刘光伟从“相火”论治慢性肝病患者失眠经验

谢露，王春景，何惠昌，刘光伟

1 河南中医药大学 河南郑州 450000 2 河南中医药大学第一附属医院 河南郑州 450000

失眠是慢性肝病患者常见的临床症状，严重影响正常的工作及生活，甚至影响疾病的预后与转归。导师刘光伟教授从事中西医结合治疗肝脏相关疾病多年，医术精湛，医理纯熟，对慢性肝病合并失眠患者的临床诊疗具有自己的独到见解与丰富经验，临床疗效显著。笔者有幸跟师学习，将其治疗经验总结如下。

病因病机

失眠，是慢性肝病患者常见的临床症状，属于中医“不寐”的范畴。不寐是以经常不能获得有效睡眠为特征的病症。表现为轻者入寐困难，或寐而不酣，寐中易醒，醒后难以入寐；重者彻夜难眠，焦虑烦躁，严重影响工作及生活[1-3]。《黄帝内经》[4]中指出：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽，而阳气盛，则寤矣”；《灵枢·营卫生会》云：“营卫之行，不失其常，故昼精而夜寐”，可见阴阳调和、营卫安和是白天精力充沛、夜间安然入寐的根本所在；《灵枢·大惑论》中云：“病而不得卧者，何气使然？……卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣”；《类证治裁·不寐》[5]中云：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也”。营卫之运行于周身，似日月之更替，日升月降，日落月明，阴阳顺接，人们得以正常劳作和休息，不违背日出而作日落而息的规律。若阳浮于上，不入于阴，则寤寐失常。

导师刘光伟教授以病为纲，以证为纬，认为慢肝患者的失眠病因多端，病机复杂，有内外虚实之别，涉及脏腑、阴阳、气血。刘师认为肝病失眠与情志因素有关。情志不舒，肝失疏泄，气机郁滞，日久肝木横逆，克伐脾土，脾虚失健，气血生化乏源，加之慢肝患者病程日久，耗伤肝血，阻滞肝气，气血损伤更甚；心主血，失其所养，则神明不安；肝主藏血，失其所用，则魂无所归，故表现为失眠、多梦等症状。慢肝患者病程日久，阴血耗伤，累及肾阴，肾阴亏虚，不能上承于心，而致心肾不交，心阳独亢于上；肾阴亏耗，水不涵木，肝之阴血失养，肝阳亦亢于上；肾水不足，水浅不养龙，火失其制，肾中浮游之火亦亢于上。偏亢之心阳、肝阳、肾阳浮游于外，阴阳失和，阳不入阴，则发为不寐之症。

刘师根据其多年临证经验结合肝病失眠的特点将其病机概括为乙木郁久，阳失阴制，相火妄动。

相火妄动实质在于“阴津虚损，火失其制”

刘师认为肾为人一身阴阳之根本，肾藏相火，阳失阴之养制，则相火妄动。相火妄动源于对“相火以位”的理解及发挥。“相火以位”最早见于《黄帝内经》天元纪大论篇中的“君火以明，相火以位”。其本义[6-9]指五运六气一个完整的循环周期为六十甲子，其始为少阴君火（甲子年），其止为少阳相火（癸亥年）。表明一个完整的周期是有始有终，相互顺接的，并有其固定规律，若违背此规律非其年而有其气，则天生灾祸。古代医家取象比类，认为心为君火，肾为相火[10，11]。刘师在前世医家的理论基础上，结合临床诊疗经验，对“相火以位”具有自己独特见解。刘师认为相火中“火”为推动人体一切生理活动的基础，似釜底之薪，是动力之源。相火藏于肾中，有肾阴之涵养和制约，在内维持各脏腑发挥其生理功能，在外维持人体正常的生命活动；当外邪侵袭、情志内伤、饮食失宜、劳逸失度时，脏腑功能失调，久则伤及阴液，阴不涵养及制约阳气，相火不能安居其位，则火失其制，“相火妄动”。

慢性肝病患者失眠的病机主要为相火妄动；病因多为毒邪侵袭、酒食失宜、情志失调等。肝木乘及脾土，则脾土运化失健，气血生化乏源，心神无以濡养；或肝木失其疏泄，客于肝络，耗伤肝血，阻滞肝气，气机运行郁滞，则郁而化火，伤及阴液；肝血耗伤，病程日久，伤及肾阴。肾之阴津损伤，不能涵养肾阳，则肾阳偏亢于上，临床表现除慢性肝病的症状外，多伴见失眠多梦，夜间易惊易醒、以及潮热汗出、咽干口燥、舌红少苔等一派阴虚火旺之象。若肾中阴津的充盈，则对肾阳具有敛降作用，使肾阳安居于肾中，不致过亢，进而促进阴阳和合，脏腑安和。

临证要点

1 审虚实

“虚实异治，补不足，损有余”。刘师认为在临床治疗不寐时应结合患者病证，谨详病机，辨明虚实。虚证多属心神失养。脾失健运，临床多见患者面色少华、乏力疲倦、食少腹胀、健忘等；若阴液耗伤，不能上济于心，心火烁灼，则多见夜间盗汗、五心烦热，腰膝酸软，女子经水不调，男子遗精等。此虚证患者多体质偏瘦，或见体质虚胖；实证多因痰湿、气郁扰乱心神；湿聚痰生，易化热扰神；肝郁气滞，郁而化热，上扰神明；此实证患者临床多见体型壮实，甚者大腹便便；平素急躁易怒，口中多黏腻，多有口干口苦等症状。此外，刘师临证时还发现，不寐伴有多梦的患者大致可分为“噩梦”及“日常梦”两种；辨证发现噩梦患者属实证者居多，患者多伴有痰、湿等实邪；日常梦患者多有气虚、血虚等虚证表现。

2 明病位

“主不明，则十二官危”。不寐病位在心，涉及脾胃、肝、肾多个脏腑。刘师认为心主神明，为五脏六腑之大主，心居君位，君明于上则臣、相安居于下，各司其职，不为所乱；反之，臣、相安居于下，各司其职，心君方可明于上。病位在脾胃者，多因酒食伤及脾胃，痰湿内生或思虑过度伤及脾胃，脾失健运，气血不能濡养所致；患者多见失眠心悸、健忘，纳少，神疲等心脾两虚之证。在肝者，多因情志不舒，气机郁滞；或毒邪侵袭肝络、暗耗肝血伤及阴液；症见性情急躁、易怒，口干口渴、目赤肿痛等肝火上炎之象；或见胁痛、胁胀、头晕耳鸣、两目干涩、爪甲不荣等肝阴虚、肝血虚之证。肾为一身阴阳之根本，阴液久耗，必损根本，症见腰膝酸软，潮热盗汗、五心烦热等阴虚火旺之象。

治疗原则

对于慢性肝病失眠辨证为相火妄动者，刘师多采用健脾养血、滋补肝肾之法。健脾养血，使心神得以濡养，则君火明于上；滋补肝肾，使肝阳、肾阳不至偏亢，则相火安居不至妄动，离位相火回归肾中，火得其制，气血阴阳调和，脏腑功能如常，则患者心神可安，夜能入寐。

1 健脾养血，君火得明

刘师在临床上治疗相火妄动的失眠患者，常用半夏、白术之药对，以调动中焦脾胃的气机，使枢纽升降得利，中焦气机得畅，气血运化得健。肝病及脾，影响中土健运，则致中州土虚，阴火上乘，刘师在治疗上常用党参、茯苓配伍，以顾护中焦，补土以伏火，使土虚得补，火邪得降。

2 滋补肝肾，相火得安

刘师善用乌梅、五味子合用，以敛降相火，滋养肝肾，使相火不亢，脏腑可安。乌梅味酸，能敛浮热，化津液，吸气归元，除热烦满，下气安心[12-14]；五味子味酸性温，主益气，补不足，养五脏，强阴津，除热 烦[14，15]；两者相伍，用其酸能收敛之性，敛离位之相火；使相火得以敛降，使火居其位，不能妄动而上亢；用以酸能养阴之性，滋肾中不足之水，使肾中阴津得以濡养，以生津除烦渴，镇静安心神。如此则滋阴清热，引火归元，使阴阳相接，气血调和，脏腑不寐可治。

3 疏肝解郁，贯穿始终

结合慢性肝病的疾病特点，刘师主张将疏肝理气，解郁安神之法要贯穿肝病治疗的始终。肝主疏泄，喜条达，组方用药时加疏肝解郁安神之柴胡，郁金，百合，既可引药入肝经，又可疏肝解郁安神。但疏肝之法应不拘泥于疏肝，应灵活运用清肝、平肝之法。

肝脾肾同治，气血阴同调，脏腑安和，相火安居，心神自明。

病案举隅

安某，女，2020年8月28日初诊。主诉：失眠、身目黄染伴全身瘙痒3月余。初诊症见：患者身目黄染，皮肤瘙痒，夜间加重，呈针刺样疼痛，伴眼干、口干、鼻干、皮肤干，偶有嗳气，汗出少，乏力，纳食尚可，眠差，夜间易醒，大便日1次，小便色黄，舌质红，苔少，脉沉细。既往史：干燥综合征病史8年，类风湿关节炎病史1年余，查体：患者神志清，精神尚可，身目黄染明显。辅助检查：2020年08月12日郑大一附院查免疫球蛋白+补体：C3 0.77g/L，IgG19.3g/L，IgA4.2g/L，IgM2.8g/L；自身免疫性肝炎相关检查：ANA抗核抗体：++（1:1000）核浆颗粒，AMA抗线粒体抗体：+++（1:3200），M2-3E抗线粒体亚型：M2-3E抗体175.5U/ml。诊断：中医：1、黄疸 2、不寐；西医：重叠综合征（自身免疫性肝炎合并原发性胆汁性肝硬化）。治疗：滋补肝肾，引火归元，处方：六味地黄汤合引火汤加减：熟地黄30g，酒萸肉30g，山药30g，泽泻15g，茯苓20g，牡丹皮12g，盐巴戟天15g，天冬20g，麦冬20g，醋五味子15g，肉桂6g，蝉蜕15g，甘草15g。14剂，水煎服，早晚温服，并配合激素药物口服治疗自免肝相关疾病。

二诊：2020年9月11日，患者失眠症状明显改善，夜间易醒次数较前减少，醒后可再次入睡，睡眠时间较前延长，眼干、口干、鼻干、皮肤干症状减轻，仍有轻度身目黄染，皮肤瘙痒较前明显好转，夜间刺痛期间发作2次；谨守病机，效不更方，在原方的基础上加金钱草15g，海金沙30g以清热利湿，利胆退黄。

三诊：2021年1月2日，患者睡眠改善，干燥症状减轻，身目黄染症状消退。后随症加减，间断口服中药5月余，随访至今，患者未再出现失眠，干燥症状较前好转，生活质量有所提高。

按：患者中老年女性，病程日久，虽见身目黄染，但不可留于表象，单纯使用清热利湿退黄之法，恐利湿不得法，更伤及阴液。患者干燥综合征病史8年，病程日久及肾，肝肾阴虚亏损，肾水亏于下，虚火燔灼于上，扰乱清窍，则见失眠，故治疗上重在滋补肝肾，引火归元。以六味地黄汤为基础方，加重滋补之力度，方中巴戟天、茯苓、五味子、麦冬取引火汤之义，大剂量使用补阴药的同时再加用少许肉桂、巴戟天等温阳药物，加大引火归元之力，则离位之火可归其位。

既能滋补阴津，使肾水充足，火不偏亢，既不助火，又不烁水，有阴得阳助、泉源不竭之妙。