基于软组织解剖浅谈对“气至”的认识

王金鑫，翁文水，林思雄

泉州市正骨医院，福建 泉州 362000

“气至”一词首见于《黄帝内经》，《灵枢·九针十二原》曰：“刺之要，气至而有效。”在临床中，“气至”的有无是针刺治疗疾病疗效的关键。然而“气至”是一个抽象的概念，历代医家均有不同理解。笔者认为陆寿康[1]对“气至”的描述比较准确，“气至”包含两层含义：一是“气至针下”(即得气)，指针刺腧穴部位产生针刺的感应；二是“气至病所”，是通过一定的针刺手法，使针感朝向病所方向扩延和传布，最终达到病变部位，是得气的最高表现。宋婷婷等[2]对“气至”的认识也与陆寿康有相似之处。现笔者结合现代软组织解剖，浅谈对“气至”的理解，与同道分享如何提高针刺治疗软组织损伤疾病的疗效。

1 “气至针下”

“气至针下”即得气。窦汉卿在《针经指南·标幽赋》描述得气的表现为“轻、滑、慢而未来，沉、涩、紧而气至……气之至也，如鱼吞钩铒之浮沉；气未至也，似闲处幽堂之邃”。有学者[3-4]认为，“气之至也，如鱼吞钩铒之浮沉”是描述得气时医生指下的沉紧感，然笔者不认同这种观点。笔者认为“如鱼吞钩铒之浮沉”描述的是鱼吞钩铒时浮标抖动的浮沉之状，此状类似临床上针刺肌肉激痛点上结节或紧绷肌带时，引起的肌肉抽搐反应。

POMERANZ[5]指出，得气是指针头插入针灸穴位时充胀和针刺的感觉，针刺引起局部抽搐反应时也会出现几乎相同的现象。故笔者对“如鱼吞钩铒之浮沉”理解为“气至针下”时，除描述医生指下有沉紧感外，更形象刻画了针刺局部肌肉结节或紧绷肌带时引起的抽搐反应，是机体对针刺的客观应答[6]。

结节或紧绷肌带是如何形成的？紧绷肌带[7]像在正常柔软肌纤维中触摸到一根紧张的弦，结节是紧绷肌带内高度应激的敏感点。电子显微镜下紧绷肌带的横切面图显示出暗带过剩，明带不足的结构，只有完全收缩的肌节才可能只含暗带、不含明带[8]，而在显微镜下可观察到肌肉激痛点肌纤维内所形成的收缩小节。此收缩小节内的肌小节比正常短，而收缩小节外的肌小节则比正常长。因此，整个紧绷带张力会增加[9]。黄强民等[10]认为，结节是肌原纤维病理细胞的聚集，电镜下可见串珠样的肌纤维挛缩结节，伴有肌肉缺血现象。故笔者认为，结节是由于同一区域内的粗肌丝与细肌丝相互缠绕，使该肌原纤维缩短，不能恢复至正常的肌原纤维长度。因肌原纤维的总体长度不变，一定区域内的肌小节缩短，其相邻的肌小节被拉长，从而形成了紧绷肌带。肌肉激痛点上结节或紧绷肌带的存在是针刺肌肉引起抽搐反应的病理基础。

抽搐反应是指肌纤维内可触摸紧绷肌带或结节受到机械性刺激而发生的快速短暂收缩[11]。针刺肌肉激痛点上结节或紧绷肌带引起抽搐反应，是解除粗肌丝与细肌丝相互缠绕后引起的紧绷肌带快速且短暂地收缩，使肌原纤维恢复原来的长度，从而解除肌肉的紧绷状态，达到治疗目的。刘宏光等[12]针刺治疗斜角肌综征时，从表浅部斜刺入斜角肌的激痛点，在引起局部2～4次抽搐反应，取得显著疗效。曾保霞等[13]治疗网球肘，选取附着在肱骨外上髁上肌肉群激痛点，行快速提插针刺手法，使局部肌肉出现抽搐反应，取得很好疗效。俞晓杰等[14]通过快速针刺刺激腰臀部肌肉上的激痛点以诱发肌纤维的抽搐反应治疗慢性腰肌筋膜疼痛综合征，取得满意疗效。马彦韬等[15]治疗髌骰疼痛综合征，通过针刺股四头肌上激痛点的紧绷肌带或收缩性结节，并引起局部肌肉抽搐反应，取得显著疗效。宁秀娟等[16]通过针刺腓肠肌、比目鱼肌、足底方肌激痛点，使局部肌肉产生抽搐反应，并配合肌肉拉伸治疗足跟痛，取得显著疗效。

临床上在针刺治疗软组织损伤时要做到“气至针下”，就需医者耐心去寻找肌肉激痛点上的结节或紧绷肌带，通过一定的针刺手法解除结节或紧绷肌带上粗肌丝与细肌丝相互缠绕状态，引起肌肉的抽搐反应，做到“气之至也，如鱼吞钩铒之浮沉”。“如鱼吞钩铒之浮沉”是肉眼看得到，适合用来描述浅表肌肉对气至针下的表现，而深层肌肉气至针下的反应肉眼看不到，只能用触手去感知，故有《难经·七十八难》描述的“其气之来，如动脉之状，顺针而刺之”。

2 “气至病所”

“气至病所”出于窦汉卿的《针灸指南》，其曰：“捻针，使气下行至病所。”《针灸大成》曰：“有病道远者，必先使气直到病所。”结合临床实践，笔者认为“气至病所”有两层含义：一是《针灸学辞典》[17]中指出的针刺感应趋向病痛局部；二是循经感传，如《针刺手法一百种》[18]记载：“有的患者在针刺后不仅有局部针感，而且针感循经上下传导，达到病变所在”。

2.1 针刺感应趋向病痛局部临床上常见的软组织损伤疾病中，有两种类型的疾病在治疗过程中需要针刺感趋向病痛局部，第一种是周围神经源性疾病产生的放射症状(酸、麻、胀、痛)；第二种是肌激痛点产生的引传痛。

2.1.1 周围神经源性放射症状周围神经源性放射症状指伤害直接刺激神经根、神经干或者外周神经引起的周围神经痛，定位准确清晰[19]。神经根性疼痛一般在近侧有痛感，而该神经支配的远侧皮节区域可有麻木感或感觉异常。临床上通过针刺刺激神经根或神经干治疗周围神经源性疾病可取得很好疗效。

段圣德[20]选取颈夹脊穴配合董氏奇穴水相、水仙两穴，运用平补平泻手法捻针至上臂酸麻感或触电感，治疗神经根型颈椎病，可明显缓解神经痛。乔敏等[21]选取病变神经根出口处的颈夹脊穴治疗神经根型颈椎病，以小幅度捻转至针感向上肢放射，取得显著疗效。夏焱志等[22]治疗旋前圆肌综合征，通过针刺旋前肌腹上的敏感点，使其出现抽搐反应，酸胀感向上肢放射，获得良好疗效。苏毅等[23]针刺腰部夹脊穴配合委中穴、阳陵泉穴治疗腰椎间盘突出症，采用平补平泻法直到出现针刺部位酸胀或下肢麻木感，可明显减轻患者的疼痛。

2.1.2 引传痛引传痛是骨骼肌独有的特征[24]，由美国医生Travell首先提出，她发现压迫肌肉激痛点可引起固定分布范围的引传痛。引传痛模式[11]引传痛与放射痛最主要的区别是其分布很少与外周神经或皮区节段的分布重合。对同一肌肉而言，每个人的引传痛之传递范围都是同样的，不会引传至另处。例如用力压在伸指肌的激痛点，不只在该激痛点有压痛感，而且这种痛会沿差前臂背面传至手指背面，上斜方肌激痛点的压痛可沿耳后引传向颞区疼痛；头夹肌激痛点的引传痛出现在头顶等[11]。

斜角肌引传痛可向前、外和后侧传导，向后传导到肩胛骨上缘及内侧；向前传导到胸部；向外沿上臂前侧和后侧向下传导，越过肘关节出现在前臂桡侧，并可延伸至拇指和食指[11]。费正国等[25]在治疗前斜角肌综合征时，针刺C3-C6横突尖部的敏感点，使前斜角肌出现抽搐反应、酸胀或上肢引传感，取得较好疗效。

臀小肌引传痛[26]分为前部及后部，前部的引传痛区域由臀部外下方向下沿着大腿外侧，膝盖和小腿延伸至脚踝；后部的引传痛区域与前部相似，但可延伸至臀部内下方，并向下至大腿和小腿的背侧。刘美锭等[27]在阔筋膜张肌前后缘之间进行深触诊来识别臀小肌前部的激痛点，若能激发出同侧下肢外侧的疼痛模式，便是臀小肌前部的激痛点。深触诊以股骨大转子为圆心至梨状肌上缘中点为半径的扇形区域内，若能激发出向同侧下肢后侧的疼痛模式，便是臀小肌后侧的激痛点。然后选择合适型号的针刀，以激痛点为靶点进行刺激，患者若出现强烈的酸胀感及诱发激痛点可识别的引传痛模式，则可取得良好的疗效。

SIKDAR S等[28]对激痛点针刺的远端作用机制进行阐述，认为对激痛点的强刺激能够引发一个很强的神经冲动。这个神经冲动传至脊髓后角，与支配相关肌肉、内脏的神经会聚，通过传出神经引发局部抽搐，打破形成激痛点回路，从而达至灭活激痛点，消除疼痛、引传痛、运动障碍以及自主神经功能障碍等内脏疼痛疾病症状的作用。

2.2 循经感传循经感传是指针刺得气后，针感沿经脉走行传导的现象，且传导路线与传统之十二经脉循路线基本一致[29]。针灸产生循经感传，能产生更好的疗效。对经络循经感传机理的研究，应先探讨经络的实质问题。国内学者对经络的实质提出了多种假说[30]。近年来，筋膜学理论研究者逐渐成为经络实质研究的一个热点。美国有学者[31-32]提出间质结缔组织网络可能是针灸经穴网络的假说，KONOFAGOU EE等[33]运用超声在正常人体针灸穴位结缔组织分裂位面进行显影的实验支持了该假说。国内有不少学者认为经络与筋膜有一定的相关性[34]。原林等[35]近年来做了大量的基础研究，提出人体第十大功能系统——筋膜系统，并形成系统理论——筋膜学[36]，阐述了其对经络的实质和针灸作用机制的认识[37-38]。

2.2.1 筋膜学对经络的认识原林等[39]运用数字手段构筑了人体全身结缔组织筋膜网状支架，在断面图像上对肌间隔结缔组织集中的部位进行人工标记，通过三维重建和透明处理形成分布于身体内部的串珠样连线，经过对比发现这些连线的走行和分布与中医书籍所记载的经络较为相似。王春雷等[40]通过对比人体筋膜重建经线与中医经典经线体表走行路线，认为人体筋膜与经络两者之间存在密切的解剖学位置关系，并为之提供了形态学上的客观依据。

2.2.2 筋膜学对经穴的认识原林等[39]认为，结缔组织的聚集部位很可能是穴位的解剖学基础。除头部穴位位于神经末梢分布的结缔组织层外，面部、躯干、四肢大多数穴位位于肌间隔疏松结缔组织聚集处。王春雷等[40]认为，经穴的本质是筋膜在接受刺激时能产生较强生物信息的部位，如肌间隔、肌间隙等，在针刺手法操作时能牵动较大范围筋膜结构，从而产生较强生物信息的部位，且穴位与非穴之间存在产生物信息量的差异。

2.2.3 筋膜学对针刺作用机制的认识王春雷等[41]认为，经穴局部筋膜结构在针刺实施过程中产生牵拉位移或生物性态改变，进而影响神经末梢、毛细血管、淋巴管等，产生一系列的生理生化改变，激活并增强筋膜系统的自体监测与调控功能，调动筋膜中储备的干细胞向功能细胞分化，从而发挥修复损伤作用，这也是针刺穴位治疗疾病的基本原理。王军等[42]基于筋膜学理论，发明了“得气针”已获得国家专利，其要点是在针体上进行类似于“狼牙棒”的粗糙处理，使针体在针刺过程中能够缠绕更多的筋膜组织而产生较强的刺激。

3 结语

针对肌源性疾病，结合患者症状体征，找到病灶肌肉的激痛点，用心触诊激痛点下的结节或紧绷肌带，用触手按压固定或拇食指钳住，刺手持针针尖沿触手拇指甲边缘刺入紧绷肌带，较易使“气至针下”，出现局部肌肉抽搐。表浅肌肉的抽搐肉眼可见“如鱼吞钩之沉浮”；深部肌肉的抽搐需触手去感受“如动脉之状”。若肌激痛点除表现肌肉疼痛外，可诱发可识别的引传症状，在针刺肌激痛点下的结节或紧绷肌带，使针感沿引传痛的部位感传，做到“气至病所”。

针对神经源性疾病，结合患者症状体征，判断病灶神经节段，有针对性针刺刺激神经根、神经干、外周神经卡压点，使针感沿神经走行的方向放射至肢体末端，做到“气至病所”。针对内科、儿科、妇科等疑难杂病需辨脏腑、辨经络，辨证、循经取穴，在针刺过程中，选取经络走行上结缔组织汇集的穴位，通过一定的针刺手法，使针下牵动更多的筋膜组织产生较强的刺激，使针感随筋膜的牵拉位移循经感传至脏腑，做到“气至病所”。目前，笔者接触软组织损伤的病种较多，而对内科、儿科、妇科等疾病接触有限，对循经感传的理解也仅限理论上，有待临床实践中进一步验证。