基于倾向性评分匹配探讨不同超促排卵方案对子宫内膜异位症患者冻融胚胎移植的影响

郑娟 孙小花 任建枝 时娴

中国人民解放军陆军第七十三集团军医院生殖中心，厦门 361000

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs），简称内异症，是引发育龄期女性不孕的常见疾病，体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET）现已成为辅助内异症患者受孕的重要手段。关于内异症患者新鲜周期超促排卵方案的研究颇多，传统观点认为使用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRHa）降调节方案可抑制盆腔炎性反应，从而有效改善卵子质量，提高妊娠率［1-2］。近年来研究发现，非降调节方案用于内异症患者亦可取得较好的临床结局［3］。随着国家生育政策的改变，不孕症患者对冻融胚胎复苏移植的需求日益增加，而新鲜周期不同超促排卵方案对内异症患者冻融胚胎移植的影响尚未见报道。本文旨在探索内异症患者的最佳超促排卵方案，以帮助患者冻胚移植时仍可获得满意的临床结局。

资料与方法

1、研究对象

收集2012 年6 月至2021 年12 月于中国人民解放军陆军第七十三集团军医院生殖中心接受FET 治疗的1 342 例内异症患者，年龄20～44 岁。纳入标准：（1）患者均经腹腔镜手术或开腹手术确诊，分期标准按照美国生殖医学学会（ASRM）的AFS 评分体系，AFS 评分：Ⅰ期（微小病变）1～5 分，Ⅱ期（轻度）6～15 分，Ⅲ期（中度）16～40 分，Ⅳ期（重度）＞40 分。（2）新鲜周期控制性促排卵方案为改良长方案或拮抗剂方案。排除子宫腺肌症、宫腔黏连、子宫畸形等影响胚胎种植的因素。

本研究通过中国人民解放军陆军第七十三集团军医院伦理委员会批准同意，批准文号73JYY202280725。

2、研究方法

2.1、病例分组 按照控制性超促排卵方案分为改良长方案组和拮抗剂方案组。为排除年龄、窦卵泡数（antral follicle count，AFC）、基础卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、内异症分期、合并输卵管因素患者所占比例、合并多囊卵巢综合征患者所占比例、不孕类型、新鲜周期取消移植比例、受精方式、冻融胚胎移植内膜准备方案、移植次数、移植胚胎数、是否囊胚移植和胚胎质量对研究结果的影响，对两组患者进行1∶1倾向性评分匹配。

2.2、促排卵方案 （1）改良长方案：月经来潮第1～2 天肌内注射长效GnRH-a 3.75 mg（达菲林，法国博福-益普生公司），28 d 后抽血查性激素，同时行阴道B超检查卵泡情况，当卵巢无＞10 mm 卵泡，血清雌二醇（E2）＜50 pg/ml，FSH＜5 U/L，黄 体 生 成 素（luteinizing hormone，LH）＜5 U/L确认达到降调节标准后开始启动，应用人绝经后促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）（丽珠公司）或联合重组FSH（r-FSH，果那芬，德国默克雪兰诺）150～300 IU 启动，根据患者卵巢反应进行调整。（2）拮抗剂方案：于月经来潮第3天开始促排卵，以r-FSH或联合HMG 150～300 IU 启动，促性腺激素使用5 d 后抽血查E2、LH、孕酮，行阴道B 超监测卵泡，当主导卵泡直径≥12 mm 时开始使用拮抗剂（醋酸西曲瑞克，德国默克雪兰诺）0.25 mg/d 至人绒毛膜促性腺激素（HCG）注射日。当有1个优势卵泡直径≥18 mm或超过2个卵泡直径≥17 mm时，停用促性腺激素，于当晚皮下注射重组HCG 250 μg（rHCG，德国默克雪兰诺）。36～37 h行取卵术。

2.3、冻融胚胎移植 内膜准备方案共3种，分别为自然周期（NC）、激素替代周期（HRT）和降调节联合激素替代周期（GnRHa-HRT），具体操作按本中心常规进行［4］。

2.4、妊娠随访 移植 14 d 后，抽血测定β-HCG 值，β-HCG＞5 U/L 为生化妊娠，移植后28 d 超声提示宫内孕囊或确诊异位妊娠者为临床妊娠。

3、统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。利用R软件对基线资料进行倾向性评分匹配，采用1∶1 临近匹配法对改良长方案组与拮抗剂方案组进行匹配，卡钳值为0.01。采用logistic 回归分析各参数与临床妊娠率的关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、一般情况比较

倾向性评分匹配前，改良长方案组（1 161 例）和拮抗剂方案组（181 例）患者年龄、AFC、FSH、不孕类型、新鲜周期取消移植例数、冻融胚胎移植次数、内膜准备方案、移植胚胎类型比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。经倾向性评分匹配后，改良长方案组（173例）与拮抗剂组（173例）患者基本情况及冻融胚胎移植情况相比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表1 匹配前两组子宫内膜异位症患者基线资料比较

表2 匹配后两组子宫内膜异位症患者基线资料比较

2、临床结局比较

倾向性评分匹配前，改良长方案组的临床妊娠率较拮抗剂方案组显著升高（P＜0.05），而多胎率和早期流产率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。倾向性评分匹配后，两组临床妊娠率、多胎率及活产率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 匹配前后两组子宫内膜异位症患者临床结局比较[例（%）]

3、多因素回归分析

利用匹配后数据（346 周期）校正年龄、AFC、FSH、内异症分期、不孕类型、内膜准备方案、移植次数、移植胚胎情况等因素后，logistic 回归模型显示，年龄、移植次数、囊胚移植、移植胚胎数量及质量是影响内异症患者FET 临床妊娠率的独立影响因素（均P＜0.05），而新鲜周期促排卵方案与其无显著相关性（P＞0.05）。见表4。

表4 1 342例子宫内膜异位症患者临床妊娠率相关因素的logistic回归分析

讨 论

内异症的发病机制尚不清楚，越来越多的证据表明其可能在多个环节影响女性生育力，包括盆腔解剖结构的破坏、盆腔免疫微环境的改变、卵巢储备功能减退以及子宫内膜容受性降低等［5-7］。新鲜周期以不同剂量和/或规格的GnRHa 预处理后行超促排卵是内异症患者的经典方案，大量研究显示，GnRHa 降调节方案可使内异症患者临床妊娠率和持续妊娠率显著增加，考虑与异位病灶萎缩、盆腔微环境改善、内膜容受性提高等相关［1-2］。但近年来，越来越多的研究提出了不同的观点［3，8］。一项随机对照研究显示，IVF 前使用GnRHa 预处理3 个月的超长方案组与使用安慰剂的对照组相比，着床率、临床妊娠率和累计妊娠率差异无统计学意义，且两组壁层颗粒细胞和卵丘颗粒细胞CYP19A1 表达差异无统计学意义［3］。这也给我们新的提示，推测不同超促排卵方案对内异症患者胚胎质量并无显著影响。

目前胚胎质量的衡量标准主要依赖于形态学评估，而冻融胚胎移植则是深层次检验胚胎质量的重要方法。研究显示，一般人群中，激动剂长方案和拮抗剂方案来源的冻融胚胎复苏移植的临床结局相似［9］。在非子宫内膜异位症患者中，长方案、拮抗剂方案、超短方案、高孕激素方案等不同超促排卵方案来源的胚胎复苏移植妊娠结局差异无统计学意义，但长方案显著优于克罗米芬+HMG 促排卵方案［10］。本文首次对内异症患者这一不孕症的特殊群体进行研究，为了避免选择性偏倚的影响，本研究采用倾向性评分的方法对内异症患者基本情况进行匹配，数据显示改良长方案和拮抗剂方案来源的冻融胚胎复苏移植临床结局差异无统计学意义。考虑IVF 过程中内异症疾病本身并未对胚胎质量造成不良影响，与既往部分研究观点一致。Corachá 等［11］观察发现，IVF 中内异症不会影响卵子形态，推测其不会影响卵子质量。Boucret 等［12］认为，虽然内异症患者与非内异症患者相比累计妊娠率显著下降，考虑与患者卵巢储备下降可冻存胚胎数减少有关；且多因素分析显示，内异症与胚胎质量的优劣无相关性。本研究通过回归分析进一步证实了之前的推测，内异症患者新鲜周期超促排卵方案与冻融胚胎移植临床妊娠无相关性。

回归分析同时发现，影响内异症患者冻融胚胎移植临床结局的因素主要有患者年龄、移植次数、移植胚胎质量和数量，而与内异症病情分期、内膜准备方案无关。与多数研究结果一致，内异症病情严重程度并不影响冻融胚胎移植临床妊娠率［13］。传统观点认为，降调节联合激素替代周期对于内异症患者行冻融胚胎移植的内膜准备方案最为有益［14］。张群芳等［15］提出内异症患者单纯激素替代周期的临床结局优于降调节联合激素替代周期，但考虑结果受选择性偏倚的影响。也有观点认为内异症患者冻融胚胎移植亦可选择自然周期［13］。所以目前关于内异症患者何种内膜准备方案最佳仍有争议，需结合患者排卵及内分泌等情况制定个体化移植方案。

综上所述，内异症疾病本身可能并未影响胚胎质量，不同超促排卵方案来源的胚胎复苏移植可获得相似的临床结局。未来还需大样本前瞻性随机对照研究，以期用更充分的临床数据证实研究结果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突