从肝脾论治便秘*

陈强，霍黎生，苏平，严宁娟

1.陕西省中医医院，陕西 西安 710004； 2.中国中医科学院望京医院，北京 100102

便秘一证，证候多样，大便干燥或排便努责、难以排出或便后不尽，肛门下坠憋胀。大肠者传导之官，传化物而不藏，除了气机升降、津液濡润，血瘀与肠腑糟粕传化亦是密切相关。血留肠道，搏结成块，阻滞肠道传化之机，大便因而不通。瘀乃离经之血，多伴血虚津亏，虚则肠腑失于濡润，糟粕难以排出。由瘀致秘的病机核心在于气滞血瘀、血瘀血虚、血瘀津亏。依据辨证，由于血乃脾胃运化水谷精微而成，《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”故治血者，治脾为主。肝藏血，有疏泄、调节血液之功，“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之[1]。”由瘀致秘多从肝脾论治。

1 溯源仲景，肝脾论治

《伤寒论》中关于由瘀致秘的论述多见于膀胱蓄血证、热入血室等。膀胱蓄血证多伴大便燥结，如桃核承气汤证 “少腹急结”，抵当汤证“屎虽鞕，大便反易，其色必黑者”“至六七日，不大便者，有瘀血”，此类便秘具有里实热的证候特点，多见大便艰涩、腹部胀满、疼痛、口干欲饮以及情志异常，属于阳明病类方证[2]。瘀停少阳则气化、枢机开阖失常，大便闭塞不通，如“产妇喜汗出者……大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”。《伤寒论》第144 条曰：“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”《伤寒论》第148条曰：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞭，脉细者，此为阳微结……可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”小柴胡汤既可治热入血室，亦可治疗便秘，病位可在气分亦可在血分，病机可为“血必结”亦可为“阳微结”，异病同治的核心在于小柴胡汤调和三焦枢机，恢复三焦气化及血运。《伤寒论》第230条曰：“阳明病，胁下鞭满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”三焦气机畅达，阳郁得疏，血不结滞，肠道濡润，糟粕如常排出。桂枝加大黄汤证并未明言由瘀致秘，但从“大实痛”及相关的遣方变化，太阴脾虚夹瘀或伴积滞亦可致秘[3]。

厥阴与少阳互为表里，少阳病里虚寒甚者则为厥阴病，以寒热错杂为证候特点。《金匮要略·妇人杂病脉证》曰：“病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满……”此处“下利”可为经血淋漓不尽，而葛根芩连汤证亦有“下利”，初步揣测温经汤证“下利”也可能为排便不尽。此外温经汤由吴茱萸汤、芎归胶艾汤、当归芍药散、麦门冬汤、大建中汤合方而成，方证病机在于三阴枢机不利，脾胃虚寒，水谷运化无力，气血乏源，以致血虚，因虚致瘀，由瘀生热。血虚血瘀，肠腑失于濡润，兼之脾胃阳虚，升降乏力，以致排便不尽、肛门下坠后重。

2 六经为纲，审因而变

由瘀致秘病位多在阳明、太阴、少阳、厥阴，尽管对于六经实质仍有争议，但确有六经脏腑经络客观存在的论述[4]，初步推断由瘀致秘多从肝脾论治，同时依据病机演变，症状变化、病因等化裁经方。由于瘀与气、血、津液运行相关且相互影响，宜考虑气滞、血虚、津枯、痰湿等病理因素，并形成了善用风药、兼顾气虚，活血利水、化痰祛瘀，补血活血、慎用攻伐等用药特点。

2.1 善用风药、兼顾气虚血瘀可致气滞，血瘀既是病理产物，亦是致病之因，瘀血停留，阻塞脉道，气机运行失常。“旧血即是瘀血，此血不去，便阻化机”[1]。血瘀亦称为“血结”，如“治饮食劳倦，大便秘涩，或干燥闭塞不通，全不思食，乃风结、血结，皆能闭塞也，润燥、和血、疏风，自然通利也。”[5]和血疏风、行气化瘀不离风药，而风药性味辛散，善行走窜，疏风开窍，疏肝散结。风药可升降中焦气机，亦可动胃肠呆滞之气机[6]。如柴胡、升麻“皆达太阳之气，从中土以上升，柴胡从中土而达太阳之标阳，升麻兼启太阳之寒水[7]”。柴胡证以“心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气”为主，且功效与剂量密切相关，如大柴胡汤、小柴胡汤中用量最大，达半斤，有荡涤肠胃邪气之效，而疏肝解郁、升举清阳时轻用，往往8 g即可奏效。同时“久病必虚，久病兼瘀”，常法治疗有效，久则效果渐差，甚至无效，多由久病气血虚弱，有形之血不能速生，多伍以益气类方药，并以桃仁、当归、赤芍、木香、枳壳等气分药加入益气养血，润燥生津之剂中[8]。

2.2 活血利水、化痰祛瘀血水同源，血瘀化水，津液运化失常，肠道失于濡润，津枯便闭，“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也[1]。”故由瘀致秘须兼顾养阴、利水，如《清代名医医案精华》记载：“津枯不泽，饮食少，大便难，形瘦脉涩，未可概与通下。宜以养液顺气之剂治之，方以生地黄、当归、桃仁、红花、枳壳、麻仁、甘草、杏仁。”[9]养阴亦可滋补肺肝，如 “大便燥艰常秘，此老年血枯，内燥风生，由春升上僭，下失滋养。昔喻氏上燥治肺，下燥治肝。”[9]同时病程日久，津血耗伤，兼有血瘀，应扶正祛瘀。《傅青主医学》曰：“人有病后大便秘者，方用：熟地、元参、当归各一两，川芎五钱，桃仁十粒，红花、大黄各三钱，火麻仁一钱，蜂蜜半杯，水煎服。”[10]当归补血活血，通便时须重用，一般20～30 g。养阴多用地黄，但熟地黄偏于补肾，生地黄偏于养阴，津亏便秘多用生地黄，可用至 30～60 g[8]。活血利水通便首推芍药，如《神农本草经·卷中》谓：“芍药，气味苦平……寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”《名医别录》载芍药：“通顺血脉，缓中，利膀胱，大小肠。”芍药甘草汤[11]、桂枝加芍药汤均可治疗血水互结类便秘[12]，芍药用量多在 24～60 g[11]。痰热壅盛者可酌加瓜蒌仁涤痰养阴，润肠通便，或合小陷胸汤。痰饮较甚者，遵“病痰饮者，当以温药和之”，重用生白术健脾化饮，或合以去桂加术汤、苓归术甘汤、枳术丸温化寒饮，润肠通便。

2.3 补血活血、慎用攻伐血瘀兼血虚，血虚则肠腑失于濡润，《金匮要略·妇人产后病脉证并治》谓：“新产妇人有三病……大便难。”《万病回春·大便闭》云：“虚弱并产妇及失血大便不通者，血虚而闭也。”四物汤补血和血，亦可通便，《血证论》云：“失血家血虚便秘，尤其应得，四物汤加麻仁主之。血燥者加桃仁、川军，气燥者加杏仁、枳壳，风燥者加皂角、白芷、防风，火燥者宜加枳壳、厚朴、大黄、芒硝。”[1]虚则补之，补血活血，润燥通便，并且多配伍以富含油脂的仁类药物，润燥滑肠，亦不伤正。桃仁可破血逐瘀，亦可润肠通便，与杏仁并用，一气一血，常作为润肠通便的对药[13]。

3 病案举隅

3.1 病案1陈某，女，27岁，2020年7月11日初诊。因大便排出困难就诊。现症见：大便质地较干燥，呈块状，2～3 d 1行，腹不胀，小便通畅，面色暗淡，可见色素沉着，汗出正常，口中和，偶心烦、神疲，寐差，纳可，舌淡嫩，苔薄白，脉弦细。结合舌脉初步考虑便秘，证属血瘀兼血虚，予以补血活血、润肠通便，方选四物汤加减，具体方药组成：当归 20 g，白芍15 g，熟地黄25 g，川芎10 g，桃仁10 g，桂枝6 g，牡丹皮 10 g，栀子10 g，郁金10 g，火麻仁 20 g。4剂，每日1剂，每剂水煎400 mL，早晚餐后分服。

2020年7月16日二诊：睡眠较前改善，偶有心烦燥热，大便质软成形，每日1行，腹部时有胀满，舌淡嫩苔薄白，脉弦细。结合舌脉仍考虑便秘，证属血瘀兼血虚，予以补血活血、润肠通便，上方去桂枝，加枳壳宽中行气，生白术健脾，荷叶升举清阳，即四物汤合枳术丸加减，方药如下：当归20 g，白芍 15 g，熟地黄25 g，川芎10 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，栀子10 g，郁金10 g，火麻仁20 g，枳壳10 g，生白术30 g，荷叶 10 g。4剂，每日1剂，每剂水煎400 mL，早晚餐后分服。未见就诊，随访便秘已治愈。

按语：汗出正常即无表证，“口中和，心烦”乃里有虚热，并非阳明实热，“面色暗淡，可见色素沉着”乃血瘀所致，正如“内有干血，肌肤甲错”。舌质淡嫩，并无瘀斑，望诊在血瘀的诊断方面尤为关键。血瘀血虚，寒热错杂互见，宜补血活血，方选四物汤，由于血虚血瘀化热，辅以牡丹皮、栀子、郁金清泻虚热，且郁金有润肠通便之效，配伍以桃仁活血化瘀，润肠通便。腹胀乃脾虚气滞，合以枳术丸健脾理气，气行则血活。

3.2 病案2夏某，女，55岁，2020年8月10日初诊。患者诉平日大便排出费力，每次排便约10 min，大便质地黏滞，有排便不尽，胸胁脘腹部胀满，无明显恶心、呕吐感，晨起口气较重，时有口干口苦，面色晦暗，纳可，寐可。舌淡红苔薄黄，脉弦细滑。结合舌脉，初步考虑少阳瘀血兼湿热，予以和解少阳、活血化瘀、健脾利湿，方选小柴胡汤合枳术丸加减，具体药物组成：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，生姜10 g，桃仁10 g，当归20 g，白芍20 g，牡丹皮 10 g，瓜蒌仁 20 g，白术20 g，枳壳10 g，荷叶10 g。6剂，每日1剂，每剂水煎400 mL，早晚餐后分服。二诊：诸症均明显缓解，继以小柴胡汤合枳术丸加减。

按语：“胸胁胀满，口干口苦”乃典型的少阳证候，腹胀乃太阴病脾虚不能运化，大便黏滞，排便不爽乃湿滞，面色晦暗乃瘀所致。本证病位在少阳，具有湿瘀互结的特点，当和解少阳、活血化瘀、健脾利湿。小柴胡汤和解少阳、调和肝脾，因党参、大枣有助湿之弊，遂去之，合以枳术丸健脾化饮利湿，升举清阳；桃仁活血化瘀，润肠通便；当归补血活血、润肠通便；白芍“利膀胱，大小肠”；牡丹皮清虚热；瓜蒌仁涤痰化湿通便。

4 结语

临证中由瘀致秘多见于女性，《临证指南医案》谓：“女子以肝为先天”，可见此论不囿于经、带、胎、产，便秘亦在其中，叶天士虽未明确提出由瘀致秘应从肝脾论治，但从 “大便干坚若弹丸……已经胃逆为病，加以嗔怒，其肝木之气，贯膈犯胃，斯病加剧[9]”亦可管窥一二。同时由瘀致秘的证候并未出现典型疼痛、出血，而“舌苔暗淡、面色晦暗、经迟或夹瘀血”较为常见，所以瘀证辨证不应过于拘泥，既要见微知著亦要整体分析，切不可一叶障目，见瘀仅治瘀。应以六经辨证为主线，辨明病位病性以及方证，次则兼顾病因辨证。由于由瘀致秘的证候具有寒热、虚实错杂的特点，所以病位多在半表半里，故从肝脾[14]论治乃常法。由于瘀阻化机，痰饮、气滞随之而成，邪祛则正安，故在方证对应的基础上，应结合病因辨证化裁加减主方，甚至不用泻下通腑药物亦可获效。