瘢痕妊娠合并完全性葡萄胎清宫术后大出血保留子宫1例

黄金霞 张仁敏 王静静

威海市中心医院，威海 264400

临床资料

患者，女，31岁，既往体健，8年前行“剖宫产术”，2020年7月行“腹腔镜下左卵巢巧克力囊肿剥除+人工流产术”，13岁月经初潮，月经周期30 d，经期7 d，G4P1L1A3。因“停经74 d，阴道不规则流血39 d”于当地医院就诊。行妇科彩色超声检查：宫腔内可见113 mm×53 mm的混合回声包块，边界清晰，内回声欠均匀，内未见明显血流信号。查人绒毛膜促性腺激素（HCG）＞5 000 IU/L。考虑为“妊娠滋养细胞疾病”，备血行清宫术，术中吸出暗紫色似烂肉样组织约200 g，未见明显水泡样组织，术中出血约800 ml，静脉滴注缩宫素、舌下含化米索前列醇片后宫缩好转，并输注B型RH阳性去白悬浮红细胞3 U纠正贫血。术后病理：（宫腔）水肿的绒毛，蜕膜样及A-S反应腺体。免疫组化：胎盘碱性磷酸酶（PLAP）（±），P63细胞滋养细胞（+），HPL（+），R57（+），术后次日复查HCG 31 253.3 IU/L。术后5 d复查彩色超声提示：宫腔残留，再次行清宫术，术后发生大出血，给予去白悬浮红细胞3 U，静脉滴注缩宫素，舌下含化米索前列醇，静脉滴注垂体后叶素治疗，出血略减少，急诊转入威海市中心医院。入院查体：体温36℃，心率77次/min，呼吸频率19次/min，血压98/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），贫血貌，下腹部可见陈旧性手术瘢痕，腹软，下腹轻压痛。妇科检查：外阴血染，阴道内见大量血，来自宫腔，宫颈光滑，子宫体大小正常，宫体下段前壁可扪及一直径8 cm包块，边界清，轻触痛，质软，不活动，双侧附件未扪及明显包块，无压痛。入院查妇科彩色超声：宫体大小约10.7 cm×7.4 cm，形态失常，子宫内膜厚0.7 cm（见图1A），上段子宫肌层及宫腔未见明显异常回声。子宫下段向外膨出，可见不均质回声区，范围约8.8 cm×7.9 cm，边界欠清（见图1B）；彩色多普勒血流显像（CDFI）：其内可见少量血流信号，周边可见较丰富血流信号，呈动静脉瘘样频谱（见图1C），宫颈无法显示。双附件区未见明显占位病变。盆腔可见不均质回声区，范围约8.6 cm×2.7 cm。查HCG 7 692 IU/L；血凝常规六项：抗凝血酶Ⅲ80.5%，D-二聚体2.41 mg/L，余正常；血常规：白细胞计数9×109/L，血红蛋白（Hb）104 g/L，红细胞比容（HCT）30.8%，中性粒细胞（N）90.9%。血栓弹力图：凝血时间3.6 min，血块形成速率3.9 min，最大振幅45.50 mm，血凝力学强度4 174.3 d/sc；心电图正常。入院诊断：葡萄胎妊娠清宫术后过度出血、剖宫产瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）、贫血、左巧克力囊肿剥除术后。完善术前检查排除禁忌证，在备血情况下，建立静脉通路，急症行剖腹探查术：盆腔内未见明显积液，宫体大小正常，子宫下段瘢痕位置增粗，直径约10 cm，表面呈紫蓝色，可见血管怒张，未穿透腹膜，子宫后壁与周围组织粘连，分离粘连未见双附件占位。宫体注射稀释垂体后叶素6 u，药物起效后打开膀胱返折腹膜，见剖宫产瘢痕部位病灶自发破裂，流出少量暗红色血及血凝块。行子宫妊娠病灶清除+子宫成型术。术中给予输注冷沉淀10 U、机采血小板1 U，术后给予缩宫素止血、头孢米诺钠及替硝唑预防感染等处理，术后查Hb 67 g/L，输注去白悬浮红细胞3 U后复查Hb 74 g/L。术后第1天查HCG 2 120 IU/L，术后第3天查HCG 689 IU/L，术后第6天查HCG 213 IU/L。术后病理：平滑肌及血凝块，内可见退变的绒毛组织，部分间质水肿。术后第7天刀口拆线I级愈合，于2020年12月21日出院，出院后门诊每周随访，术后8周HCG降至正常，目前仍在随访中。

讨 论

CSP临床少见，其发生率为0.045%［1］。我国女性葡萄胎的发病率目前在1%～2%［2］。Jeffers等［3］调查发现葡萄胎发病率中以部分性葡萄胎为主。剖宫产瘢痕部位完全性葡萄胎在临床上更为罕见。

CSP的发生机制目前尚不明确，包括：⑴可能与剖宫产处瘢痕组织愈合不良，导致妊娠囊植入其中有关；⑵妊娠囊可通过子宫肌层的微小管道着床；⑶辅助生殖过程中早期胚胎移植造成的子宫内膜微小创伤导致其发生缺陷而引起［4］。经阴道超声检查是诊断CSP的主要方法。翟怀鸿等［5］报道，CSP的超声特点为子宫下段瘢痕处带状低回声或中等回声，部分可见子宫下段切口处瘢痕裂隙表现为瘢痕处黏膜层向浆膜层楔形凹陷或三角形裂隙。对有子宫手术史的患者，再次妊娠行彩色超声检查时，妊娠组织着床的位置尤其需要特别关注，因子宫瘢痕处肌层菲薄，收缩能力差，若种植在瘢痕处要测量着床部位肌层的厚度及妊娠组织生长方向，为临床治疗提供依据。CSP最终可能会出现子宫破裂、大出血等不良后果，CSP一旦确诊，多建议终止妊娠。手术方法包括超声监视下清宫术、宫腔镜下CSP妊娠物清除术等［6］。

葡萄胎的发病与细胞遗传学异常、病毒感染、内分泌失调等多种因素有关［7］。最常见的症状是阴道出血，其他临床表现包括：子宫明显大于相应孕周（发生率28%）、呕吐（发生率8%）、卵巢黄素化囊肿（发生率15%）、早中孕期出现的妊娠期高血压（发生率1%）［8］。该患者自妊娠35 d开始出现阴道不规则流血，自认为是流产先兆，一直未引起重视，导致妊娠74 d才就诊，孕周的增加也增大了对身体的损伤。因此，对于有阴道出血的早期孕妇不应仅考虑为先兆流产，还要考虑其他情况如葡萄胎、宫外孕等可能。而葡萄胎的早期超声表现更接近宫内早孕，早期难以确诊，因此对临床症状可疑葡萄胎的患者可以辅助监测血HCG并动态观察。随着孕周的增长，葡萄胎在子宫瘢痕切口处呈蜂窝状表现［9］。滋养细胞迅速增长，容易在瘢痕妊娠处发生子宫自发破裂，出血往往异常凶猛，可以迅速处于休克状态，给治疗带来很大的困难。负压吸引是主要的治疗方式，大于16孕周应在超声引导下进行，并在输液、备血的前提下于手术室进行。若患者无生育要求，子宫切除术是替代方法［10］。葡萄胎有进展为妊娠滋养细胞疾病的可能，葡萄胎患者清宫术后仍需定期随访，监测血HCG的下降情况，以便尽早发现滋养细胞肿瘤并及时处理，且术后需要做好避孕指导，尽可能降低患者的损伤。

该患者根据症状、血HCG、超声及病理结果，完全性葡萄胎诊断明确，但在早期临床治疗中却忽略了CSP的危险性而直接清宫，导致术中大出血；因此在处理CSP合并葡萄胎时不仅要术前充分评估风险，还要仔细查看彩色超声图像，如果有条件，甚至可以自行彩色超声检查提供诊断、治疗意见，将漏诊、误诊降到最低。根据康彦君等［11］报道的CSP实用临床分型，该患者因为包块直径＞6 cm且局部血流信号丰富有动静脉瘘样频谱，临床分型为III型，患者阴道流血过多，接近休克血压，病情极不稳定，遂转威海市中心医院后行急症开腹手术，避免了子宫破裂大出血切除子宫，甚至危及生命的严重后果。该患者术后做到了密切随访，术后8周HCG就降至正常，治疗效果理想。

随着二胎政策的放开，剖宫产术后妊娠比率增高，CSP屡见不鲜，超声医生及临床医生应提高对CSP的认识，以免延误患者的病情，给患者带来不良的影响。