集束化护理模式在留置中心静脉输液港患者中的应用效果

熊静 向李智

近年来，恶性肿瘤发生率呈逐渐增高态势，行使静脉化疗等方式是针对肿瘤及相关疾病的主要治疗手段之一[1]。然而化疗药品、抗生素及药物之间的联合运用、血液制品的输注、肠外的营养支持，都必须通过建立静脉通路来完成[2]。但在住院患者治疗阶段中，所使用的绝大部分化疗药品、所有的肠外营养制剂及某些相关治疗性药物等，均会对患者外周血管或周围组织造成不良影响，进一步促进脉管炎的发生；同时药物外渗等因素，会造成患者的局部组织肿胀、坏死等不良事件发生[3]。使用植入式中心静脉输液港（TIVAP）替代传统的静脉输液渠道，不仅可以极大幅度地提升穿刺成功概率，还能减少静脉注射相关并发症的发生。为长期需要维持静脉通路的患者提供完整而又有效的静脉注射的途径。国内外大数据显示[4]，目前基于临床治疗肿瘤疾病正广泛使用TIVAP作为住院患者的静脉通路选择。正因如此，导管阻塞、断裂、静脉血栓形成、药液外渗及继发感染等相关的并发症相继出现，在一定程度上影响了治疗效果[5]。集束化护理（BN）是指基于循证医学、循证护理学方法，将已证实有效，相互关联的一系列临床治疗、临床操作、临床护理干预等技术手段，通过头脑风暴、决策树等优化处理后，集优形成的一套有效的护理干预方案[6]。本研究对我院植入TIVAP患者实施基于集束化护理干预模式，探讨其临床效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2020年12月医院植入TIVAP患者476例作为研究对象。纳入条件：年龄≥18周岁；植入的TIVAP预计留置时间大于6个月或以上；均无严重影响个人生命安全的疾病，无与精神相关的疾病[7]；均具有小学或以上的教育文化程度，且具备了基本阅读和语言文字理解的能力。排除条件：病情危重或当下患者生命安全受到严重影响者；患者语言文字沟通不能理解或无效；在院期间死亡患者。按组间基本资料匹配原则将476例患者分为对照组和观察组，每组238例。对照组中男146例，女92例；年龄49.53±9.48岁；VAP植入时间：≤3月38例，3～6个月114例，＞6个月86例。观察组中男112例，女126例；年龄56.12±8.96岁；VAP植入时间 ：≤3个月43例，3～6个月98例，＞6个月97例。两组患者在年龄、性别、VAP植入时间等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准同意，并且患者自愿签订知情同意书。

1.2 集束化护理模式

对照组给予科室常规VAP护理方法。观察组实施集束化护理模式，具体措施如下：

1.2.1 成立研究小组 集束化护理管理小组成员共计25人，由科室科研小组负责人担任课题研究组长，其他24名护士担任组员，其中男3名，女22名。学历：大专5名，本科17名，硕士3名。工作时间：≥10年6名，5～10年11名，3～4年6名，＜3年2名。

1.2.2 干预小组培训 全体小组成员系统培训集束化护理管理及TIVAP理论知识两周[8]。形式包括：线上理论培训、线下实操培训。最后课题小组全员统一进行理论与实操考核，只有考核达标后才能进入研究小组，研究小组考核通过率为100%。参考中心静脉血管通路装置安全管理专家共识[9]及谢琼等[10]研究，并结合小组成员头脑风暴及传统机器学习决策树理论等多种的方式，利用最优决策分析办法，完成TIVAP患者的集束化护理干预演练模版。

1.2.3 BN干预模式

（1）严格无菌操作： 管床护士皆严格执行无菌操作及无菌原则，在进行操作前后均使用手消毒剂行七步洗手法，进行手卫生消毒。

（2）消毒：经培训后的管床护士，严格执行符合研究及临床要求的消毒方法进行局部皮肤消毒。①采用0.5%碘伏以TIVAP为中心点, 消毒半径≥15 cm，将棉签自身旋转的同时整体顺时针螺旋状朝外的方式进行皮肤消毒步骤；②待干后再次用碘伏重复以上步骤；③等第二次消毒碘伏待干后，再使用75%的医用酒精进行脱碘处理。

（3）穿刺前：提前预判选择合适的位置，以确保穿刺时进针位置及角度精准无误, 随后再次确认穿刺针在输液港内, 并保证导管的畅通无阻。

（4）制定TIVAP导管护理管理标准化工作流程：①每次维护TIVAP时注意观察患者穿刺点有无渗漏液及周围皮肤红肿情况；②如发现感染迹象,应及时报告管床医师、科内专门负责管道管理的高年资护师共同及时诊疗处理；③使用TIVAP前后都需统一采用脉冲式正压冲管和封管, 预防输液港管道的堵塞及药物残留等情况发生；④确保穿刺部位的干燥与贴膜密闭性，妥善固定导管，并以透明贴膜标记换膜时间和维护者签名；⑤选择3M公司生产的高透明度、低敏感性的透明贴膜[11]；⑥TIVAP的导管使用的透明贴膜,每周都需常规更换1 次[12]。

（5）穿刺针：及时更换穿刺针,在无特殊情况下每周常规更换1次。

（6）预防血栓发生： 每日治疗结束后热敷穿刺部位，如有血栓形成迹象发生，及时实施溶栓等处理措施[13]。

（7）心理干预：观察患者的日常情绪，从中发现问题并记录，同时进行深呼吸式放松训练；冥想式放松训练；雅各布逊式放松训练；自我暗示、心理疏导的训练，以改变肿瘤患者的心理抵触行为和焦虑情绪[14]，树立患者战胜疾病的信心，使其能够积极配合临床治疗及护理工作。

（8）健康教育：采用团队教育模式，由患者分享自己的感受、经历来营造交流互动氛围。增加患者之间共鸣情绪，让其增强沉浸式的体验感，引导其他患者配合临床治疗的积极性，应对肿瘤或并发症产生的不良影响及舒缓其身心压力。

（9）加强出院患者的健康宣教工作：根据患者自身的具体情况制订个性化、精准化的随访方案。通过建立的微信互动平台以及电话随访，动态了解并反馈患者健康问题，并强化健康教育及心理辅导。例如，告知避免重体力劳动, 当输液港部位有红肿、疼痛、灼烧感等症状时, 应及时入院治疗等。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者并发症发生情况,包括非计划性拔管、静脉血栓、回抽无血、继发感染、导管移位、气胸、血胸、导管阻塞、药液外渗方面的内容。

1.4 统计学处理

采用PMS 3.2统计学软件进行数据录入及统计学分析处理，计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组各种并发症的发生率为58.82%，观察组在实施集束化护理管理干预措施后各种并发症的发生率为13.87%，低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者并发症发生情况比较

3 讨论

集束化护理是利用循证护理学的理论基础，选用疾病或临床症状相关的科学且有效的手段延伸发展出来的，最终将干预措施运用在患者中[15]。近五至十年，BN干预模式被国内外的专家学者大量的运用于各个学科的临床患者护理工作中。大量的查阅国内外的相关临床研究发现，高质量、高效率的BN有利于降低 TIVAP产生并发症的概率[16-17]。因此为患者提供BN干预措施，包括通过为患者进行健康宣教、疼痛评估、镇痛理疗和常规的临床护理。做好患者的心理护理工作及措施，以及通过具体护理问题的循证护理学方法，总结并有效落实问题解决方案[18],可在提升医护质量的基础上提高患者健康效果。能有效降低患者并发症的发生率,增强患者积极配合临床治疗的信心，进一步提升患者生活质量，更进一步可促进医护人员的工作效率及积极性的提升[19]。肿瘤患者在进行化疗、静脉输液、输血时，使用的永久性通道即为TIVAP，该通道使用后虽可较为有效地缓解肿瘤患者的病情，并有效保护患者的手臂静脉血管，大幅提升静脉穿刺成功率。但是长期使用TIVAP进行静脉治疗唯一通路，仍然会令患者的护理不良事件发生概率大幅增加，进而影响患者的生活质量及心理健康状态[20]。随着现代临床护理理念与时俱进，现阶段临床通常利用集束化护理干预管理办法对植入TIVAP的患者进行相关护理干预，提升患者生活质量，最大程度地控制护理不良事件的产生[21]。

在本研究中，使用的集束化护理干预方法是：①具体规范了无菌操作，并设置要求；②穿刺的位置、穿刺的细节；③医护人员集束化干预的培训学习并设置考核；④输液港导管维护等输液港治疗内容的细节性护理要点等[22]。根据结果分析①在非计划性拔管、静脉血栓、回抽无血、继发感染、导管移位、导管堵塞、药液外渗等方面两组比较差有统计学意义;②气胸、血胸等2个方面两组不良事件的发生例数比较，差异无统计学意义。③两组并发症总发生例数比较，差异有统计学意义。

4 小结

在肿瘤患者使用TIVAP通路进行治疗时，应用集束化护理干预方法，可以有效地减少部分相关并发症的产生。干预研究产生的积极效果，不仅大幅提升护理工作者的临床工作效率与积极性，同时亦增加患者对治愈疾病的信心，保证患者良好的预后效果及疗效安全性。因此，使用集束化护理干预在静脉港相关的临床应用与推广价值较高。本研究因为临床工作的条件、经费等方面限制，没有分析肿瘤患者自身心理方面的影响，或家庭、环境等相关因素的影响，致使研究存在不足，需要继续深入开展研究。