王晓星论治慢性肾炎血尿经验

卢璇，王晓星

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038 2 六安市中医院 安徽六安 237006

慢性肾炎是免疫系统介导的炎症相关的肾小球疾病，病理类型表现多样，部分患者可伴有不同程度的血肌酐升高，多数患者可进展至终末期肾脏病[1]。其发病机制复杂，研究显示可能与血液中高凝高脂、高炎症等相关[2]。目前西医治疗以防止或延缓肾功能进展，改善症状及防治并发症为主，主要运用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、糖皮质激素及免疫抑制剂等[3]，其可缓解患者部分症状，但药物副作用明显且停药后病情易反复。研究显示中医药在改善患者症状、延缓病情进展发面有较好的临床疗效。近年来多数医家将减少患者的蛋白尿作为治疗重点，对于血尿的临床重视程度不高。王晓星主任认为积极治疗血尿对于慢性肾炎也有重要意义，临床不可忽视。王主任是六安市中医院肾病一科科主任，安徽省中医药学会肾病分会副主任委员，在读硕士研究生的导师，皖西名医，长期从事肾脏疾病的临床研究工作，在皖西地区广泛应用中医药治疗慢性肾炎血尿经验丰富。现将王晓星主任论治慢性肾炎血尿的临床经验总结如下。

病因病机

血尿最早记载于《黄帝内经·素问·气厥论篇》，“胞移热于膀胱，则癃溺血。”风为百病之长，其性善行数变，外感风热或风邪入里化热，既可上袭于肺，表现为咳嗽、咽痛，又可下扰于肾，热灼伤络，致血不循经。《医方考》中提及“下焦之病，责之于湿热”，湿热蕴结于下焦亦可热灼伤络，出现血尿。湿邪黏滞重着，侵犯下焦时病情易反复，日久可致局部血液不畅，脾肾气血阴阳俱虚。《医学衷中参西录·理血论篇》有“中气虚弱，不能摄血，又秉命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而出也。”王主任指出临床慢性肾炎血尿的发生常以脾、肾亏虚为本，以风热、湿热为标，本虚标实是其根本。脾虚固摄减退，血无所藏之主，溢于脉外；肾阴亏虚、肾阳不足，肾封藏失职，血亦失于脉外。且肾为肝母，肾虚不能滋养肝木，易致水不涵木，虚火内扰，灼伤肾与膀胱血络。瘀血内阻可导致气血失调，脏腑阴阳失衡，离经之血必有瘀，瘀血在慢性肾炎血尿发展的全过程中皆可出现，既是病因又是其重要的病理产物。临床慢性肾炎血尿的发生与先天禀赋、外感六淫、情志失调等相关，在疾病发展过程中应注重整体观念、辨证施治。

临床经验

1 标本兼顾

慢性肾炎血尿病程较长，常反复发作，临床常见于上呼吸道感染与尿路感染后加重，多因夹杂瘀血、痰湿、浊毒等。“先病为本，后病为标”，对于分类不一的血尿需强调病因治疗[4]。王主任指出，对于急性加重者，需稳定病情，及时辨证施治。以邪实为主者，常用疏风清热、解毒利湿之法；善用防风、荆芥、黄芩、黄连、六月雪等药。以正虚为主者，常选益气健脾、补肝滋肾、活血化瘀之法调理脏腑气血；善用山茱萸、熟地黄、山药、白术、黄芪、大黄、丹参等药。山茱萸入肝经、肾经，能补益肝肾。熟地黄为调理肝肾之要药，可滋阴、益精、填髓，为肾科常用药，研究显示其可改善机体免疫功能[5]。黄芪可升举阳气，来达到补气固表以解血尿的作用，为临床医治血尿之要药，研究发现其可保护血管内皮，从而抑制肾脏纤维化，延缓肾小球硬化[6]。六月雪疏风解表、淡渗利湿，药性平和，常与熟地黄、山药配伍使用。若患者出现严重水肿不退，可加猪苓、茯苓利水消肿，若病情进一步进展，可加大黄、虎杖等药物泻下逐瘀。研究显示大黄酸能够抑制系膜细胞增殖，拮抗肾脏纤维化[7]。虎杖苷可保护肾脏组织，能够改善肾小管损伤[8]。

2 重视活血化瘀

《金匮要略》中有“血不利则为水”，肾主水，肾虚则化气利水受限，血液不行，出现瘀血。瘀血既可导致慢性肾炎血尿，又是其病理产物，在疾病全过程中皆可出现，故临床要重视活血化瘀。研究显示活血化瘀药物可抗体内变态反应，能够减少血液黏稠，改善机体微循环，从而延缓肾功能进展[9]。王主任指出，慢性肾炎血尿早期多因瘀致虚，后期多因虚致瘀，不管患者有无瘀血表现，皆应尽早化瘀且需防止留瘀。临床善用泽兰叶、丹皮、益母草、鬼箭羽、丹参、三七、茜草、当归等药。泽兰叶有利水消肿、活血化瘀的作用，《本草纲目》称其“养营气，破宿血”。现代药理研究表明泽兰能够缓解肾脏炎症，从而达到延缓肾脏纤维化的作用[10]。益母草清热解毒、活血利水，能加强纤溶作用，阻止血液凝集。鬼箭羽与雷公藤同属卫矛科，可破血通络，缓解血尿症状，且对于肝脏等毒副作用较小。研究显示鬼箭羽可抗氧化、抗炎，能改善肾脏局部的血液流动[11]。“一味丹参散，功同四物汤”，丹参活血不留瘀，有良好的活血化瘀效果，研究显示其可有效改善肾脏高凝状态[12]。三七化瘀止血不留瘀血，研究表明三七皂苷可调节机体血流状态，从而防止肾脏纤维化[13]。当归有“补血圣药”之称，可补血活血，研究显示其可改善肾小管损伤，缓解肾脏炎症[14]。若患者局部瘀血症状较重，可加用土鳖虫等虫类药通络散结，剂量不宜大，一般使用3 ～6g。

3 善顾脾胃之气

中医强调整体观念，人的先天之本是肾，其藏精、主水、主纳气；脾为后天之本，主升清、运化、统血，若脾虚则统血不能，血溢脉外，发为血尿。《灵·刺节真邪论》中有“真气者，所受于天，与谷气并而充身也。”脾胃为气血生化之源，肾中蕴藏之精必依赖于后天脾胃运化之水谷精气。王主任指出慢性肾炎血尿患者常以正虚为本，而脾胃可运化水谷以充养先天，治疗过程中补肾须与健脾同行。要谨察胃气盛衰，脾旺则不受邪，脾胃气机顺畅则阴阳平顺，正气得复。临床善配伍党参、白术、白豆蔻、茯苓、芡实等药来达到补气健脾和胃的作用。党参可益肺健脾，对倦怠乏力、气虚食少者效佳。研究显示党参可以改善机体免疫状态，延缓肾纤维化[15]。白术归脾胃二经，味甘温，性苦，可益气健脾护胃，临床需注意脾喜燥而胃喜润，燥湿利水宜生用，健脾补气宜炒用。研究表明白术能够调节水液代谢，通过抑制炎症因子，达到抗炎的作用[16]。补益脾胃同时要慎用寒凉之品，防止伤正，同时需防食伤脾胃，注意药后调养。

4 分型辨证

标本兼顾、辨证施治是中医治疗慢性肾炎血尿的优势，车树强[17]指出血尿的关键是肾虚血瘀，以补肾活血为其基本治疗大法。牟林茂[18]认为瘀血为导致血尿进展的重要原因，治疗需要重视活血化瘀。张大宁[19]指出血尿可概括为热、瘀、虚三方面，总属肾络受损，血溢脉外。张琪[20]指出肝肾阴虚或气阴两虚是血尿根本，邪热瘀毒是其标。王主任临床主张以风热、湿热为标，以脾肾气虚、阴虚为本，将慢性肾炎血尿其分为风热外侵、湿热蕴结、脾肾气虚、阴虚内热及瘀血阻络五种证型。

风热外侵型多因感受风热或风邪入里化热，表现为恶风发热、咽痛、咳嗽等外感症状，随后出现血尿，舌红，苔薄黄，脉浮数。肺通调水道且为肾母，风热侵肺可下累及肾，致肾络受损，治当清热宣肺，予银翘散加减，配伍丹皮、赤芍、白茅根等凉血止血。

湿热蕴结型多因湿热聚于下焦，损伤肾络，症见身热疲乏、肢重困倦、小便灼热伴有血尿，舌红，苔黄腻，脉数。湿邪黏滞重着，病情易缠绵，治当清热利湿，予小蓟饮子加减，多用瞿麦、萹蓄、白花蛇舌草、滑石、大黄等。

脾肾气虚型多为病久脾肾气阴耗损，症见气短神疲、口舌干燥、腰酸、舌淡、苔薄、脉细。脾肾气虚则统摄无力，血失脉外，当补气滋阴、益肾健脾，予补中益气汤加减，多配伍炒蒲黄、茜草、白茅根、仙鹤草等。

阴虚内热型多为水不涵木，虚火内扰，表现为血尿伴有耳鸣眩晕、潮热盗汗、腰酸膝软、舌红、少苔、脉细数。肝为肾子，肾虚不能滋养肝木，致阴液损伤，内生虚火。治应滋阴降火，予知柏地黄丸加减，多用鳖甲、地骨皮、银柴胡等滋阴退热。

瘀血阻络型多虚实夹杂，反复出现血尿甚至尿中夹杂血块，伴有腰腹部刺痛，舌黯，苔薄，脉涩。久病伤络，血行不畅，致气血凝结。治疗予血府逐瘀汤（《医林改错》）加减，多选丹参、泽兰叶、鬼箭羽、益母草、三七、茜草等化瘀止血且防留瘀。

病案举隅

王某，女，38 岁，患者5年前于我市某医院体检，尿常规提示尿蛋白（++），隐血（+++），考虑慢性肾炎，后行肾脏穿刺提示IgA 肾病，予口服激素及中成药治疗，病情时轻时重。

2021年8月9日初诊。患者自诉腰酸偶有刺痛，乏力，纳差，小便灼痛伴肉眼血尿，大便微溏，口干，夜寐欠安，舌红，苔黄腻，脉细数。查体：BP117/81mmHg，心肺无明显异常，双下肢不肿。查尿常规示白细胞（+-），隐血（+++），尿蛋白（++），URBC102.66/μl，24hPro0.85g，化验肝肾功能未见明显异常。西医诊断：1.IgA 肾病2.泌尿系感染；中医诊断：慢肾风（脾肾气虚、湿热蕴结证）。治以益肾健脾、清热利湿。处方：生黄芪15g，炒白术10g，山药15g，山萸肉10g，小蓟20g，炒蒲黄10g，生地黄15g，车前草15g，六月雪10g，丹皮10g，茜草10g。共14 剂，1 剂/d，水煎，分2 次早晚温服。

2021年8月25日二诊。患者服药后无不适，诉一周前感冒，无尿痛及肉眼血尿，现仍乏力，咽痛，偶有咳嗽，腰酸较前改善，纳尚可，夜寐渐佳，大便调，舌红，苔黄稍腻，脉浮数。查体：咽稍红，双侧扁桃体无肿大，无水肿。查尿常规白细胞（-），隐血（++），尿 蛋 白（++），血 肌 酐52.6umol/L，URBC43.82/u1，24hPro0.57g。处方：原方加荆芥10g，菊花15g，芦根10g，党参10g，共14 剂，用法同前。

2021年9月11日三诊。患者腰酸症状不显，无咳嗽咽痛，无水肿，食纳佳，夜寐安，二便调，舌红，苔薄黄，脉数。复查尿常规隐血（+）、尿蛋白（+），URBC6.82/ul，24hPro0.23g。患者坚持口服中药，后继予二诊方随症加减治疗2月余，多次尿检尿隐血（+-）或（-），尿蛋白（+），病情平稳。

按：本案患者以腰酸偶有刺痛，乏力，纳差，小便灼痛伴肉眼血尿，大便微溏，口干，夜寐欠安为主苦，辨为慢肾风（脾肾气虚、湿热蕴结证）。患者素体脾肾亏虚，正气不足，不能摄血，固摄精微乏力，加之喜食肥甘，湿热蕴于下焦，肾与膀胱气化不利，并发泌尿系感染，进一步损伤肾络，迫血妄行。方用生黄芪、炒白术、山药、山萸肉补气健脾、益肾涩精，小蓟、炒蒲黄、生地黄、车前草、六月雪清热利湿、凉血止血，丹皮、茜草活血化瘀且防留瘀。二诊患者因外感仍乏力咽痛，偶有咳嗽，予荆芥、菊花、芦根疏风清热，党参益气健脾。诸药共用，故取得较好疗效。

结语

血尿作为慢性肾炎的主要表现，临床常反复发作，严重影响患者的生活质量。部分患者可伴有不同程度的血肌酐升高，若临床失治误治则可进一步加重肾功能的减退。目前西医对于慢性肾炎血尿的治疗仍具有一定的局限性，而中医药以整体观念、辨证施治为要，临床已显现出较好的疗效。王主任多年来致力于中医药治疗慢性肾炎，对慢性肾炎血尿治疗经验丰富，指出其病程较长，多以脾、肾亏虚为本，以风热、湿热为标，瘀血可贯穿其始终。在辨证的基础上通过清热、利湿、益肾、健脾、滋阴、化瘀、止血等法治疗血尿，从整体观念出发，调和患者气血阴阳平衡，临床疗效明显。