从玄府理论论治肝纤维化*

田仁靖，安祯祥

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025； 2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001

肝纤维化(hepatic fibrosis，HF)可进一步发展为肝硬化、肝癌，其发病机制为其肝星状细胞(hepatic stellate cell，HSC)被激活，肝内细胞外基质 (exlracellular matrix，ECM) 过度增生和异常沉积，使大量纤维组织增生[1]，同时肝窦内皮细胞(sinusoidal endothelial cell，SEC)的窗孔数目逐渐减少甚至消失(即失窗孔化)，导致内皮下基膜形成，最终形成HF[2]。目前，西医对HF的防治暂无有效手段，中医认为，其发病与玄府郁闭有关，探讨如下。

1 玄府理论

1.1 玄府理论溯源“玄府”首次记载于《黄帝内经》，《素问·水热穴论》曰：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府……所谓玄府者，汗空也。”指出玄府即汗孔，是实质的形体，具有保护机体的作用。刘完素在《素问玄机原病式》中对“玄府”的涵义进一步扩大，云：“腠理者，谓气液出之腠道纹理也……一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于万物，悉皆有之，乃出入升降道路门户也”。指出玄府存在于脏腑、四肢百骸，是气机升降出入的通道，运行精血津液的道路。玄府开阖通利，则气机升降、精血津液及神机运转正常[3]。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降，则无以生、长、化、收、藏。是以升降出入，无器不有。”强调气机升降出入正常则神机运转畅达，反则神机化灭、气立孤危。《素问玄机原病式》云：“若目无所见，耳无所闻……悉由热气怫郁，玄府闭密，而致气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入故也。”指出玄府郁闭，气机升降出入失司，气血津液运行失调，络脉阻塞，营卫不和，机体失于濡养，神机失用，诸病由生。

1.2 现代医家对玄府理论的认识陈达夫[4]认为，厥阴经络的玄府郁闭，则肝气难于流通，表明肝络的玄府畅达关乎肝之气血运行。王明杰[5]认为，玄府郁闭为百病之根，并提出“开通玄府”的治疗原则。常富业等[6]认为，玄府流通气液的功能是通过肝之玄府的气机运动实现。孙学刚等[7]认为，SEC窗孔构成的肝筛结构可能是肝主疏泄、调节气机的超微结构。黄文强等[8]通过进一步研究发现，SEC窗孔进行物质交换及维持微环境稳定等特性与玄府相同，故提出SEC窗孔结构即“肝玄府”的假说。

2 玄府郁闭致HF病机

HF属于慢性肝病，其发病与肝、脾、肾密切相关[9]。玄府作为气血津液运行、神机运转的超微结构，以通为和，以闭为逆，而肝、脾、肾功能异常均会导致玄府郁闭。因此，玄府郁闭、肝脾失养、络脉瘀阻是HF基本病机。

2.1 肝失疏泄，气机不利，玄府郁闭肝主疏泄，喜调达。《读医随笔》云：“凡脏腑十二经之气化，皆藉肝胆之气化鼓舞之，使能畅达而不病。”肝之玄府通畅，肝气柔和，气血津液流通，濡养五脏六腑。《四圣心源》言：“风木者，五脏之贼，百病之长，凡病之起，无不因于木气之郁。”认为肝气郁闭为百病根本。外感湿毒及情志内伤，阻滞气机，使肝气失于调达，致气机郁闭，疏泄失常，久则生火、生热、生毒，阻滞玄府[10]，症见胁肋胀满疼痛、胸闷善太息、精神抑郁或急躁易怒、两目干涩、口干苦或口臭、头晕目眩等。

2.2 脾失健运，气血失司，玄府闭阻脾主运化，位居中焦，刘完素认为：“土为万物之母，水为万物之元，故水土同在于下，而为万物之根本也……以养五脏之气，而养荣百骸，固其根本……故五脏六腑，四肢百骸，受气皆在于脾胃，土湿润而已。”脏腑及四肢百骸靠脾胃充养，脾的升清运化赖肝气疏泄，二者相互影响。故饮食内伤、外感湿毒或他病及脾，导致脾失健运，运化失司，湿聚而不散，痰湿内生。症见纳呆、胃脘胀闷、倦怠乏力、大便不实或溏泻、大便黏滞臭秽或干结等[11]。

2.3 肾失开阖，津液不布，玄府郁闭肾藏精，司开阖，主水液。《读医随笔》曰：“精有四：曰精也，血也，津也，液也。”肾精是人体生长发育、生命活动的基本物质，可充养各脏腑之精。肾之气化可主持调节水液代谢，濡养脏腑组织，排泄浊液，是调节水液代谢平衡的中心环节。肝肾阴液互养，精血互生，肝病日久，正气不足，伤及肾脏，肝肾亏虚，气化失职，阴阳失衡，出现腰膝酸软、头晕目眩、口燥咽干、面色晦暗、心烦失眠等。

《读医随笔》云：“肝者贯阴阳，统气血……握升降之枢。”与“细络即玄府”的观点相符，表明肝络微细如丝，是气血交换、运行及沟通内外表里的通道。

3 开玄通络法

3.1 开玄通络法是HF的基本治则开玄通络即开通玄府，使气血津液门户畅通。《医学真传·心腹痛》云：“调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”故通即因势利导，使气血津液得以正常运行。开玄通络法使肝玄府通利，SEC窗孔恢复正常，稳定肝细胞微环境，是HF基本治则。

3.2 开玄通络法治疗HF现代研究HF中医病机为玄府郁闭，故予开玄通络法活血化瘀、清热祛湿、疏肝健脾，同时濡养络脉，使玄府通利。姚乃礼教授从肝络出发，认为HF发病之本是湿热疫毒、正气不足，病机毒损肝络，予芪术颗粒化瘀通络、扶正解毒[12]。刘绍能等[13-14]认为，芪术颗粒可减少胶原蛋白合成，减轻肝窦毛细血管化以减少HF产生。孙定隆[15]根据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”思想，提出“扶脾柔肝、益气活血”治法。安祯祥等[16-18]发现，扶脾柔肝方可改善肝细胞损伤，调节HF微观病理，修复损伤SEC窗孔，使肝玄府通利，气血津液运行畅达，维持肝脏微环境稳定，从而防治HF发生发展。

4 小结

玄府郁闭、肝脾失养、络脉瘀阻是HF发病之本，外感六淫之邪为其发病之标，发病关键为玄府郁闭，开玄通络法为其基本治则。“肝病最杂，而治法最广”[19]，除肝脾易相互影响外，肝与肾、肝与血、肝与津液亦密切相关，故治疗时应将中医四诊与微观辨证相结合，合理运用理气药、理血药、补益药、清热祛湿泻火药等开玄通络，提高疗效。