产后出血预防中存在的问题及管理策略

黄畅晓，李力

产后出血(postpartum haemorrhage，PPH)属于产科急症，可继发失血性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、急性肾衰竭、感染、席汉综合征等严重的母体并发症[1]。PPH的传统定义为产后24 h内，经阴道分娩出血≥500 mL，经剖宫产术分娩出血≥1 000 mL[2]。美国产科医师协会(ACOG)发表的产后出血指南(2017版)重新修订了PPH的定义：无论何种分娩方式，产时及产后 24 h内累计出血≥1 000 mL，或累计出血虽不及1 000 mL，但患者出现低血容量的症状和(或)体征[3]。该定义放宽了阴道分娩PPH的诊断标准，这提醒了产科工作者应该警惕低血容量的临床表现可能带来的风险。

目前，PPH是我国乃至全球孕产妇死亡的首要原因，在欧美发达国家孕产妇死亡原因中居于第二位[4-5]。PPH评估不足、出血速度过快等容易导致严重不良妊娠结局、甚至造成孕产妇死亡，但是绝大多数PPH所导致的孕产妇死亡是可以避免的，其关键在于早期防控、早期识别、早期诊断和处理。因此，关口前移才是预防PPH的王道，本文总结了PPH预防中存在的问题及管理策略，以期引起共同关注。

1 PPH的预防

1.1 孕期PPH的高危因素

孕期保健已经受到国内外的广泛关注，高质量的孕检对于风险的早期识别和预警有着重要意义，而孕期针对PPH高危因素做好控制，有助于早期识别和减少PPH的发生。

PPH有四大原因：子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍。临床上出现的PPH往往多个原因合并存在，互为因果。子宫收缩乏力为最主要的原因，约占PPH发生原因的70%～80%。任何影响子宫肌层缩复功能异常的因素均可能最终导致PPH，高龄、妊娠期并发症、孕期营养不足、体重管理不良、孕育巨大儿、羊水过多、多胎妊娠使得子宫高度膨胀、绒毛膜羊膜炎等因素会导致子宫平滑肌细胞水肿，肌纤维高度牵拉伸展、弹性降低，对于子宫的缩复能力会产生潜在的影响。研究显示PPH的高危因素还包括：产妇合并慢性全身性疾病或精神紧张、麻醉或镇静或抑制宫缩药物应用过多、急产、产程延长或停滞、感染、羊水过多、多胎妊娠、妊娠期贫血、巨大儿、前置胎盘、胎盘植入、低蛋白血症、营养不良等[2,6]。虽然全球对于PPH高危因素已有充分的共识，但在孕期对高危因素的控制仍呈现地域偏差以及水平不足[7-8]，易为PPH的发病带来隐患。例如，我国北方人习惯吃面食，易导致妊娠期糖尿病以及巨大儿的发病率高于南方。

近年来，由于“二孩”甚至“三孩”政策的开放，前置胎盘、胎盘植入等疾病的发病率较以往更高，孕妇的妊娠年龄也更大，产科工作者在保障母婴安全方面也面临着较大挑战。

1.2 关注孕期贫血以及铁剂补充

妊娠期贫血是妊娠期常见的合并症。WHO研究表明，50%以上的孕妇合并贫血，其中缺铁性贫血占95%以上。我国孕产妇贫血标准采用WHO推荐，即妊娠期血红蛋白(hemoglobin，Hb)浓度<110 g/L。根据Hb水平分为轻度贫血(100～109 g/L)、 中度贫血(70～99 g/L)、重度贫血(40～69 g/L)和极重度贫血(<40 g/L)[9]。研究表明，当红细胞携氧能力减弱，引起子宫肌纤维发生缺血缺氧，容易导致子宫收缩乏力。多因素回归分析结果显示，随着Hb浓度升高，PPH发生风险和出血量均显著降低。当妊娠期Hb浓度小于110 g/L时，Hb浓度降低，产后出血量呈上升趋势[10]。

孕期积极寻找贫血病因及改善孕期贫血尤其是缺铁性贫血对于预防PPH具有确切作用[10]，粗略估计提升10 g/L Hb相当于储备300～400 mL血液，如分娩前Hb含量为130 g/L，即相当于储备了600～800 mL血液，在PPH时可起到应急供应作用。因此有专家认为，分娩前Hb水平提升至125～130 g/L及以上对PPH不良后果能起到较好的预防作用[11]。孕期尤其是孕晚期血容量增加引起孕妇稀释性贫血是正常生理现象，而孕妇自身的高凝状态也可有效预防机体过多的失血。但是，孕期Hb纠正至何种水平可预防PPH而不至于铁过载还需产科工作者进一步研究。

妊娠期因血容量增加，母体造血功能较非孕期活跃，可消耗母体储存铁。妊娠期血清铁蛋白浓度达到何值时需要补铁以及补铁剂量在产科界尚无统一标准，中华医学会围产医学分会在妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南(2014)中指出，血清铁蛋白浓度<20 μg/L时可诊断为铁缺乏。血清铁蛋白<30 μg/L时，提示铁耗尽的早期，应进行治疗和补充[9,12]。目前，国内仍有许多机构没有条件监测铁蛋白浓度，可考虑诊断性铁剂治疗。如果铁剂治疗2周后Hb水平升高，提示为缺铁性贫血。但在地中海贫血高发地区铁剂治疗可能无效，而这部分患者合并缺铁时，血清铁蛋白截断值水平需进一步研究。一旦储存铁耗尽，仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂。指南推荐诊断明确的缺铁性贫血孕妇应补充元素铁100～200 mg/d，治疗2周后复查Hb浓度评估疗效，通常2周后Hb水平增加10 g/L，3～4周后增加20 g/L。非贫血孕妇如果血清铁蛋白<30 μg/L，应摄入元素铁60 mg/d，治疗8周后评估疗效[9]。

1.3 年龄因素对PPH的影响

分娩年龄≥35岁的妊娠定义为高龄妊娠，此时孕产妇为高龄孕产妇。近年来，我国高龄孕产妇约占10.1%，较以往明显增加，其中35～39岁孕产妇及≥40岁的孕产妇分别占8.3%及1.8%[13]。随着国家“二孩”“三孩”政策的放开，高龄孕产妇成为“生力军”，其比例还将继续上升。但高龄孕产妇妊娠合并症、并发症发生风险均可能增加，高龄产妇精神上更易焦虑甚至发生抑郁，产程易延长，机体组织弹性变差等危险因素无疑是预防PPH的“拦路虎”[14-15]。目前国内高龄孕产妇的管理却未能引起足够的重视，缺乏针对高龄孕产妇孕期保健的策略，仅有中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组发布的高龄妇女妊娠前、妊娠期及分娩期管理专家共识(2019)中对于高龄孕产妇的管理提出的部分预防措施，高龄孕产妇并发症、合并症的预防和管理策略需产科工作者不断积累经验，逐步完善。

1.4 PPH限制性补液

在无法及时输血纠正贫血的情况下，临床上处理方式大多为对患者进行大量的液体输入，以此增加患者血容量，控制休克，维持患者生命体征。近年研究表明，对PPH导致失血性休克患者进行限制性液体输注复苏治疗可改善患者的预后，减少并发症以及增加凝血功能。对于大量出血(出血量>1 000 mL)且仍在继续出血或伴有休克表现的患者，尽快输血无疑是治疗的有效措施。但在血制品获取之前如何输注晶体液或者晶体与胶体液，输注的总量和比例等始终未能明确和统一[16]。

发生PPH时，传统救治是采用宽松的补液策略，主要为快速输注等张晶体溶液，以防出现低血压(目标收缩压为90 mmHg)，并维持尿量>30 mL/h，但快速输注大量晶体液(>3～4 L)可能造成稀释性凝血病、电解质失衡和低体温等问题。 有专家认为可输注3.5 L的温热液体作为输血前的最大输液量。首先应输注2 L的等渗晶体液，随后可输注等渗晶体液或胶体液(如：琥珀酰明胶)，但液体的快速输入和预温比液体类型可能更为重要，需要采取适宜措施维持产妇体温，防止低体温加重酸中毒[5,17-18]。

1.5 子宫按压在预防PPH中的争议

全世界指南均认可积极处理第三产程为预防PPH的重要措施，包括3个组成部分：宫缩剂的使用、子宫按压和控制性脐带牵拉。中国、英国、法国等国家的指南仅推荐常规预防性使用宫缩剂来积极处理第三产程以预防PPH[2,5,19-21]，控制性脐带牵拉可协助并加快胎盘的娩出，减少失血[6]。比较有争议的为子宫按压[22-24]，但仅有一项小型的临床研究提示子宫按压可有效降低PPH的风险[25]，另有实验认为子宫按压对预防PPH可能为无效操作[26]。WHO在《产后出血的预防和治疗建议》中指出，对于已经使用预防性宫缩剂的产妇，不推荐使用持续的子宫按压预防PPH；但在以子宫收缩乏力为PPH的主要因素、暂无法行其他治疗措施时，建议子宫按压治疗(强推荐，证据质量低)，双手压迫子宫作为一种临时性方案(弱推荐，证据质量很低)[4]。这里指的子宫按压与临床讲的子宫按摩和刺激子宫收缩并不等同，胎盘娩出后，间歇性刺激子宫可能有助于预防PPH，该方法尚缺乏大样本多中心随机对照实验数据支持，有待产科工作者进一步研究。

2 PPH预防的管理策略

2.1 关口前移是PPH预防管理策略的重要理念

孕期对PPH高危因素的评估不足甚至忽视是PPH仍处于产科发病前列的最大原因，PPH的预防不应仅仅体现在发生前夕提高预警或在第三产程的积极处理，而是应将预防关口前移，贯穿至整个孕期甚至提前至孕前。

譬如合理膳食，改善妊娠前机体内环境，妊娠前控制急慢性全身性疾病，积极宣教正确的避孕措施以促使有效避孕，严格辅助生殖技术的应用等均是预防PPH的良好策略[27-28]。预防PPH的关口前移在实际临床工作中是困难的，需要医疗机构长时间保障高质量的孕期保健，保持对PPH潜在风险的高度警觉，重视妊娠前及妊娠期的评估，发现异常情况积极纠正处理，对于危急重症的合理治疗和转诊，同时还应重视青春期、育龄期女性的保健，尤其要关注高龄育龄女性。加大孕期保健的宣传与关心关注孕产妇，才能更好地保障母婴安全[11]。

2.2 加强健康教育是预防PPH的重要基础

我国在孕产妇健康教育方面存在不足和短板，同时受老一辈人的影响，认为生孩子太过平常，加之孕产妇对于自身状况不够了解，导致孕产妇及家人关于孕期保健的意识较差。因此加强育龄夫妇的健康教育、提高育龄女性的自我保健意识十分重要，孕育新生命不仅是女方,且应当是全家、全社会的共同策略。

产科医务人员接受教育培训，提升孕期保健能力也是预防PPH的关键环节，要求医务人员不断更新知识，学习新指南和研究进展。关口前移的工作应当下沉到整个孕期，医务人员需要评估并发现高危因素，尽量在孕期做好危险因素的控制，及时纠正贫血就是预防PPH的第一步，体重的控制、糖尿病的监控、营养的均衡、并发症的管控等均是每个产科医生督查管控的重点。

2.3 产时聚焦环节和追踪观察管控到位

分娩是妊娠闭环的重要时刻，务必投入多的精力，对于有可能发生风险的环节应当跟进把控。待产时的休息和能量补充应当重视；有可能发生产时产后出血的高危病人一定需重视，不能有“轻敌”麻痹思想；制定好每位孕产妇的分娩策略，终止妊娠前应当准备可能发生PPH的抢救预案，充分备血，安排可以胜任手术者实施手术，争取麻醉科和重症医学科、儿科的积极配合，择期手术尽量避开节假日和非工作时期，前次有手术史者最好提供前次手术的记录；尽量缓慢娩出胎儿，胎头娩出到整体胎儿娩出间隔时间最好在1 min左右，有胎儿窒息除外。产后2 h是子宫缩复的关键时刻，应当加强巡视的频次。

综上所述，在抢救PPH患者时，应强调团体协作。积极呼叫上级医护人员，并寻求ICU、麻醉科、输血科等单位协助抢救。关口前移是有效减少PPH的关键，病因治疗是解除PPH最重要的手段，同时配合抗休克治疗。医疗机构应制定适合本机构的抢救流程和制度，在日常工作中应定期演练以便在真实状况下熟练进行，改善产妇预后。有条件的情况下可积极转诊，提高救治成功率，保障产妇生命安全。在PPH预防和管理策略中存在的诸多争议，可望在今后工作中进一步研究得出结论。