早期妊娠安全隐患及管理策略

朱丽均，朱丽萍

母婴安全是全民健康的基石和家庭幸福的根本，WHO在可持续发展目标中提出到2030年要消除可避免的孕产妇死亡[1]。几十年来，我国在母婴安全方面取得了举世瞩目的成就，孕产妇死亡率、新生儿死亡率显著下降，部分地区已达到欧美发达国家水平[2-3]。但是，随着我国生育政策的不断放开以及女性初育年龄明显推迟，高龄、经产妇、患有基础疾病和应用辅助生殖技术的孕产妇比例增加，危重孕产妇疾病谱发生变化，妊娠合并症增多[4]，妊娠风险增高，保障母婴安全的形势仍十分严峻，要求投入更多的产科医疗资源以提升综合救治能力[5]。国家也越来越重视孕产妇风险的防范，2017年开始要求各省市加强妊娠全程及产后的动态风险评估，以及早发现安全隐患，减少危重孕产妇的发生；2018年提出的《母婴安全行动提升计划(2021-2025年)》也重点强调了规范开展孕产妇风险筛查和评估的重要性。

近年来，在早期妊娠中发生的孕产妇死亡时有报道，死因包含异位妊娠、过敏性休克、流产术后肺栓塞、流产后重症感染等，因此关注早期妊娠中的安全隐患也越来越成为研究热点，早期妊娠中最常见的可能导致孕产妇死亡的异位妊娠和流产也越来越成为关注的焦点。本文对早期妊娠中最常见的导致孕产妇死亡的可能因素加以说明，以期加强管理和引起同道重视。

1 早期妊娠的安全隐患

早期妊娠影响母婴健康的高危因素有高龄、流产史、剖宫产史、前置胎盘、胎盘粘连或植入、妊娠期高血压、妊娠合并心血管疾病、妊娠期糖尿病、体外受精-胚胎移植受孕、妊娠剧吐、子宫瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy,CSP)、宫角妊娠、宫颈妊娠等。高危因素的存在导致安全隐患增加，由于从孕产妇本人到临床医生乃至医疗机构，对早期妊娠状况不够警惕，以至常不能及时有效识别安全隐患。部分医疗机构提供医疗管理和诊疗措施不当等所导致的医疗救治延误仍时有发生，严重者可危及孕产妇生命。国际上认为早期妊娠的安全隐患包含非必要的过度医疗干预、诊疗措施不当、院内管理不当等[6-7]，国内也有学者认为医疗保健服务和管理中存在“四个延迟”：多学科救治团队组建延迟、就诊延迟、转运延迟和救治延迟[8]。早期识别安全隐患，杜绝可避免的“延迟”，将有助于减少危重孕产妇的发生，从而进一步降低孕产妇死亡率。以下重点分析早期妊娠中最常见的可能出现的安全隐患，以期帮助临床医生提高安全隐患的识别和处理能力。

1.1 孕妇本人忽视妊娠状态导致病情延误

部分女性平素月经周期极不规律，如患有多囊卵巢综合征的女性，当出现月经延迟时可能忽视自身的妊娠状态；此外青少年、哺乳期、围绝经期、避孕失败等状态下意外妊娠的患者也往往不能意识到自身的妊娠状态，而忽略及时就诊。还有极个别的情况，孕妇了解自身妊娠状态，但由于缺乏对异位妊娠的认识，在出现症状后误以为是与妊娠无关的疾病，到医院其他科室就诊而忽略陈述甚至隐瞒了妊娠史。

1.2 首诊医生未能及时发现孕妇的妊娠状态导致漏诊误诊

由于临床症状的多样性，孕妇首诊的机构不一定是助产医疗机构，首诊科室也不一定是妇产科。很多孕妇是以非妇科主诉就诊，尤其当异位妊娠发生破裂或者流产，造成内出血甚至休克时，临床表现更为多种多样，主诉可以为下腹痛、胃痛、胸闷心悸、头痛头晕、恶心呕吐、意识丧失等。首诊医生若没有对育龄期妇女发生早期妊娠可能的足够警惕意识，往往容易忽视孕妇的妊娠状态而贻误最佳救治时间。

1.3 盲目保胎导致病情延误

早期超声检查不仅对排除异位妊娠存在价值，对于确定孕周亦十分重要；阴道超声优于经腹超声，且两者均不会对胚胎产生不良影响。临床上有极少数孕妇，自测尿妊娠试验阳性的情况下，到医院要求“保胎治疗”，出于对流产的极度恐惧，既拒绝妇科检查又拒绝盆腔超声检查。这些孕妇往往是经历过早期流产或者受孕困难的特殊人群，一旦孕妇拒绝检查，医务人员需耐心说服和劝导，应向孕妇及家属告知相关风险，嘱其在出现症状时务必及时就医。值得注意的是，这类孕妇也是异位妊娠的高危人群，因此动态监测血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)和孕酮尤为必要。

1.4 未能及时识别瘢痕妊娠的隐患

近年来，剖宫产在降低孕产妇围产期发病率和死亡率方面发挥了关键作用,随着剖宫产率的上升，CSP的发生率也呈上升趋势。CSP是一种特殊类型的异位妊娠，存在大出血、子宫破裂、丧失生育能力甚至死亡的风险。对CSP早期、准确的诊断和及时、恰当的处理是治疗成功的关键。

1.5 辅助检查过程中的隐患

有些临床医生已经考虑到妊娠的可能性，开具了尿妊娠试验检查，但如果孕妇此前刚排空过膀胱，或者血液循环量不足的情况下，尿量较少，短时间内并不能完成尿妊娠试验，在这种情况下，一味等待有可能延误病情，造成无法挽回的结果，应尽快采用导尿等方法将标本留取送检以明确诊断。

当怀疑有稽留流产大出血或异位妊娠的可能时，即使生命体征平稳，在进行辅助检查时，也可能在等待检查的过程中发生病情变化，严重者会发生失血性休克危及生命，故强调家属陪同检查尤其重要。

1.6 医疗机构缺乏抢救绿色通道机制或医务人员没有意识开启抢救绿色通道

延误救治的最主要原因就是漏诊，对于血流动力学不稳定的稽留流产大出血或异位妊娠孕妇，应立即开启抢救绿色通道，急诊送往手术室救治。此时，延误的每一分钟都可能会对孕妇的预后产生不可估量的影响。医疗机构缺乏相关的抢救绿色通道制度保障或医务人员没有开启抢救绿色通道意识，则可能延误救治。例如，孕妇已经发生血流动力学不稳定的稽留流产大出血或异位妊娠，按照常规流程办理入院；将休克前期的孕妇送至病房而不是直接送入手术室抢救；超声发现腹腔大量积血的情况下，没有及时启动抢救绿色通道，由孕妇自行将报告带回诊室等。

1.7 不能及时随访和追踪失访孕妇造成不良后果

虽然绝大多数孕妇在诊断早期妊娠后能按照医生的建议做下一步处理，但也有极少部分孕妇由于对流产或异位妊娠手术的恐惧、对医生的不信任等各种原因不遵医嘱而擅自离开医院。如果未能及时汇报和追访这部分孕妇，当发生稽留流产大出血或异位妊娠破裂危及生命时，有可能因延误治疗时机而导致孕妇死亡。

1.8 伴随辅助生殖技术发展的隐患

随着生殖免疫学的发展，有证据显示对于一部分着床问题或孕早期胚胎丢失问题的女性在孕前开始服用抗血小板药物以及抗凝药物可能有助于顺利妊娠[9]。从事辅助生殖技术的专科医生或治疗反复自然流产的专科医生在给该部分人群用药时，如果忽视了异位妊娠隐患的相关宣教，这部分人群一旦发生异位妊娠破裂时，缺乏相应的认知和及时处置，出血可能会更加严重。

宫内外复合妊娠在自然妊娠状态下发生的概率极低，但在辅助生殖技术下，其发病率逐渐增加，输卵管因素和辅助生殖技术的应用是宫内外复合妊娠发病的主要因素[10]。经阴道超声和血hCG值的联合应用可提高对其诊断的敏感度，但早期因同时合并宫内妊娠且症状和体征缺乏特异性，易出现漏诊或延迟诊断。因此，对有高危因素的患者应提高警惕性，及早诊断，降低不良产科结局的发生率。尤其是在进行早孕超声检查时，需注意这种罕见情况，切勿发现宫内妊娠后，忽略了对宫旁组织的仔细检查。

1.9 伴随国家生育政策放开的隐患

以往妊娠多为年轻的女性，合并内外科严重疾病的情况较少见。近年来，随着国家“三孩”生育政策的放开，年龄较大且合并有内外科基础疾病的女性妊娠也逐渐增多。有研究表明，年龄、流产史、剖宫产史、前置胎盘、辅助生殖技术受孕是影响胎盘植入发生的独立危险因素[11]。对于这部分高危人群，在救治过程中，除了重点关注胎盘情况，还需关注其他内外科合并症情况，避免由合并症导致的危重症发生。

1.10 异位妊娠中的安全隐患

异位妊娠是早期妊娠中最常见的可危及孕产妇生命的疾病[12]，在早期妊娠妇女中的发病率约为2%～3%，英国异位妊娠的发病率约1.1%，我国异位妊娠的发病率约1%～2%。北京市2011年至2018年异位妊娠导致的孕产妇死亡共15例，异位妊娠死亡专率为0.83/10万，异位妊娠导致的死亡数占所有孕产妇死亡的9.26%，2018年异位妊娠死亡6例，异位妊娠死亡专率为2.81/10万，占近8年异位妊娠死亡的40%[13]。

1.10.1 临床症状不典型容易造成误诊漏诊 异位妊娠的典型临床表现为“停经、阴道出血和腹痛”，据统计，临床上因异位妊娠典型三联征就诊的孕妇仅占到最终诊断为异位妊娠孕妇的一半[14]。 临床发生异位妊娠的孕妇并不一定有明显的停经史，很多孕妇会将异位妊娠的出血误判成一次月经来潮而忽视，即便就医时，往往仍主诉为“月经正常”。

1.10.2 忽视体格检查延误诊治 当孕妇通过实验室检测确定为妊娠状态，且并不能排除异位妊娠时，首先需进行包括生命体征和妇科检查在内的临床体格检查，了解是否存在内出血，一旦发现应立即启动抢救绿色通道，在保证血流动力学稳定的情况下进行必要的辅助检查。许多临床经验欠丰富的医生，过于依赖超声等辅助检查，忽视临床体格检查，看到尿妊娠试验阳性的报告单，往往让孕妇首先进行超声检查，如果孕妇此时已经有腹腔内出血、甚至血流动力学不稳定，等待超声检查的过程足以危及生命。

1.10.3 部分临床医生对于进行辅助检查内容及意义不够了解而延误病情 可以帮助诊断异位妊娠的辅助检查包括尿妊娠试验、盆腔超声、血hCG动态监测、孕酮测定、腹腔镜检查、阴道后穹窿穿刺、诊断性刮宫等。对妇产科急腹症患者应用超声检查具有较高的确诊率，可快速、简便地进行诊断与鉴别，且鉴别价值高。输卵管妊娠占异位妊娠95%左右，由于输卵管位于盆腔深部且呈游离状态，输卵管妊娠早期超声下很难有阳性发现，当超声检查宫内宫外均未见到妊娠证据的情况下，应进行血hCG检测，血hCG超过阈值2 000 IU/L、超声未见宫内妊娠囊时，应充分警惕异位妊娠的风险[15]。对于宫内外未见到妊娠证据的女性，随访血hCG和盆腔超声，对帮助确诊尤其重要，间隔48 h，血hCG的水平不能增加50%以上提示非正常妊娠[16]，虽然大多数情况下有可能是早期流产，但也不排除异位妊娠的可能。需引起注意的是，即使血hCG呈下降趋势，也不能排除异位妊娠发生流产或破裂导致内出血的可能性。

1.10.4 忽视子宫特殊部位的异位妊娠 宫角妊娠和宫颈妊娠系子宫特殊部位妊娠，均属于异位妊娠,随着妊娠进展极易导致盆腔大出血,严重威胁着患者的生命,若诊断延误可危及生命。现如今医学影像技术水平大大提升，随着核磁共振、超声波等技术成熟与运用，应及时较早发现宫角妊娠与宫颈妊娠，以避免因安全隐患造成的不良妊娠结局。

1.11 流产中的安全隐患

流产也是早期妊娠中可危及孕产妇生命的常见疾病[17]，我国每年发生流产约1 300万人次，高危流产占50%左右，对女性健康及再次妊娠产生不良影响[18]。相较于异位妊娠，流产的诊断和治疗相对简单，发生危险的风险性较小，但也正因为临床风险较低，一些诊断和处理上的细节容易被忽视，从而造成不良结局。

1.11.1 流产前忽视相关准备工作 孕周小于10周的早期流产大部分在门诊完成，计划生育门诊医生忽视对于既往病史的详细询问，未能早期识别某些高危因素如瘢痕妊娠做流产手术前未明确是否有植入等，对于某些需要住院流产的孕妇仍然在门诊完成手术，而门诊手术室的抢救设施设备和人员均不能满足抢救要求，一旦发生危重症无法及时救治。

1.11.2 流产中忽视相关医疗细节 随着人们对于健康需求的提高，选择无痛人工流产术的女性越来越多，这必然会面临麻醉风险以及术中不能及时反馈的情况，对于医务人员的要求也越来越高，需充分告知麻醉相关风险以及流产过程中可能出现的并发症，并做好急救准备。

1.11.3 流产后忽视预防感染和避孕措施的宣教 早期流产一般对子宫内膜的影响不大，但传统上还是建议等待2～3个正常月经周期之后考虑再次妊娠；尤其是产后如果阴道出血时间长、伴有异味等不排除子宫内膜炎的情况下，过早妊娠容易造成下一次妊娠时胚胎着床位置异常，发生胎盘异常植入、产前出血等情况。所以无论是完全性自然流产还是流产清宫术后，都应妥善宣教预防感染的措施、可疑感染需要就诊的情况以及建议避孕时间等。

1.11.4 未能在合适的时机寻找流产原因 对于复发性自然流产和稽留流产的女性，寻找流产的原因尤为重要。如果是胚胎染色体异常导致的流产，在后续的妊娠中胚胎发生染色体异常的风险也增大，因此建议有条件的机构在获得流产的妊娠胚胎组织后，进行染色体检查。如果流产发生在较早的孕周，还需要注意子宫腔的形态是否有异常，有些宫腔形态学的改变在非妊娠期反而可能不清楚。当早期流产发生于10周以后，对于连续发生2次以上流产的女性，需注意检查免疫指标排除抗磷脂抗体综合征，必要时在下次妊娠前进行干预治疗。未能及时发现流产原因，对于存在病理性原因而导致流产的女性，可能还要在之后的妊娠中经历流产，会给患者身体和心理带来创伤。

1.11.5 女性生殖相关健康知识普及不够 非意愿妊娠群体的重复人工流产率始终居高不下[19]。有研究表明，非意愿妊娠群体在人工流产的方式与危害认知上了解不足，同时亲密挚友有人工流产史或者自身有分娩史均是发生重复人工流产的独立危险因素[20]。因此，需重点关注这部分人群高效避孕措施的有效落实，加强人工流产后关爱服务和相关健康宣教。

2 早期妊娠的管理策略

梳理各种早期妊娠安全隐患的过程，其实也是一个对既往数十年早期妊娠死亡病例和危重病例在抢救过程中疏忽点的整理过程；加强对早期妊娠救治过程的管理，将避免重蹈覆辙，挽救生命。可从以下方面加强对于早期妊娠的管理。

2.1 新政策新形势下管理新理念的导入

随着全世界医疗水平的提高和孕产妇死亡率的下降，WHO越来越关注妊娠全过程管理，要求杜绝可避免的孕产妇死亡。近年来，我国生育政策也发生了巨大变化，“三孩”政策的放开也带来了前所未有的挑战。面临新政策新形势，母婴安全管理的理念也需要不断更新，需从目标管理转变为过程管理，以需求为导向提升孕产保健服务的内涵和质量。此外，在我国公立医疗机构为主体的现况下，也需注意并加强民营医疗机构等薄弱环节的管理。今后母婴安全工作中全程化、全覆盖、精细化的过程管理将是我们努力的方向。

2.2 强化科普宣教

对于有生育需求的女性可关口前移到婚前检查、孕前检查，加强早期妊娠风险隐患方面的科普宣教；对于无生育需求的女性需普及计划生育相关知识，做好安全避孕宣教。思想理念的转变直接影响着孕产妇的就医行为，对于安全隐患的重视和预防也需要孕产妇及其家人提高自我保健意识和配合诊疗。因此，在各级医疗保健机构开展丰富多样的健康教育、提高健康教育人群覆盖率就显得尤为重要。

2.3 加强重点人群管理

针对高风险人群，建立相应的管理措施和临床路径。对于存在严重合并症等不宜妊娠的女性，需重点宣教孕前检查的重要性，若该类人群已经妊娠，需告知继续妊娠的风险，劝告其终止妊娠，并落实诊治随访。有条件的医疗机构可开设专科门诊或多学科诊治门诊提供辅助生殖技术咨询或合并内外科疾病的专业咨询。对于疑似异位妊娠拒绝住院观察的患者，建立相应的跟踪随访机制，以防止因失访造成可避免的孕产妇死亡。医生应告知异位妊娠发展过程中可能的风险，并嘱其签字。非常重要的一点是，需要确保孕妇正确的联系方式，确保后续能够追访到孕妇，并及时向妇幼保健专业管理机构汇报。

2.4 完善制度保障，加强质量控制

所有医疗保健机构均应重视早期妊娠的隐患，建立相应的保障机制。除执行医院常规管理制度外，助产医疗机构还需建立健全孕产妇风险预警动态评估管理制度、重点孕产妇管理制度、危重孕产妇管理及评审制度、死亡孕产妇管理及评审制度等；计划生育技术服务机构还需建立健全计划生育技术高危手术管理制度、计划生育手术并发症管理制度、节育和终止妊娠手术后随访制度、计划生育药具管理制度、计划生育新技术的批准与管理制度等。可通过医疗机构内部质控与上级主管部门外部质控相结合的方式，定期对于医疗机构的早期妊娠隐患进行排摸和清除，设立相应的奖惩机制以促进医疗质量的提升。

2.5 加强专业培训

早期妊娠出现异常症状后的首诊医院不一定是助产医疗机构，首诊科室不一定是妇产科，需加强非助产医疗机构医务人员和妇产科以外可能首诊此类孕妇的医务人员相关专业知识培训和救治能力培养，如提升内外科和急诊科医务人员对于异位妊娠和流产的鉴别诊断能力和发生内出血休克时的急救能力。同时，对于异位妊娠和流产的抢救，机构内需加强模拟实训。从诊室到手术室的抢救全过程，注意每一个细节医务人员的磨合和流畅对接，如运送患者的路线、转运电梯的准备、备血和取血等多个辅助环节的熟练配合。

2.6 加强流程管理

针对可能危及生命的异位妊娠和流产等早期妊娠病种建立标准化临床处置流程，对于常见危急重症如羊水栓塞、失血性休克、子宫穿孔等疾病建立标准化抢救流程，对于常见可能危及孕妇生命的病种如稽留流产、瘢痕妊娠等制定专病救治预案，从而确保可疑孕妇不漏诊、不误诊，明确诊断后做到及时治疗，发生危急重症后不延误抢救时机。