冯建华应用消瘿八法治疗桥本甲状腺炎经验*

2022-11-15曾少婕徐灿坤滕涛王梦洁

中医药导报 2022年5期

曾少婕，徐灿坤，滕涛，王梦洁

（1.山东中医药大学，山东济南 250000；2.山东中医药大学第二附属医院，山东济南 250000）

桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT），是一种非感染性免疫缺陷疾病。桥本甲状腺炎是自身免疫性疾病，病程前期多数患者无明显临床表现，仅实验室检查示抗甲状腺过氧化物酶自身抗体（TPOAb）阳性，期间可出现一过性甲状腺功能亢进（简称甲亢），即短暂的甲状腺毒症。HT病程晚期临床表现为甲状腺功能减退（简称甲减）症状。HT的发病原因较为复杂，可能与甲状腺滤泡破坏及淋巴细胞浸润损坏甲状腺结构有关[1]。HT具有家族聚集发病的特性，大部分有家族遗传史，主要考虑是遗传基因、免疫缺陷及环境饮食协同导致的。本病起病隐匿，现代医学对本病缺乏针对病因的治疗方法，西医主要在HT的甲减或亚临床甲减阶段以左甲状腺素替代疗法为主要治疗手段，在一定程度上可改善患者甲状腺激素水平，但抗体滴度持续高位，且用药周期长，并不能有效延缓疾病进展，且长期用药导致心血管系统疾病及骨代谢异常等不良反应发生率明显升高[2]。

冯建华教授，博士生导师，山东省名中医药专家，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，对于内分泌疾病的中医药治疗有着丰富的临床实践经验。程钟龄在《医学心悟》中提出“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法。冯建华教授结合多年治疗HT的临床实践经验，将“医门八法”灵活应用于本病辨治。八法选一或多法并用，均有重要的临床指导意义，可总结发展为“消瘿八法”。冯建华教授巧用“八法”治疗桥本甲状腺炎及其并发症，取得了良好的治疗效果。笔者作为传承工作室的成员，有幸跟随冯建华教授学习，对于其基于中医理论总结出的桥本甲状腺炎的病因病机、治法方药感触颇深，现将冯建华教授辨治桥本甲状腺炎的临床经验总结如下。

1 病因病机

根据临床表现，桥本甲状腺炎属中医学“瘿病”“瘿瘤”等范畴。病因与饮食、水土、情志及体质相关。冯建华教授溯其根本，认为桥本甲状腺炎的根本病因是先天禀赋不足。早在《类经》中就有“夫禀赋为胎元之本，精气受于父母者是也”的叙述。父母授予之精亦先天之精，元气之始，所承载的便是遗传信息。因桥本甲状腺炎患者大部分具有家族遗传史[3]，遗传与中医学的“禀赋”相类，因此该病的主要病因是先天禀赋不足。

冯建华教授认为本病整体病机为虚实夹杂。《景岳全书》言：“故以人之禀赋言，则先天强厚者多寿，先天薄弱者多夭”，强调了禀赋不足者，元气亏虚，体质多弱，易受外邪而病。HT甲状腺功能改变，主要为功能减退，常见畏寒肢冷、肌肉乏力、黏液性水肿、厌食、便秘等典型症状。元气亏虚导致气化功能减弱，气失温煦则畏寒肢冷；先天禀赋不足，肾气衰，肾的蒸腾气化功能失常，水液失于布散，故症见水肿；先天不足，无以滋养后天，故脾肾两虚，则症见肌肉乏力、厌食、便秘。HT除了有甲状腺功能改变外，还有甲状腺组织结构改变，正如《外科正宗·瘿瘤论》所述：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成”[4]。元气不足则脏腑运化无力，日久津停成痰，血滞成瘀，后天加之内伤七情、地域环境、饮食习惯的影响，则气郁、痰凝、血滞，或三者相互搏结，结于颈而出现HT甲状腺肿大、结节及质地改变。因此本病根本病机为本虚标实，因虚致实，实邪为本虚的病理产物，或病久实可致虚，虚与实相互胶结，导致疾病迁延难愈，病势加重。

2 治疗原则

HT以补益消瘿为基本治疗原则。冯建华教授认为桥本甲状腺炎基本病机为因虚致实，故补益消瘿为贯穿HT治疗始终的基本原则。补益重在脾肾同补，阴阳共调。肾为先天之本，可濡养脏腑，推动机体的各项功能。脾为后天之本，运化水谷精微。先天后天相滋相养，元气盛则脾气旺，后天之精助养元气，生化不息，故补益需脾肾共补。《素问·阴阳应象大论篇》言：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”补肾以充盛其本，则脏腑气化功能正常，补益时可根据阴阳互根互用而补，补肾阳的同时，酌加滋肾阴的药物，使阴阳互济，生化无穷。《医述》言：“脾为仓廪之官，后天之本……灌溉四旁，有益肺之力。”脾虚，运化津液失常，停聚成痰，阻滞脉络，故消法在化痰散结的同时应注重健脾，标本兼治，缓解局部甲状腺肿大、憋闷等症。此外，桥本甲状腺炎初期常无自觉症状，慢性病程，用药也应避免过于峻猛，以补为主，辨证施治。本病成因与体质因素密切相关，故不能一概论之，应辨证求因，同病异治，局部症状与全身证候相结合，选择八法之一或多法合用。

3 消瘿八法

程钟龄在《医学心悟》中提出“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法。冯建华教授结合多年治疗HT的临床实践经验，将“医门八法”灵活应用于本病辨治，八法选一或多法并用。八法不是简单独立的八种治法，《医学心悟》言：“盖一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉，病变虽多，而法归于一”。消瘿八法讲求灵活施治、辨治结合。

3.1 谨辨病机，补消为主补法通过补益脏腑、气血、阴阳偏亏的一方，使气血调和、阴阳相平[5]，以此来治疗各种虚证。《素问·刺法论篇》云：“正气存内，邪不可干”，强调了素体本虚或久病体虚者，宜补其正气，以敌外邪。消法通过消导、攻散之法，使气滞血瘀、痰浊水饮、食积虫积等实邪缓消，以此来治疗内蓄有形之邪。《外科启玄》云：“消者灭也，灭其形症也”，明确了消法的临床意义。

因桥本甲状腺炎根本病因多为先天禀赋不足，元气亏虚，脏腑运化无力，日久衍生出气滞、血瘀、痰浊之实邪，结于颈，病机总体为因虚致实，虚实夹杂，故补法与消法是治疗桥本甲状腺炎的根本大法，贯穿HT治疗始终。HT甲亢期，临床常见急躁易怒、颈部肿大胀痛、便次增多、怕热、易汗出、口苦等表现，因先天之精亏虚，肾水无以涵木，肝火偏旺或因虚导致的有形实邪，相互搏结，久而化热，以气阴两虚、肝火痰结为主，以补气健脾、滋肾清肝为主要治法。随着桥本甲状腺炎疾病进展，患者临床症状以甲状腺功能减退为主，患者常见乏力气短、倦怠懒言、畏寒怕冷、记忆力下降、表情淡漠、夜不能寐、头晕头痛等症。患者元气不足，日久脾肾阳气受损为主，故扶助正气，温补脾肾阳气为主要治法。冯建华教授汇总诸多临床实例，总结出经验方扶正消散方（黄芪、白术、党参、茯苓、淫羊藿、玄参、夏枯草、浙贝母、半夏、鳖甲），并以此为基础方，治疗HT患者，临床疗效显著。扶正消散方由四君子汤加味化裁而成，此方取其益气健脾之效。脾胃运化正常，则气血得以化源，津液方可布散，痰湿不得停滞。补法尤其注意脾肾同补，方中黄芪补气固表，养血行滞，淫羊藿补虚益肾，合扶正之意；玄参、夏枯草清热解毒，化痰散结，专消凝滞痰邪；鳖甲化瘀、软坚，补而不滞。根据不同阶段及证候在本方基础上，随证加减，治疗HT有良好疗效。

3.2 消瘿法汗法汗法通过应用宣散的药物或针刺、火炙等外治法，使邪气随汗而出，邪去则病愈。“微汗”法为汗法中发汗程度较缓的一种，在发汗祛邪的同时，可顾护气血营卫及津液，以达祛邪而不伤正，护正而不留邪之功。对于本虚的患者，微汗法即可祛邪外出，且顾其正虚的体质。

桥本甲状腺炎在病程早期部分患者有一过性甲亢，此阶段临床表现为怕热易汗出、皮肤潮湿，而在病程晚期则出现甲状腺功能减退，临床症状为怕冷畏寒、皮肤干燥，均为营卫不和导致。《灵枢·邪客》言：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。”《灵枢·本脏》言：卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”肌表、脏腑需要营气的濡养，以及卫气的温煦。营卫不和，致机体失去温煦及润养，可出现发热、汗出，或怕冷恶风，皮肤干燥脱屑[7]。故冯建华教授应用微汗法治疗HT中的此类症状时，使用桂枝汤加减，顾护正虚，微汗出，调和营卫。此法也可用于治疗HT黏液性水肿。黏液性水肿属于中医“溢饮”范畴，早在《金匮要略》中就有运用汗法治疗水气病的记载。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。”汗法可治疗黏液性水肿[8]，可选方麻黄甘草汤。兼有气虚较甚者，应注重扶正气，方选桂枝加黄芪汤。冯建华教授认为用汗法治疗桥本甲状腺炎需注意，应用汗法的主要目的是调和营卫，务必顾及患者本虚的根本。

3.3 消瘿法和法和法为和解、调和之法，是使脏腑阴阳失衡归于调和使其平复的治法[9]。广义和法不仅仅限于“和解少阳”，是调和与祛邪全面兼顾的一种治法。因此应用和法须辨别表里虚实、寒热上下。

多数HT的患者有情志异常、食欲减退等症状，多为肝脾失于调和。因此冯建华教授在HT的治疗中灵活运用和法。如HT后期甲减的患者，多有不欲饮食、大便难解、情绪低落等症状，偏肝郁脾虚者，应用和法，疏肝调脾，方选逍遥散；食欲减退，痞满胃虚偏重者，方选甘草泻心汤；肝火偏亢，心烦易怒者，方选越鞠丸。中老年患者中常出现胸胁胀闷、心中燥热、手足不温的症状，此为肝郁厥逆之证，应用和法，以调和肝脾、透邪解郁，方选四逆散；若见上热下寒错杂者，治以缓肝调中、清上温下，方选乌梅丸。

3.4 消瘿法下法狭义下法用于病位在下焦，宜导下邪去，正如《素问·阴阳应象大论篇》中所记载：“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”。而广义下法非仅为通大便而设。在《瘟疫论》就有“注意逐邪勿拘结粪”的论述，不必受阳明腑实证的限制，但通利二便仍是祛邪外出重要通路[10]。下法非独专治胃肠，更加注重祛邪对脏腑、气血津液的影响[11]。

冯建华教授将下法运用于HT的治疗中，主要治法在于泻热导滞、温里通便、攻下逐瘀。冯建华教授在临证时，如患者在HT早期出现一过性甲亢，表现为大便干结兼有易怒目赤、心烦身热，辨证为胃肠火旺、郁怒伤肝，方选更衣丸；如患者在HT末期即甲减期，出现大便艰涩、手足不温，辨证为阴寒滞肠，方选大黄附子汤，若兼倦怠食少，方选温脾汤；如患者出现大便色黑、少腹急结，辨证为瘀热互结，方选桃核承气汤。冯建华教授结合多年的临床经验提出：久病者，必瘀；病程迁延难愈者，必瘀。因此对病程长的患者，运用下法辅助逐瘀之效，在临床治疗中颇见成效。同时，冯建华教授提出，应用下法应注意中病即止，以防损伤正气。

3.5 消瘿法吐法吐法是通过涌吐的方式，使停聚于上焦的实邪从口吐出的治疗方法。《黄帝内经素问吴注》言：“‘高’，胸之上也。‘越之’，吐之也。”吐法的本质是调节气运，因此吐法不仅是使病邪随势而出，病随势减，并且理其气、运其血，正如《儒门事亲》所述，“使上下无碍，气血宣通”[12]。应用吐法应注意的是，吐法易损伤胃气，故吐后宜养，顾护脾胃之气。

冯建华教授在HT早期应用吐法治疗脘满食少、心悸烦乱、焦躁易怒、不寐梦多等症状，辨证为气郁火旺、痰饮停滞者，正如《伤寒论》“心下满而烦，欲食不能食者，知病在胸中，当吐之”所示，应用吐法调畅气机、涌吐醒神、吐以达之，方选三物白散。病随势减后，再予四君子汤，以顾护胃气。但是冯建华教授考虑患者对于吐法的接受度较差，临床实践中较少应用。

3.6 消瘿法清法清法是运用寒凉的药物或方剂，通过清热泻火、凉血解毒等作用，以清除虚、实之里热邪的治疗方法，“治温以清，治热以寒”及“热者寒之，温者清之”均是清法使用依据。又因里热证所处病位、病势的不同，清法又分为透热转气、凉血清营、清脏腑热等。《医学心悟·医门八法》对应用清法的注意事项进行了阐述，如“然有当清不清误人者……不量其证以误人者，是不可不察也”。

冯建华教授治疗桥本甲状腺炎早期或进展期多使用清法，因在此阶段，辨证多以心肝火旺为主，患者常伴有心烦失眠、烦热多汗等症状，方选栀子清肝汤；若兼有狂躁易怒、口舌生疮，辨证为热毒炽盛证，方选黄连解毒汤；若兼有易饥口臭，辨证为相火犯胃症，方选黄连温胆汤；若兼有双目干涩、手指颤动，辨证为肝火伤阴证，方选一贯煎。冯建华教授认为HT病程早期，火热之象虽明显，但本质是正气虚损，此阶段为阴虚火旺，归属于火热证之变证，应注重清、补兼施，故仍以黄芪为君药，在使用大苦、大寒之品时，应酌加补气、滋阴之品，或选用蒲公英、夏枯草散结消肿、清热泻火。

3.7 消瘿法温法温法是通过温里祛寒，治疗里寒证的治法。里寒证根据病因的不同，分为阳虚致寒、寒邪直中。根据寒证病位、病势的不同，温法又分为温中、温经、散寒、回阳等。阳气虚，运化无力，易生痰饮、瘀血，《素问·阴阳应象大论篇》中“阳化气，阴成形”是其理论依据。故治疗阴邪，须温化以振阳，使阳复则邪消。

因HT为自身免疫性慢性疾病，疾病过程中抗体作用于甲状腺组织使其遭到破坏、萎缩，故HT后期常出现甲状腺功能减退。本病此阶段多归属于中医“虚劳”“水肿”等范畴[13]。冯建华教授认为此阶段以阳虚为主，脾肾为甚，故选用温法。若临床表现为周身恶寒，乏力倦怠，面色无华，腰膝酸软兼有性功能低下，此因先天不足，加之久病耗伤，应当温补脾肾，方选附子理中丸合右归丸，常用附子、巴戟天、肉苁蓉等药物；若兼有眼睑或下肢浮肿，此为阳气不足，水液失运，治宜温阳利水，方选济生肾气丸、真武汤加减[14]，常用附子、菟丝子、淫羊藿等药物。

4 验案举隅

4.1 病案1 患者，女，56岁，2019年11月26日初诊。主诉：颈部肿大伴食欲不振、乏力1个月余。患者1个月前发现颈部肿大，无疼痛，伴有食欲不振，稍食寒凉食物或受寒后出现腹胀。时感疲软乏力，怕冷，偶有晨起时眼睑水肿，期间未到医院诊疗。近期上述症状加重，伴有便秘。现症见：神志清，精神可，面色偏黄，眼睑稍有水肿，疲乏无力，手脚发凉，无水肿，睡眠佳，小便调，大便秘结，二三日一行。舌淡红，苔白厚，脉沉细。既往史：糖尿病病史5年余，口服二甲双胍降糖治疗；否认其他慢性病、传染病病史。月经婚育史：经量少，经色淡，孕1产1。过敏史：否认食物及药物过敏史。血压：107/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，面色少华，眼睑水肿，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，无触痛，未闻及血管杂音。甲状腺彩超示：（1）甲状腺回声增粗并气管周围多发淋巴结肿大，考虑桥本甲状腺炎；（2）甲状腺多发结节（TI-RADS 3级）。甲状腺功能五项显示，游离三碘甲腺原氨酸（FT3）：2.34 pmol/L，游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）：10.23 pmol/L，促甲状腺激素（TSH）：6.71 μIU/mL，甲状腺球蛋白抗体（TGAb）：23.22 IU/mL，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）＞1 000 IU/mL。西医诊断：桥本甲状腺炎，甲状腺功能减退症。中医诊断：瘿病，辨证：阳虚痰结证。治法：补气温阳，化痰散结。处方：黄芪30 g，炮附子（先煎）10 g，肉苁蓉10 g，党参20 g，茯苓15 g，白术15 g，夏枯草30 g，玄参15 g，生牡蛎30 g，山慈菇15 g，陈皮9 g，焦麦芽15 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，炒白芍30 g，柴胡9 g，炙甘草9 g，苍术15 g，火麻仁15 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分两次服用。

2诊：2019年12月10日，患者诉疲乏无力、食欲不振较前明显改善，无腹痛、腹胀，便秘较前减轻，但仍有大便难解，余症同前。前方去焦麦芽、焦山楂、焦神曲，继服14剂，1剂/d，水煎服，早晚分两次服用。

3诊：2019年12月25日，患者神志清，精神可，颈前结节较就诊前明显减小，结节质地变软，面色荣润，无水肿，二便调，食欲佳，舌淡红，苔薄白，脉弦。TSH：5.4 μIU/mL，TPOAb:715 IU/mL，TGAb：20.5 IU/mL。

按语：本例患者诊断为桥本甲状腺炎，中医辨证为阳气亏虚，气滞痰结，故补、消、温三法合用为本。冯建华教授认为患者食欲不振，疲乏无力，怕冷，偶有晨起时，颈部结节，舌淡红，苔白厚，脉沉细，为阳气亏虚，痰结湿重。素体本弱，先天之精不能滋养后天之脾，故脾肾两虚，运化失司，水液内停，眼睑水肿，聚而成痰，结于颈部，故见颈部瘿瘤；脾虚无以润养，则疲乏无力；津液不运，则大便秘结；生化无源，则月经稀发。治以补气温阳，化痰散结。处方中黄芪归肺、脾经，补气健脾，养血生津，利水消肿，故为君药。肉苁蓉、炮附子为臣药，补肾助阳，补益精血，君得臣助，补气温阳。党参、白术健脾益气，扶助正气，补益时应补中有行，以防过盛助邪，故配伍茯苓运脾化湿。夏枯草、玄参、牡蛎、山慈菇化痰软坚散结。陈皮理气和胃，燥湿醒脾，与苍术相伍，行气除湿，使滞气得行，气行则痰邪可散，共为佐药。黄芪益气固表，附子助黄芪温阳利水，肉苁蓉温肾助阳，与火麻仁润肠通便。党参、茯苓、白术健脾行气，助脾胃运化，配伍焦三仙健脾消食，食入可化，胀满可消。对于月经稀发，不能生育的患者，应注意肝肾藏泄互用，阴阳相滋的关系。柴胡、白芍疏肝理气，养血敛阴，引药入肝经，以防气滞、痰邪互结。全方补、消、温三法共用，行补益温阳、健脾疏肝、消瘿散结之效。

4.2 病案2 患者，女，35岁，2020年1月23日初诊。主诉：反复流产4年余。患者婚后4年间，反复流产3次，后一直未孕，平素月经不规律，最长闭经2个月，经量少，经色深红，无痛经，末次月经为45 d前。伴周身燥热易怒，易汗出，活动后加重，大便次数较前增多，便质黏，平均每日2次。现症见：神志清，精神可，面色红润，易汗出，动则尤甚，睡眠佳，小便调，大便次数多。舌红，苔黄，脉滑数。既往史：否认其他慢性病、传染病病史。月经不规律，经量少，经色深红，孕3产0。过敏史：否认食物及药物过敏史。血压：122/67 mm Hg，体形偏胖，神志清，面色红润，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，无触压痛，未闻及血管杂音。甲状腺功能五项显示，FT3：5.42 pmol/L，FT4：10.23 pmol/L，TSH：0.22 μIU/mL，TGAb：35.43 IU/mL，TPOAb＞1 000 IU/mL。西医诊断：桥本甲状腺炎，甲状腺功能亢进症。中医诊断：瘿病；辨证：气虚痰热证。治法：益气健脾，燥湿化痰，清肝泻火，消瘿散结。处方：黄芪30 g，生地黄30 g，柴胡10 g，龙胆草9 g，木香9 g，枳壳12 g，夏枯草21 g，牡蛎30 g，益母草10 g，莪术10 g，浙贝母15 g，蒲公英15 g，党参15 g，麸炒白术15 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分两次服用。

2诊：2020年2月5日，患者诉燥热、易汗出较前明显改善，服药5剂后月经至，经量较前增多，色深红，无血块，经行七日，余症同前。继服14剂，1剂/d，水煎服，早晚分两次服用。

3诊：2020年2月19日，患者神志清，精神可，饮食可，睡眠佳，二便调，舌红，苔薄白，脉缓。实验室检查显示，FT3：3.92 pmol/L，FT4：5.21 pmol/L，TSH：1.32 μIU/mL，TGAb：34.56 IU/mL，TPOAb ＞850 IU/mL。

按语：本例患者诊断为桥本甲状腺炎，中医辨证为脾气亏虚，痰热博结，故补、消、清三法联用。冯建华教授认为患者反复流产3次，后一直未孕，平素月经不规律，最长闭经2个月，舌红，苔黄，脉滑数，为湿热闭阻胞宫。气虚不运水液，水湿内停，久而化热，湿热灼津液外出，则周身燥热易怒，易汗出；脾气不足，生血无源，且湿热阻于胞宫，则经量少，经色深红；脾虚运化失常，湿热蕴结下焦，则大便次数较前增多，便质黏等。治以益气健脾，燥湿化痰，清肝泻火，消瘿散结。处方中黄芪，归肺、脾经，补气固表，养血行滞，故为君药；柴胡舒畅肝胆之经，龙胆草清肝火，祛湿热，两者共为臣药，君臣相辅，补中有行，气运则实邪可散，燥中有补，使补而不滞。夏枯草疏肝理气，配伍枳壳、牡蛎、浙贝母软坚散结。蒲公英清热解毒，消肿散结。患者体质本虚，寒凉药恐伤脾气，故用党参、白术健脾，以顾护脾胃，扶助补气，共为佐药。黄芪益气固表，养血行滞，以散其瘿瘤之结。柴胡、夏枯草治肝郁气滞，郁而化火导致的周身燥热易怒。炒酸枣仁、茯苓、木香健脾化湿，以治因脾虚运化失常，水液内停成湿导致的大便次数多，大便不成形。夏枯草、浙贝母、牡蛎化痰软坚散结，消瘿病之有形实邪。益母草、莪术活血通络调经。口干、乏力预示气阴已伤，则重用党参，酌情减量寒凉、燥湿之品。全方补、消、清三法共用，行补益正气、消瘿散结、健脾化湿、清肝泻火之效。因本病多变，故本方症减即停，以防本虚更甚。