改良缝合法结合可吸收锚钉修复伸肌腱I区止点断裂的疗效分析

萧志雄 王昌义 温贤金 梁晓宗 汪翔 彭肃豹 严卓云

佛山市高明区人民医院手外科，佛山 528500

在日常运动中，锤状指畸形是临床医学中常见的手部外伤，是手部I区伸指肌腱拉伤导致的断裂或撕脱而引发的远侧指间关节（distal interphalangeal point，DIP）屈曲而形成的畸形［1-2］。锤状指的最常见原因是患手在伸直位突然被动过屈，引起指部在伸肌腱的止点处撕裂以及直接暴力钝性损伤、利器切割伤造成，因肌腱损伤失去连接性，使力的传导受阻，导致手指节末部产生的屈伸力不平衡，DIP由于在屈指力量影响下会出现屈曲状态，使锤状指发生畸形［3］。DIP的背侧面长时间在屈曲状态下，长期缺血会引起皮肤软组织萎缩，在触碰时易产生疼痛感，不仅影响外观，同时导致患者手的功能损失，晚期因为肌腱废用性萎缩导致治疗效果不佳［4］。因此，DIP伸肌腱I区止点损伤或撕脱骨折应尽早治疗。根据是否伴有末节指骨背侧基底部撕脱骨折，分为腱性锤状指和骨性锤状指（Mallet骨折）。根据伴随的软组织损伤及骨折类型分4型。前人治疗锤状指的方法较多，但术后疗效各有优势。近20年来国内外在伸肌腱I区止点断裂修复的报道上使用微型锚钉的较多。2015年4月至2020年3月，佛山市高明区人民医院用米塔克微型固定锚具一次性锚钉以及插入器组合件来对伸指肌腱止点的断裂重建51例，经回顾性分析，发现与改良缝合法结合后并发症减少、操作方便、稳固、安全，疗效好，现将结果报道如下。

资料与方法

1、一般资料

本组51例患者共58指，男39例，女12例，年龄19～61岁，平均年龄35.4岁，开放伤18例，闭合伤33例，开放性损伤中伴皮肤皮下组织和伸肌腱缺损的8例。右手食指损坏18例，中指6例，环指4例，小指4例；左手食指6例，中指7例，环指7例，小指6例；其中有5例指骨末节基底部撕脱，导致其受伤的原因有：刺伤7例、砸伤3例、扭伤5例、割伤5例。51例患者在受伤4周内均完成手术。纳入标准：⑴均为手外伤伴伸肌腱止点断裂患者；⑵年龄>18岁；⑶依从性强。排除标准：⑴患严重脑血管疾病者；⑵具有严重精神疾病者；⑶患严重器质性疾病者。

本文经佛山市高明区人民医院医学伦理委员会审批通过（批准文号2019061）。患者本人及其家属均签署知情同意书。

2、手术方法

患者平卧位，局部指根麻醉或臂丛麻醉，将指根进行扎带止血。开放性指部损伤需清创，肌腱骨折延长，远指背侧停止。闭合性伤指在手指DIP背侧作一“L”形或“H”“ㄣ”切口，全层切开皮肤，保护皮下软组织，使肌腱断端和末节指骨基底背侧止点充分显露，对肌腱断端进行修剪。当指骨折者无撕脱时，尽量保留对末节指伸指肌腱止点腱性的部位组织及骨膜；伴有小片骨折撕脱者，可以只清除肉芽组织部位，修整末节止点凹凸不平的骨面。用1.0直径的克氏针由末节指骨端贯穿DIP，使DIP固定于过伸5°～10°。

通过用相应配套钻头位于手指远端基部背侧的手指背肌腱附着处中央斜向掌侧与近端成角45°钻孔，通过MICROFIX锚钉（聚乳酸，可被吸收）将插入器放置孔内，确保锚钉稳固后，先将伸肌腱断端尽量伸展两侧用5/0微荞可吸收缝线与止点基底部软组织缝合，再用锚末端处自带ORTHOCORD缝合线［一种部分可吸收的编织结构的复合缝线，由染色的可吸收性聚对氧环己酮（PDS）与未染色的不可吸收聚乙烯制成］水平褥式缝合到伸指肌腱近断端上，使肌腱近远断端充分对合不产生皱褶。指伸肌腱断端均匀固定于末节止点上，吻合接触面积最大化。对撕脱骨折片较小的不能复位或固定，则摘除并用改良缝合法。对撕脱骨折较大者，在末节指骨骨折面处用锚钉插入，撕脱小骨片部分进行修整钻孔，锚钉缝合线穿过骨片，确定复位后打结通过缝合周围腱膜和骨膜使之牢固，该类患者及皮肤缺损的患者未被纳入观察组。

3、术后处理

予以常规治疗如止痛、消炎等，医用高分子夹板或支具将患指固定于近指间关节（PIP）屈曲位DIP伸直位4～5周。拆除夹板支具及拔克氏针后渐进式关节功能锻炼。

4、疗效评定标准

评定标准用Dargan功能评定法：测量最大程度的手指拉直时掌指关节（MP）、PIP、DIP伸直受限角度的总和及手指屈曲过程中手指末端与手掌横条之间的距离。优：伸指0°，屈指指端过掌横纹；良：伸指受限≤-15°，屈指指端到掌横纹；尚可：伸指受限-45°<～<-15°，屈指指端离掌横纹在2 cm以内；差：伸指受限≤-45°，屈指指端离掌横纹在2 cm以上。

结 果

术中观察肌腱断端对合质量比较好，术后肌腱愈合良好。51例均得到1～3年的随访，其中36例（70.59%）40指经过治疗后手指可伸直180°，或者近180°，其中有15例（29.41%）18指由于合并肌腱损伤或瘢痕挛缩原因有10°～20°屈曲畸形无法矫正，但矫正后的手功能基本恢复。所有患者均无指神经损伤引起的感觉障碍，所有患者均未出现针道感染。结果优36例，良15例。

讨 论

在治疗伸肌腱中央束止点断裂上传统的保守治疗方法通常采用夹板固定术。1993年Doyle在治疗闭合性中央损伤时用手术进行治疗，同样可以治疗骨片撕脱、长期钮扣畸形、中央束止点撕脱等青年患者。

中央束损伤的开放同时是手术修复的指征。如果远端残余肌腱不足以修复，则中央束必须直接固定在骨上。一般采用拉出缝合法，即肌腱通过不可吸收的缝合线将指骨基部底部的小孔固定在中节指骨的背基部。在骨锚的应用上近年来有不少研究已报道。王江涛等［4］在缝合固定技术上，生物力学的相关研究较为符合，骨锚技术在植入和缝合固定技术方面更安全。笔者应用Depuy Mitek MICROFIXQUICKANCHOR PLUS一次性锚钉/插入器组合件1.6 mm或2.0 mm型号是可吸收微型骨锚。通过实际应用，笔者发现改良缝合法结合可吸收微型锚钉修复伸肌腱I区止点断裂优点超过传统修复术，具体如下：⑴手术简单，避免在末节指骨狭小的空间进行骨通道法固定伸肌腱止点，骨与软组织损伤小；⑵改良缝合法使肌腱近远断端充分对合不产生皱褶，指伸肌腱断端均匀固定于末节止点上，使肌腱与骨质紧密连结；⑶指背伤口愈合好，锚钉线及可吸收缝合线排斥反应少；⑷外固定时间缩短至4周，适宜于早期进行功能锻炼［5-6］。

综上所述，采用改良缝合法结合可吸收微型锚钉修复重建伸肌腱止点的手术方法治疗，肌腱断端对合质量比较好，术后肌腱愈合良好，伸指功能恢复满意。