重视子宫发育畸形矫治术选择及术后妊娠问题

朱兰，仝佳丽

先天性子宫畸形主要是由于先天性苗勒管发育异常(müllerian duct abnormalities，MDAs)所致，为女性生殖系统常见畸形类型。美国生育协会/美国生殖医学学会(AFS/ASRM,1988)分类系统[1]是最广泛应用的分类系统，是建立在子宫异常基础上的分类。虽然AFS/ASRM(1988)分类被批判为过度关注子宫畸形的分类，而忽视了宫颈、阴道畸形及其他复杂畸形的分类和诊断，但是AFS/ASRM(1988)分类系统的优势在于简单易辨别，并且和临床的妊娠结局相关性好。AFS/ASRM(2021)分类[2]在1988分类基础上进行了改进和修订，增加了阴道纵隔、阴道横隔和复杂畸形3种分类，并且全面分析改进了其他分类法的优缺点，集中多学科对女性生殖道发育畸形的认知和管理，是目前临床意义较为实用的新分类。ASRM(2021)分类全面描述了子宫、宫颈和阴道的发育畸形。按苗勒氏管发育过程中发生的发育障碍和缺陷，重新修订分类标准为9类： Ⅰ苗勒氏管发育不全(无子宫，始基子宫，有内膜的残基子宫);Ⅱ宫颈发育不全；Ⅲ单角子宫;Ⅳ双子宫;Ⅴ双角子宫;Ⅵ纵隔子宫;Ⅶ阴道纵隔;Ⅷ阴道横隔；Ⅸ复杂畸形。各分类中的畸形程度及临床表现不同，治疗方法和预后有所不同。文献报道：先天性子宫畸形的群体患病率为4.3%～6.7%，不孕女性中子宫畸形的患病率为3.4%～8%，合并反复流产史的女性子宫畸形的患病率为12.6%～18.2%[3]。然而因为先天性子宫畸形诊断方法的多样性，这个患病率也不一定准确。子宫畸形多无临床表现，多因生育或妊娠相关检查或不良妊娠结局而诊断[4-5]。先天性子宫畸形是女性不孕、复发性自然流产、早产、胎儿畸形及胎儿宫内生长受限等不良妊娠结局的潜在因素[6]。无子宫、先天性无内膜的始基子宫及有内膜的残基子宫患者终生无受孕可能，而单角子宫、双角子宫、纵隔子宫、双子宫等子宫畸形患者易出现不孕及孕产相关问题，值得我们进一步探讨。

1 单角子宫手术及妊娠结局

单角子宫指仅一侧副中肾管发育，另一侧副中肾管发育不良为有内膜的残角子宫和无内膜的残角子宫。残角子宫侧常合并同侧泌尿系统发育异常。单纯单角子宫通常不需手术，若合并有功能内膜残角子宫，建议患者于妊娠前行腹腔镜手术切除有功能的残角子宫及该侧输卵管，可减轻痛经症状、降低异位妊娠的发生率、减少或预防因经血倒流所引起的子宫内膜异位症及所致的不孕可能性[7]。单角子宫本身合并不孕症的治疗方法不多，且对其矫形术后能否改善生殖预后观点不一[8]。单角子宫手术治疗的目的是缓解症状，减少并发症，尽可能保留正常的性功能和生育功能[9]。合并残角子宫切除术后的单角子宫因为子宫肌层的受损，早产、胎儿宫内生长受限、产前出血等妊娠不良结局发生率高，应视为高危妊娠，孕期应严密监测以确保良好的妊娠结局。

2 双角子宫手术及妊娠结局

双角子宫是由于副中肾管未完全融合引起。两侧副中肾管尾端已大部会合，末端中隔已吸收，故有一个宫颈及一个阴道；但子宫底部会合不全，导致子宫两侧各有一角突出，称双角子宫。目前认为双角子宫一般不用处理，双角子宫不是不孕的原因，但是会引起晚期流产和早产。双角子宫的手术矫形术的必要性是高度争议的，因其对子宫的创伤性，子宫完整性的破坏，术后妊娠的安全性需慎重考虑，所以双角子宫矫形术的手术指征尚不明确。如双角子宫合并宫颈、阴道或其他子宫复杂畸形出现梗阻性症状，则考虑手术解除梗阻缓解症状，从而改善生育[10]。Sugiura-Ogasawara M等[11]的前瞻性研究指出，对于合并复发性流产的双角子宫畸形患者，矫形手术并不改善患者的总体妊娠率，但能够降低妊娠早产率及低出生体重儿的发生率。值得注意的是，双角子宫妊娠的孕妇，无论是否行子宫矫形术，因其子宫破裂的高风险，剖宫产终止妊娠是必要的[12]。除此之外，因双角子宫常合并宫颈机能不全，孕中期需考虑预防性宫颈环扎术[13]。

弓形子宫也是双侧副中肾管融合障碍致宫底部融合不全，表现为宫底部不同程度凹陷。美国AFS /ASRM(1988)分类系统中单列出的Ⅵ类弓形子宫,而ASRM(2021)分类中没有列出弓形子宫的分类，Ⅵ类为纵隔子宫(隔长度﹥1 cm，隔夹角<90度)，如隔长度<1 cm，隔夹角﹥90度，可归为正常子宫。欧洲ESHRE/ESGE 分类中并没有独立的描述，显而易见是废除了弓形子宫的概念。根据形态学(即超声下宫底凹陷程度)特点分类，在 欧洲ESHRE/ESGE分类系统中诊断为纵隔子宫者，在美国AFS/ASRM 系统中应归为弓形子宫甚至正常子宫，因此研究者认为ESHRE/ESGE 分类系统对于纵隔子宫可能存在过度诊断的问题，甚至可能导致后续的过度治疗。根据ASRM(2016)标准的弓形子宫(宫底凹陷长度<1.5 cm，且凹陷夹角﹥90度)的不孕症患者，推荐先住院行体外授精-胚胎移植，如出现反复植入失败或复发性妊娠失败，考虑行宫腔镜切开弓形子宫[14]。

3 纵隔子宫手术及妊娠结局

纵隔子宫是双侧副中肾管融合(隔)吸收障碍形成的单独子宫畸形，是最常见的子宫畸形种类，约占先天性子宫畸形中的35%[15]。在群体中的患病率约为2.3%，不孕女性中的患病率为3%，而在有流产史或反复流产的女性中，这一比例可上升到5%～15%[16]。目前宫腔镜下子宫纵隔切除术(transcervical resection of septate，TCRS)已广泛应用于临床以改善患者的生育力及不良妊娠结局[17]。ASRM在2016年发布了其关于纵隔子宫的管理指南[18]：子宫纵隔增加了流产和早产的风险(B级)，TCRS降低了有复发性自然流产病史的患者的流产风险，提高了活产率(C级)。然而，没有足够的证据表明子宫纵隔与不孕症相关(C级)，但观察性研究表明，TCRS与改善不孕症或既往流产史(C级)妇女的临床妊娠和活产率相关。因此，建议有不良孕产史的纵隔子宫患者进行手术治疗。尽管缺乏关于纵隔子宫合并原发性不孕症患者随机对照研究，现有的荟萃分析提供证据足以建议原发性不孕症患者或行胚胎移植前行宫腔镜子宫纵隔切除术提高受孕率[19]。

4 双子宫手术及妊娠结局

双子宫是由于副中肾管完全没有融合引起，临床表现为双子宫体与双子宫颈。因其生育结局良好，双子宫通常无需手术干预。若因宫颈发育异常而导致该侧生殖通道梗阻时，建议行腹腔镜手术切除该侧子宫缓解梗阻症状，并避免梗阻一侧子宫妊娠[20]。腹腔镜辅助的宫颈成形术或子宫阴道贯通术也可成为备选术式，以保留子宫阴道的完整性。常见HWWS综合征患者(双子宫，双宫颈，阴道斜隔)斜隔侧阴道梗阻或宫颈性梗阻继发阴道宫腔积血需手术解除梗阻引流经血[21]。

5 T形子宫手术及妊娠结局

T形子宫表现为双侧子宫壁增厚内聚狭窄，呈T形改变。被认为是子宫腔后期发育失败导致的一种罕见的先天性子宫畸形[22]，直到20世纪80年代发现T形子宫通常与胚胎时期宫内暴露于己烯雌酚(diethylstilbestrol,DES)有关，然而在妊娠期间停用DES几十年后，妇女仍出现T形子宫，发病原因不明[19]。T形子宫的不孕症及不良妊娠结局风险增加，如流产、异位妊娠和早产。宫腔镜下T形子宫矫形术用于扩大宫腔容积，改善子宫内膜血流，其适应证是反复流产、早产、长期不孕症、着床失败或即将进行的体外授精-胚胎移植治疗[23]。对于T形子宫的研究主要是在生育力受损的女性中进行，而其手术治疗效果在很大程度上被夸大了。对于T形子宫的流行病学、诊断标准和手术治疗的安全性和有效性尚缺乏有力的随机对照试验证据[24]。

子宫畸形种类繁多，常合并阴道、宫颈及泌尿系统等发育异常，考虑到这些病例的复杂性，建议采用多学科的方法，包括放射科医生、妇科医生、儿科医生和泌尿外科医生等，均应熟悉这些畸形的诊断和治疗，不同类型子宫畸形对女性生育能力及产科结局会造成不同程度的影响。生殖医生、产科医生仍需密切协作，继续对子宫畸形患者矫正术后的生育计划和妊娠结局进行统一管理。对子宫畸形合并不孕或既往有不良产科结局的患者，可考虑行矫形手术，但仍缺乏足够的循证医学证据。