降低围产儿死亡率的安全策略

谢明坤，李根霞

围产儿死亡率反映了一个国家或地区的医疗卫生水平，其定义各国不同。在我国，孕期满28周或体重≥1 000 g的胎儿(包括死胎、死产)及出生后7 d以内发生的新生儿死亡称为围产儿死亡。发达国家和地区的围产儿死亡率已降低到7‰以下[1]。我国总体围产儿死亡率由2010年的7.02‰下降为2020年的4.14‰，但不同地区围产儿死亡率极不均衡，部分地区依然存在较高水平。早、中孕期死胎常与先天畸形、感染、宫内生长受限以及母体基础疾病相关，晚孕期死胎及死产则更多与母体疾病或产时突发异常情况相关，但仍有较多的不明原因胎儿死亡[2]。早期新生儿死亡的常见原因是窒息、感染和新生儿呼吸窘迫综合征[3]。结合我国医疗卫生发展情况，为进一步减低围产儿死亡率，本文从产前和产时常见原因着手，探讨降低围产儿死亡率的策略。

1 产前防控策略

1.1 加强产前出生缺陷的防控

出生缺陷约占到围产儿死亡的10%和新生儿死亡的15%[4]，为减少出生缺陷发生，WHO提出了三级预防措施。其中，产前出生缺陷防控措施包括围孕期的一级预防及孕期产前筛查、产前诊断和宫内治疗的二级预防。

围孕期进一步推广婚前、孕前检查及健康指导，有计划妊娠、补充叶酸、合理营养和用药，尽早发现母体疾病。如果夫妇有遗传病或先天性疾病家族史或反复流产史，可参考遗传咨询门诊建议，选择对胎儿或家系进行染色体检查、单基因测定、全外显子序列、携带者筛查及扩展性携带者筛查等。督促孕妇规律围产保健，做到妊娠合并症和并发症的早发现、早诊断、早干预。重视孕期非整倍体异常的血清学筛查、胎儿发育畸形的超声筛查及诊断，结合绒毛活检、羊水穿刺、脐血穿刺等有创产前诊断手段，借助生物化学、细胞遗传学及分子生物学等领域的先进检测技术[5-6]，联合多学科会诊，制订包括宫内干预、产时外科处理、预后不良者尽早终止妊娠等个体化处理方案。通过减少严重染色体异常、结构畸形、严重先天性心脏病等患儿的出生,不仅可降低围产儿死亡率，而且还可降低婴儿死亡率及5 岁以下儿童死亡率[7]。WHO数据显示，2010 年以来出生缺陷已不是致5 岁以下儿童死亡的重要原因。

近40年来，随着“胎儿也是患者”理念的提出，部分胎儿疾病的宫内干预成为可能。目前，国内多个胎儿医学中心可实施胎儿贫血的宫内输血、体腔积液的羊膜腔引流；国外在大量动物实验的基础上实施开放性或胎儿镜下发育异常胎儿的宫内治疗(先天性膈疝的气管球囊阻塞术、脊柱裂/脊髓脊膜膨出宫内修复等)、超声引导下胎儿心脏的介入手术、宫内干细胞移植治疗地中海贫血、宫内基因治疗等，取得了突破性进展[8]；国内也有部分胎儿医学中心进行了相关尝试，为这类胎儿争取更多生存机会。

针对不明原因的围产儿死亡，可考虑增加母体血液及尿液、胎儿脐血、胎盘、胎儿标本等方面的检查，进一步明确胎儿死因，指导后续妊娠。推荐母体进行Kleihauer-Betke试验检测胎母输血，不规则抗体检测免疫性溶血，狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2-GP抗体滴度等自身免疫性疾病检查，遗传性易栓症检查，尿液毒品筛查等。推荐在取得父母知情同意后对所有围产儿死亡病例进行联合微创尸检、影像学检查、细胞遗传学、生化、分子遗传学的分析。标本留取时，脐血从脐带或心腔采集，至少3 mL，置于经肝素处理的试管；组织取存活力和细胞量最充足的部位1 cm3标本，置于细胞遗传学实验室的无菌生理盐水中，并于室温下保存(不要使用甲醛等固定液)，尽早送检；美国妇产科医师学会(ACOG)则建议取肋骨软骨交界处或髌骨，因为这些组织的成纤维细胞可生存更久[9]；胎盘标本应从脐带附着点下方取材，包含绒毛膜板；DNA也可以从干血纸片的血样中提取等。

1.2 规范高危妊娠的筛查及管理

孕前及妊娠期间动态评估和筛查高危妊娠，建立高危孕产妇专案管理，运用多种形式监护宫内胎儿状态，掌握产前高危孕产妇及高危儿转运时机，关注入院、分娩前、接生前等关键环节的安全核查，完善产儿联合管理机制。

对于可疑胎儿宫内生长受限的病例，建议每周行超声胎儿多普勒血流监测[10]，异常者每周2～3次检测，连续多次正常后可间隔2～4周检测[11]。胎儿静脉导管血流的消失和反向可作为预测死胎的独立危险因素，且与胎龄无关。要掌握特发性胎儿生长受限孕妇的终止妊娠时机：胎儿脐动脉血流正常，若胎儿估重在P3th～P10th者建议在孕38～39周终止妊娠；

适宜的产前检查和充足的饮食营养对于预防妊娠期高血压疾病尤为重要。我国人均钙摄入水平相对较低，可给与补充1 g/d钙剂预防子痫前期。有子痫前期高危因素的孕妇应在孕12～16周开始每日服用小剂量阿司匹林(50～150 mg)，至少至26～28周[13]。医疗机构应制定院内重度子痫前期、子痫、胎盘早剥等危重孕产妇救治流程及应急预案，提高相关并发症的救治能力，降低母儿不良结局发生率。

糖尿病合并妊娠是影响母婴健康的重要疾病之一，其风险包括自然流产、胎儿畸形、子痫前期、死胎、巨大儿、新生儿呼吸窘迫综合征等。建议孕前及首次产前检查时，对有糖尿病高危因素的孕妇进行筛查及相应治疗；非高危孕妇在24～28周进行糖耐量实验[14]。以调整生活方式为基础，监测血糖波动，血糖控制不理想者给与药物治疗。

1.3 做好早产预测及预防

早产儿约占围产期死亡病例的3/4，占新生儿死亡病例的2/3[3,15]。近期，国际妇产科协会(FIGO)在早产预防和管理指南中指出，做好早产预防，需提高全社会的早产防范意识、干预母体疾病延长孕周、做好早产儿分娩前准备等[16]。建议妊娠24～34周有分娩可能的单胎或多胎孕妇常规产前应用皮质类固醇以改善新生儿预后；有孕34周以前分娩可能者，在分娩前24 h内或最好分娩前4 h内应用硫酸镁保护胎儿脑神经，初始剂量4～6 g缓慢静推，随后1 g/h静脉滴注维持[17]。医源性早产的预防要点是把握妊娠合并症与并发症的分娩时机。

2021年，ACOG发布了对自发性早产的预测与预防措施，推荐对有自发性早产史的单胎孕妇从16～24周时每1～4周经阴道超声测量宫颈长度；既往无早产史者，孕18～22周超声检查时经腹筛查宫颈长度，必要时经阴道超声确诊；宫颈管缩短但无自觉症状且无早产史的单胎孕妇，推荐阴道用孕酮预防早产；有自发早产史的单胎患者应结合现有证据和患者意愿，给予阴道或肌注孕酮，若宫颈长度<25 mm，也可考虑行宫颈环扎术，可降低小于35周的早产率[15]。

多胎妊娠的早产率远高于单胎妊娠，其中双胞胎及三胞胎早产率分别为60.3%和98.3%，早期早产率分别为19.5%和82.6%[18]。多胎妊娠发生胎儿发育异常及生长受限的风险也明显升高，增加了围产儿的死亡率。孕早期进行绒毛膜性的判断对于双胎妊娠来说尤为重要，当发现单绒毛膜双胎相关并发症时，建议及早转诊至有经验的胎儿医学中心进一步评估是否需要宫内干预，密切随访并积极预防早产，必要时给予孕激素治疗或行宫颈环扎术[17]。

1.4 加强产前胎儿监护

临床上常用的产前胎儿监护手段包括计数胎动、宫缩应激试验、无应激试验、生物物理评分以及脐动脉多普勒血流。建议孕 32 周后启动胎心监护，合并多种高危因素的孕妇从可存活胎儿的孕周启动。产前胎儿监护的假阳性率高，通常采用多种监护方法综合评估能达到较好的阴性预测价值，避免单一方法结果异常所致的不必要的终止妊娠及医源性早产[19]。另外，随着互联网、智能手机功能的飞速发展，远程胎心监护应运而生。尽管目前缺乏高质量循证医学证据证明可以降低胎儿死亡风险，但产前胎儿监护仍广泛被应用于临床。

1.5 疫情下妊娠期COVID-19感染的防范

研究发现妊娠期COVID-19感染与严重孕产妇病死率、新生儿并发症的发生密切相关[20]。该研究发现感染新冠肺炎的孕妇死亡率可高达1.59%，罹患新冠肺炎的孕妇发生重度子痫前期、呼吸衰竭、感染等的风险大幅升高，也导致了医源性早产和低出生体重儿的发生。12.9%的新生儿新冠肺炎核酸检测阳性，剖宫产无法降低新生儿垂直传播概率[21]，当产妇病情严重时、新生儿存在早产等其他高危因素时应考虑母婴分离。

2 针对引起围产儿产时死亡因素的防控策略

与怀孕期间发现的危险因素相比，分娩期间的风险因素与新生儿不良预后有更强的相关性，其中梗阻性难产、先露异常及急性胎儿窘迫等的风险度最高，迫切需要熟练且及时的干预措施。但产时突发情况属于高危、低频率事件，建议以多学科协作模式对危重孕产妇评审及新生儿窒息复苏评审做案例反思，通过产科模拟演练提高医务人员应急措施操作的熟练度和团队协作能力，并在培训后不断总结、反馈和提升[22]。

2.1 提高难产的辨识及处理能力

骨盆相对狭窄或绝对狭窄均可能导致头盆不称引发难产。严重的头盆不称应该在分娩前评估骨盆和胎儿时排除，避免难产、围产儿不良结局的发生，可通过临床内诊检查或影像学手段进行骨盆测量，但临床上无法准确预测分娩结局及头盆不称的发生[23]，充分的阴道试产仍是判断头盆不称的最佳手段。对于存在适应证的情况(产程进展缓慢或停滞时、需阴道助产分娩前及胎方位异常)，可以应用产时超声协助判断胎方位及预测产程停滞，可在一定程度上预测阴道分娩结局，但不推荐用于常规产程评估，否则会增加剖宫产率[24]。

巨大儿、母体合并糖尿病、肩难产病史、过期妊娠、男性胎儿、孕期增重过多、高龄、急产、产程延长以及阴道助产等均为肩难产的高危因素，但目前尚无法准确预测肩难产。50%以上的肩难产新生儿体重低于4 000 g，80%的肩难产孕妇未罹患糖尿病[25]。针对以上危险因素，一方面应当在围产保健过程中控制孕期增重，指导糖尿病患者合理饮食和运动，减少巨大儿的发生；另一方面临床医务人员需要尽可能早期识别高风险孕妇，并做好随时处理突发情况的准备，掌握如McRoberts法、耻骨联合上加压等手法。

正确识别枕横位不均倾位、高直后位、横位、不完全臀先露等胎位，及时剖宫产。枕后位是最常见的异常胎位，但大多数在产程中可自行转成枕前位分娩，持续性枕后位往往需要剖宫产[26]。大部分面先露是颏前位，当产妇骨产道条件好且胎儿体重适中时，可阴道试产，分娩过程中需密切观察产程进展及胎心率变化。仅小部分颏后位可转为颏前位，经阴道分娩的可能性低，增高了围产儿死亡率，建议行剖宫产。孕晚期大多数横位可自行转为头位或臀位，横位临产后应尽早剖宫产，高度警惕脐带脱垂及忽略性横位等危急情况。

单臀先露和完全性臀先露阴道分娩时需要有经验的团队助产，但仍可能出现难产。不完全臀先露易发生脐带脱垂、胎头嵌顿等风险。一项纳入121个中心2 088例足月臀先露产妇的随机对照研究发现：计划性剖宫产组的围产儿死亡率和严重并发症发生率明显低于阴道试产组[27]。为降低臀位及横位的剖宫产率及阴道分娩风险，外倒转术能够减少58%的非头位分娩、减少43%的剖宫产，且不增加围产儿不良结局的发生[28]。横位若倒转失败，建议行剖宫产术。臀先露的分娩方式应充分、客观地与患者及家属沟通，告知相关益处和风险，有外倒转意愿者可充分告知后尝试，计划剖宫产者建议推迟至孕39周后，以减少围产儿并发症及死亡率[29]。

2.2 合理应用产时胎儿监护

胎儿娩出前的氧供完全依赖胎盘循环。产时胎儿监护主要目的是防止缺氧和酸中毒引起的胎儿不良结局[30]。随着胎儿内外监护技术和设备上的突破，胎心宫缩图(cardiotocography,CTG)、胎儿头皮血测定、胎儿血pH值监测、胎儿乳酸测定、胎儿脉搏血氧饱和度测定等技术被广泛运用到临床中，产时胎儿监护能力得到提升。胎心监护的频率分为间歇胎心听诊及连续CTG。间歇胎心听诊多用于低危状况或没有条件进行CTG时，间歇听诊发现胎心异常、高危妊娠或进入第二产程应该进行连续CTG。CTG从宫缩、基线、变异性、加速、减速结合母儿的病史进行综合评估，将评估结果按照正常、可疑或病理性进行分类处理[31]。子宫过度收缩是造成胎儿缺氧/酸中毒最常见的原因，可立即停止使用缩宫剂和/或应用宫缩抑制剂加以纠正，同时辅助侧卧位、吸氧、宫腔灌注等宫内复苏措施。随着椎管内分娩镇痛的广泛应用，母亲体温升高、低血压、宫缩过强、胎心变化、呼吸抑制等并发症逐渐引起关注[32]，建议加强椎管内分娩镇痛后母体及胎儿产时监护。在产时胎儿监护技术中，脐血气分析被认为是目前唯一客观且可定量分析胎儿娩出前是否存在缺氧和酸中毒的方法，脐动脉血pH<7.00，或BE <-12.00 mmol/L，同时乳酸水平≥6.00 mmol/L也可作为新生儿围产期缺氧、预后不良的最高危值。推荐将脐血气分析用于检测所有怀疑胎儿缺氧和酸中毒和/或低Apgar评分的新生儿，指导新生儿窒息的诊断及后续治疗[33]。

2.3 做好新生儿分娩前准备、复苏及宫内转运

分娩前应充分做好新生儿复苏的准备，特别是早产儿及高危儿分娩，加强产儿科协作。早产儿应重视预防低体温，室温控制在24℃～26℃，可采用预热毛巾、辐射台、保鲜膜和预热转运暖箱等措施。早产儿复苏建议配备T组合、空氧混合仪、早产儿面罩，产时肺表面活性物质预防性应用，新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)提前准备床单位及抢救设备等措施[34]。即使进行新生儿复苏也要尽量延迟脐带结扎，足月儿30 s～3 min，早产儿至少30 s。2020年美国心脏学会针对新生儿复苏提出新的建议：每次分娩时至少有1名可进行新生儿复苏初始步骤并有正压通气的人员在场，其唯一职责为照料新生儿；当复苏需要血管通路时首选脐静脉通路，次选骨内路径；建议参加新生儿复苏的人员至少每2年培训1次[35]。助产士的规范化培训有助于大幅降低中低收入国家孕产妇和围产儿死亡率[36]。进一步建立、完善区域性新生儿转运网络，充分调动优质医疗资源等在高危新生儿救治工作中起越来越重要的作用[37]。应确保转运车辆、药品及设备等随时处于备用状态，落实医务人员值班制度，认真仔细地登记工作流程中的信息数据，以便后续督导、改进。鼓励对医疗资源缺乏地区的高危因素孕妇实施宫内转运。

综上所述，临床医务人员需要不断学习、深入研究导致围产儿死亡的病因，结合产妇自身情况和本医疗单位软、硬件配置，因地制宜地采取相应的预防策略，尽可能减少围产儿死亡。