术的有效性。术后早期即可进行康复训练，提高手术成功率[11-12]。骨折愈合包括血肿机化、原始骨痂形成、骨痂改造塑形3个阶段。本研究将手术后的疼痛程度及骨折愈合速度作为主要观察指标[13-14]。本研究结果表明，观察组术后住院时间短于对照组，疼痛程度轻于对照组；观察组骨折愈合时间短于对照组，骨折愈合总优良率高于对照组。观察组关节功能优良率高于对照组，说明克氏针张力带加钛缆环扎治疗可改善关节功能，降低手术中常见的并发症。观察组切口愈合问题、骨折不愈合、内固定失败等并发症发生率低于对照组，观察组满意度评价中总满意度高于对照组，可得出克氏针张力带应用基础上加用钛缆环扎治疗治疗粉碎性髌骨骨折的临床疗效较好，骨折端固定稳定，有利于骨折端愈合并尽早开始进行患膝主被动功能锻炼，促进患膝功能恢复，提高病人治疗满意度。

综上所述，克氏针张力带加钛缆环扎治疗有利于病人早期进行患膝功能锻炼，促进髌骨骨折愈合及关节功能恢复，减少术后并发症的发生，提高治疗满意度。