脑卒中后认知障碍影响因素的研究进展

纪海燕 唐庆蓉 乔巨波

1上海中医药大学研究生院，上海 201203；2上海健康医学院，上海 201318；3上海中医药大学，上海 201203

脑卒中是我国成人致死、致残的首位病因，中国每年有190余万人因脑卒中死亡［1］。脑卒中后认知功能障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在脑卒中后6个月内出现认知障碍的一系列综合征，其中包括了从卒中后认知障碍非痴呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）至卒中后 痴 呆（post-stroke dementia，PSD）的不同程度的认知障碍［2］。PSCI主要表现为语言能力、执行能力、记忆力、时间空间定向力、注意力等认知领域受损。PSCI严重影响了患者的生活质量和疾病预后，给照顾者增加了极大的负担，同时PSCI也是心血管事件复发的独立预测因素［3］。目前临床工作者多关注脑卒中后偏瘫等后遗症，对PSCI关注度不够，本文综述PSCI的常用评估工具及流行病学概况，重点阐述PSCI的影响因素，以期为PSCI的预防及干预提供依据。

评估工具及流行病学概况

1、评估工具

及时评估患者认知功能、早期干预可改善患者认知功能。PSCI评估工具较多，其中简易精神状态量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）应用最为广泛。完成MMSE耗时小于10 min，操作相对简单，对重度认知障碍灵敏度较高，由于其内容覆盖面不全，因而对轻度认知障碍的灵敏度较低［4］。MoCA用于筛查轻度认知障碍有很好的灵敏度和特异度［5］。相比于MMSE，MoCA增加了执行功能方面的测试，因此灵敏度更高［6］。由于MoCA易受教育程度的影响［7］，MoCA的临界值存在争议［8-9］。实际应用中，MMSE的临床可操作性和患者的可接受程度比较好，但在反映患者的认知功能进展方面比较差；MoCA的理论依据比较充分，信效度研究依据比较强，但是受文化差异影响最明显［10］，因此可以将两者结合使用。

2、流行病学概况

由于诊断标准、种族、评价工具的差异性，PSCI的发病率存在一定的差异。国内外研究显示，缺血性PSCI的患病率大约为30%［11］，脑出血后认知障碍患病率为14%～88%［12］。PSCI的发展遵循特定的模式。Oh等［13］的纵向研究发现脑卒中后认知功能的变化模式呈“s形”曲线，表现为前3个月认知功能急剧下降，在3～6个月之间缓慢回升，然后又缓慢下降。结合PSCI的发展模式，卒中后3个月内是神经重塑的关键时，因此干预应尽早开展［14］。

影响因素

1、人口学因素

影响脑卒中后认知功能的人口学因素包括年龄、受教育水平、性别、种族。

1.1、年龄 年龄是脑卒中认知障碍最大的危险因素［15］。张君琴等［16］研究发现，急性缺血性脑卒中患者发生认知障碍的平均年龄明显高于非认知障碍患者（OR=1.087）。高龄脑卒中患者通常血管基础较差，并且脑血管病引起的脑缺血缺氧损伤增加了淀粉样蛋白的沉积，海马结构和内嗅皮质中总β淀粉样蛋白（Aβ）和Aβ42浓度升高［17］，从而导致认知障碍。

1.2、受教育水平 Suda等［18］的研究表明，受教育水平是PSCI的独立危险因素。一项韩国的研究发现，教育和职业可以缓冲脑卒中引起的认知障碍，并促进脑卒中后的认知功能恢复，高等教育最大限度地减少了脑卒中后的长期认知能力下降［19］。受教育水平影响认知水平可能包括3个方面原因：⑴受教育程度越高，对知识的接受度越高，因此有更好的依从性和更健康的生活习惯；⑵受教育程度高的患者在脑卒中前认知功能水平可能就优于受教育程度低的患者；⑶受教育程度高的患者有更好的经济水平和医疗条件。

1.3、性别 关于性别是否与PSCI有关存在争议。刘永珍等［20］的研究显示，性别和PSCI有关，认知功能障碍组男性所占比例（71.2%）明显低于非认知功能障碍组（90.0%），差异有统计学意义（P＞0.05）。国外学者研究发现，痴呆的进展过程中的年龄、性别之间有交叉影响，表现为70～79岁的男性轻度认知障碍向痴呆的进展率显著大于女性［19］。因此，性别、年龄可能作为混杂因素导致多项研究结果不一。

1.4、种族 国外的一项研究表明，非西班牙裔黑人和包括西班牙裔在内的少数种族比非西班牙裔白人有更严重的PSCI和更差的预后［21］。另一项研究表明，与白人相比，黑人卒中后痴呆的患病率增加了42%［22］。然而，PSCI的种族差异的原因尚未明确。Lo等［23］的研究发现，PSCI种族之间没有差异，而白人、韩国人和中国人的危险因素如高血压、糖尿病、房颤、吸烟对认知功能的影响差异有统计学意义（均P＜0.05），这可能是一些研究结果发现PSCI在种族之间存在差异的原因。

虽然年龄、受教育水平、性别、种族因素不可控，但是可以提示及早筛查高危人群。

2、疾病相关因素

疾病相关因素包括传统血管危险因素、骨质疏松、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）及发病部位和卒中史等。

2.1、传统血管危险因素 国内外多项研究证实，高血压、房颤、糖尿病、高胆固醇血症、动脉粥样硬化、高同型半胱氨酸、肥胖等疾病既是脑卒中的危险因素也是影响PSCI发生与否及严重程度的重要因素［24-27］。这些疾病通过增加脑卒中发生的危险从而影响认知功能。其中高血压是最可控的血管危险因素，降压可以预防卒中复发，改善患者认知功能障碍。

2.2、骨质疏松 Lee等［28］的研究显示，脑卒中伴有骨质疏松组认知障碍的比例显著高于非骨质疏松组，殷琪等［29］的研究也得到类似的结果。骨质疏松症会影响小血管疾病，如脑白质病变，而脑白质病变是血管性认知障碍的一个强有力的预测因子［28］；因此，骨质疏松症通过在脑白质病变进程中诱导微血管损伤来影响认知功能。另有研究报道，低骨密度与认知功能之间存在相关性，它们存在共同危险因素，如老龄、性别、维生素D3缺乏，而血清维生素D和维生素K水平、β淀粉样蛋白（Aβ）是骨质疏松和痴呆共同的影响因素［30］。

2.3、OSA Zhang等［31］的研究显示，OSA是PSCI的独立危险因素。Li等［32］的研究指出，与非PSCI患者相比，PSCI患者出现OSA的概率更高，夜间缺氧程度和较短的总睡眠时间是PSCI的独立危险因素；睡眠中氧浓度较低的男性会出现更高水平的脑微梗死，OR值3.88［33］。因此，OSA可能通过缺氧影响患者认知功能。反复的低氧血症破坏大脑的自动调节功能进而诱发了弥散性皮质下损害，反复的低氧血症和高碳酸血症导致肾上腺素和交感神经活动增强，引起或加重高血压［34］。另有研究提出，脑卒中患者存在脑白质病变，OSA可能通过脑白质病变引起认知障碍［35］。

2.4、发病部位和卒中史 李倩倩［26］的研究显示，颞叶组PSCI发生率最高，而脑干、基底节、小脑组发生率较低；张洁等［25］的研究报道，额叶、顶叶、颞叶PSCI发生率较高。另有研究表明，额叶组及丘脑组认知损害发生率为90%，颞叶组80%以上，小脑组及脑干组较低（不足30%）［36］。总的来说额叶、颞叶、丘脑3个部位的病灶容易形成认知障碍。额叶、颞叶、丘脑为关键部位，含有较多与认知相关的神经递质及神经纤维，一旦这些部位发生梗死，并发认知损害的比率高于其他部位［35］。卒中史也是PSCI的危险因素。约33%的患者在脑卒中后复发［37］。在一项基于人群的研究中，脑卒中后患者痴呆的发生率比普通人群高9倍，即使卒中后第1年就没有痴呆，痴呆的风险仍然是普通人群的2倍［38］。因此，预防脑卒中复发可大大减少PSCI的发生。

3、生活方式

生活方式包括吸烟、运动、高盐饮食。

3.1、吸烟 吸烟是PSCI的影响因素，吸烟可以引起血压升高、血小板聚集，促进动脉粥样硬化的发生，是心血管动脉损伤的确切危险因素［39］。对于饮酒是否影响PSCI多项研究结果不一致，存在争议，因此无法确定饮酒和PSCI的关系。

3.2、运动 体育锻炼是认知障碍的保护因素，也是脑卒中的保护因素，经常体育锻炼可以改善认知功能，有利于心血管系统健康［40］。

3.3、高盐饮食 已有研究表明，高盐饮食与高血压有关，进而影响脑卒中发生。现有证据表明，高盐饮食是认知障碍的独立危险因素，高盐饮食严重改变了脑血管结构和功能，导致血管功能不全和认知功能障碍［41］。

高盐饮食、吸烟、饮酒、缺乏运动都是可控因素，应引导患者戒烟戒酒，低盐饮食，多进行体育锻炼，这能促进认知功能和躯体活动能力的恢复。同时健康的生活方式也可以预防PSCI的发生。

4、情绪障碍

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）、卒中后焦虑（post-stroke anxiety，PSA）是脑卒中的常见并发症。PSD、PSA影响患者生活质量，降低患者认知功能。目前对PSD的研究多于PSA。不同抑郁症状均能增加认知障碍发生风险，其中抑郁情绪、有罪感、迟缓、激越对PSCI影响最大［42］。PSD的分布在男女差异。女性抑郁患者中认知障碍的比例高于男性，可能是女性在绝经后血清雌激素水平显著下降，进而导致认知功能损害［43］。PSD、PSA主要影响认知功能中的注意力和执行能力，抑郁的严重程度与注意力、执行功能水平负相关，焦虑症状的严重程度与执行功能水平负相关［44］。因此，对于PSD及PSA，应关注患者的执行能力、注意力，这两项认知功能障碍可能提示预后不良。抑郁比焦虑与认知障碍的相关性更强。情绪影响PSCI的作用机制可能是PSD及PSA的发生和脑内5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NA）、多巴胺等某些中枢神经递质的释放减少等有关［45］。因此，可以通过改善负面情绪改善PSCI。

小 结

PSCI发病率高，可能会长期伴随患者，增加疾病负担和家庭及社会压力，应持续监测脑卒中患者的认知功能，早期进行干预。PSCI的影响因素很多，可以分成可控因素和不可控因素。可控因素包括脑卒中合并的血管危险因素、不健康的生活方式、卒中后情绪障碍，可以通过对可控因素进行有针对性的控制，提高患者依从性，预防PSCI。不可控因素包括年龄、受教育水平、性别、种族因素，提示应针对高危人群早期筛查，及早干预。目前PSCI与很多疾病等因素的关系尚未明确，且各因素之间存在相互影响，目前对其关系的解释还存在一些差异，因此未来研究可以更深入地探究PSCI的影响因素及影响因素的作用机理。