克氏针结合近端锁定接骨板双排筏技术治疗胫骨外侧平台骨折疗效影响因素分析

彭永胜 何久盛

胫骨平台骨折(tibial plateau fracture，TPF)属于关节内骨折，多见于高能量损伤后[1]。据统计，在成人全身骨折的诸多类型中，TPF约占1.66%，胫骨外侧平台骨折(lateral tibial plateau fractures，LTPF)则是其中一类特殊的损伤类型[2]。克氏针结合近端锁定接骨板双排筏技术(proximal locking plate double row raft technique，PLPDRRT)能灵活修复塌陷平台，使固定结构更为稳固，是治疗该病的有效手段。术后病人的临床疗效仍有差异，存在复位丢失、再塌陷等。本研究回顾性分析212例LTPF病人的临床及随访资料。

对象与方法

一、对象

2017年1月～2021年3月本院收治的LTPF病人212例。纳入标准：(1)经临床及影像学检查确诊为LTPF，均为闭合性骨折；(2)均成功接受克氏针结合PLPDRRT治疗；(3)性别不限，年龄18～70周岁；(4)研究所需资料完整。排除标准：随访时间不满6个月；病理性骨折；有精神疾病；妊娠、哺乳期女性；研究所需资料缺失。其中男86例，女126例；年龄22～68岁，平均(40.52±10.94)岁；交通事故99例，摔伤78例，重物砸伤35例；Schatzker分型Ⅱ型87例、Ⅲ型33例、Ⅴ型52例、Ⅵ型40例。本研究经医院道德伦理委员会批准。

二、方法

1.手术方法：取平卧位，患肢屈曲(约30°)，行椎管内麻醉。常规行前外侧切口，打开外侧骨块，显露关节内部的结构、胫骨髁中央、塌陷面及骨松质。使用骨膜起子插入塌陷面下方，抬高使其复常。紧贴软骨下骨，将克氏针并排穿入进行固定，形成第一排筏。随后在胫骨平台前外侧，将解剖型L形(或高尔夫形)接骨板置入，可加以内侧钢板进行一定的支撑固定，固定平面为抬起的整个大骨片下缘，形成第二排筏。采用C臂机进行透视，经确认符合复位效果、内固定坚实稳固后，再对外侧的关节囊部位进行修复，行侧方应力实验检查。经确认髌腱部位未被钢板、螺钉尾端卡压后，可进行止血并清洗伤口，切口常规放置引流管，结束手术。对疑似存在半月板、韧带损伤的病人，术中可同时进行探查并修复。术后以弹力绷带对患肢进行加压，常规给予脱水药物减轻肿胀，抗菌药物预防感染，根据术后恢复情况，适度、适量制定膝、踝关节的相关功能训练计划直至逐渐完全负重。

2.疗效评价标准和观察指标：根据病人术后6个月门诊复查时的Rasmussen放射学评分对手术疗效进行评价[3]。分析指标包括性别、年龄、BMI、既往病史等一般资料，受伤原因，骨折分型，是否合并膝关节其他损伤，手术情况包括受伤至手术时间、手术时间、术中出血、术后并发症。

三、统计学方法

结果

1.手术疗效：术后随访6个月的结果显示，疗效为优者102例，良68例，中26例，差16例。

2. 影响LTPF病人疗效的单因素分析：优良组和中差组病人年龄、骨折分型、是否合并膝关节其他损伤、手术时间、术中出血及术后并发症比较，差异有统计学意义(P<0.05)；性别、BMI、高血压史、糖尿病史、受伤原因、受伤至手术时间方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 影响LTPF病人疗效的单因素分析(例)

3.影响LTPF疗效的多因素分析：将手术疗效作为因变量，将有统计学意义的因素作为自变量，进行Logistic回归分析，结果表明，Ⅵ型骨折、合并膝关节其他损伤、手术时间≥150 分钟，有术后并发症是术后疗效的独立危险因素(P<0.05)。见表2、表3。

表2 自变量和因变量赋值说明

表3 影响LTPF病人疗效的Logistic多元回归分析

讨论

胫骨平台周围的膝关节软组织结构较复杂，易对后续LTPF治疗中的复位及固定造成阻碍。同时，病人在术前本身可能存在骨折伴发伤，术中也会造成一定损伤，二者均可能在一定程度上对膝关节稳定性产生不利影响，使得手术复位及固定较为困难[4]。克氏针结合PLPDRRT符合生物力学固定，固定应力是由点及面，从而向整体结构实现分散，达到提升固定效果的目的。克氏针具有一定弹性，且能贴近关节面多方向下钉，可调性好，能对骨折施以弹性固定，更符合生物力学固定原理[5]。本研究结果表明，多数病人术后疗效较佳。LTPF的手术治疗效果存在差异。

本研究针对病人的一般资料分析发现，优良组和中差组在性别、BMI、高血压史、糖尿病史、受伤原因方面比较无显著差异，但优良组病人的年龄更大，Schatzker分型更高，且合并膝关节其他损伤病人的比例更高。Logistic回归分析结果证实，Ⅵ型骨折、合并膝关节其他损伤是术后疗效的独立危险因素。Schatzker分型将TPF分为6型，其中Ⅵ型TPF为复杂性骨折[6]。此类病人常伴随关节面塌陷、内外髁分离、半月板撕裂等，而碎骨块常嵌入骨折间隙，增大了手术难度，治疗效果也欠佳[7-8]。同时，对于合并膝关节其他损伤病人而言，不仅手术难度增大，若处理不当可影响术后功能锻炼，增加关节功能障碍的发生风险。

本研究结果表明，优良组与中差组比较，手术时间更长、术中出血多，且术后并发症病人的比例更高。Logistic回归分析分析结果进一步证实，手术时间≥150分钟及有术后并发症是术后疗效的独立危险因素。手术时间能够从侧面反映骨折吸收能量强度、软组织破坏情况，且手术时间过长往往意味着术后切口感染的发生风险增大，而病人的切口愈合情况则会影响瘢痕组织增生情况，对膝关节的术后恢复造成一定影响[9-10]。对于术后出现并发症的病人而言，其术后功能锻炼进程明显受到影响，易导致肌肉萎缩、膝关节僵硬等情况的发生，不利于关节复位[11]。