《血证论》对肿瘤化疗后骨髓抑制的论治

王菲，曾柏荣

湖南中医药大学 湖南长沙 410000

在放化疗治疗过程中约有80%患者会发生骨髓抑制[3]，骨髓抑制在病理上主要以白细胞、红细胞、血小板的单项或全血细胞的减少为主要特征[4]，作为最常见的不良反应而延缓治疗进程[5]，而造成此病理情况则是由于化疗药物对造血细胞及造血微坏境的机构和功能破坏所导致的。骨髓抑制是现代医学在治疗肿瘤过程中所出现的不良反应，在中医理论和临床诊治方面，古代典籍无骨髓抑制的系统论述，现代数据统计得出化疗后骨髓抑制以脾肾亏虚为基本病机，证候多表现以气血阳虚证为主，夹杂痰湿、火热、寒邪与瘀血等病邪为患[2]，即《素问》云“大毒治病，十去八九”。其临床症候主要为：面色萎黄或苍白、乏力疲倦、气少懒言、纳差、毛发枯脱、头晕、畏寒肢冷、腰膝酸软、出血和发热，以及舌淡、脉细弱无力等[6]，故在中医范畴内可归属为血证范畴，且以血虚、失血证为主。唐宗海《血证论》是中医血证专书和血证诊治之典籍，对血证的理法方药论述清晰独到，为中西医汇通医书五种之一。唐氏《血证论·阴阳水火气血篇》认为：“邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣。阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法”。对于外邪伤正，致使血虚形成阴阳俱虚，唐氏认为补虚法为治疗血证的收功之法，并在《血证论》中结合前人的理法方药创新血证理论，完善临床诊治原则。今笔者试对其补血法在骨髓抑制中的应用略作探析，兹分述如后。

阴阳水火气血篇

《血证论·阴阳水火气血篇》开篇即提出“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字即是水火，水火二字即是气血。水即化气，火即化血”。从骨髓抑制患者来看，化疗即是用大毒治病，给本正虚的机体再次重创，故邪去大半而正亦伤严重，即阴阳气血皆偏衰，唐氏提出的阴阳即是水火，水化气、火化血，水火为化生气血之源，故临床补益气血亦可从水火着手。

1 滋水即补气，阳为生气之根，补气勿忘治水

唐氏以人从鼻间吸入天阳，从肺管引心火入脐，蒸脐下之水而化气，得出水化气的观点，如六味、左归丸补肾水以养肾气。同时提出如《易》之坎卦，一阳生于水中，而为生气之根[7]，如肾气丸滋肾阴时加附子、肉桂助阳化气，重视阳气在水化气中必不可少的作用。由此得出，气的生成在于水阴的充足及阳气的蒸腾气化作用，二者缺一不可，故补气需滋水且温阳。在补气药物上，唐氏喜用人参补气，认为人参补气是通过滋养中焦脾胃津液，运输至肺肾，化生成气，从而补益肺肾之气，即人参补气其实是通过补水而实现的。且指出人参因生在北方，北方在五行中属阳水，不仅甘寒滋润，且内具阳气，为生气化水之良品。由此观之，补气需滋水，在滋水补气过程中，也需顾及阳气以蒸水生气，两者不可或缺。滋水即可补充后天水谷精微，后天水谷精微充足，滋养先天肾精，实现精血互化，骨髓充盛，方达治病求本功效。

骨髓抑制患者，不仅气血亏虚，由于气不能化水，亦会夹杂痰湿之邪，出现水病，“病水则宜泻”，在补水益气同时亦需利水以化气，如周琼用参苓白术散益气健脾渗湿治疗化疗后白细胞减少的骨髓抑制，总有效率为84.4%[8]。

2 生血需补火，清火亦补血

在滋养中宫津液补后天之本时，亦需补火温脾肾之阳，助其运化水谷精微。而水谷精微奉心化赤为血，唐氏提出心火不足则血不能化生，如补血第一方—炙甘草汤，以姜、枣、参、草益脾胃以滋化源，桂枝温通心阳，壮心阳以助其化赤[9]。不仅在中药方剂中可加入助阳药，亦可用艾灸等中医技能促进阳性激发，如季亚婕等以“劳者温之”为要以，通过艾灸足太阳膀胱经、督脉上穴位，发现艾灸可升白细胞、促进骨骼DNA修复，改善骨髓造血微环境[10]。

唐氏亦指出血为阴而由阳之火生，血虚则火亢，补血而不清火，则火亢不能生血，且益伤血，火病即血病也，所以补血时亦需加用清火之药，如归脾汤使用酸枣仁，炙甘草汤用寸冬、阿胶，“抑之即培之，清火即是补血”。

男女异同论篇

1 去瘀以生新，生新则瘀去

《血证论》中“疮科治溃，亦必先化腐而后生肌……治失血者，不去瘀而求补血，何异治疮者不化腐而求生肌哉”，“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安然无恙”等理论均显示去瘀为生新血要法。那如何去瘀呢，唐氏云“血瘀于脏腑经络之间，即无足能行，亦无门可出，惟赖气运之”，提出调气以行血祛瘀。化疗骨髓抑制出现瘀血证的主要原因为：一方面药毒破坏骨髓血脉，形成“离经之血”[11]，另一方面肿瘤与药毒致气血亏虚气虚无以推动血行，血虚无以充盈脉道，血行不畅，两者皆可致瘀[12]，而在疾病后期，出现阴阳两虚时，阳虚致寒凝血瘀或阴虚生热、煎熬精血而成瘀血[13]。现代研究表明补虚化瘀法可升高外周白细胞，保护骨髓造血微坏境[14]。

唐氏强调祛瘀时必须注意扶正补虚，使气血生化之源充足，云“但能去瘀血，而不能生新血……祛邪者赖乎正，不补血而去瘀，瘀又安能尽去哉”，如圣愈汤以补血，加桃仁、丹皮、红花、枳壳补泻兼行，祛瘀而不伤正。对于骨髓抑制患者来说，在补益气血的同时，兼顾祛瘀，瘀血去，新血生，气机调畅，则骨髓得养，脏腑功能恢复正常。

吐血篇

1 调五脏以补血

唐氏传承了《内经》思想在《阴阳水火气血论篇》提出了五脏与气血的密切关系，曰：“血生于心火，而下藏于肝，气生于肾水，而上主于肺，其间运上下者，脾也……故水火两脏，全赖于脾 ”。唐氏认为脾主运化为气血生成提供原料，上奉于心，心主生血，下藏于肝，肾能化气，而肺主之，脾为气血转运之枢纽[15]。唐氏遵从脏腑辨证，损其有余，补其不足，从而恢复五脏的正常功能，五脏调则气血生成运行恢复正常。

2 心主生血，治火即治血

《血证论》载：“心之能事，又主生血”，而心主生血的功能是以心火功能为中心演化的，唐氏曰“食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血”，故“血病即火病矣”。化疗药物毒性峻烈，作为外邪犯心，引致心火亢盛迫血妄行，血热（毒）妄动，随着化疗疗程增加，日久心火受损渐虚，心火不足则生血不能，心火一亢一虚功能紊乱则造血功能异常。对于心火亢胜，唐氏提出清火补血，泻心火，补心血，治用养血清心之药以治火生血[16]。

3 脾主统血，补益脾阴法

唐氏传承《内经》理念，即脾主统血，居中焦，为气血生化之源，水火交通之要道，主推动气血津液的运行，而化疗药物极易损伤脾胃，重者甚至出现胃肠道反应，出现恶心呕吐，厌食等[17]，脾胃功能严重失常，后天水谷精微生化乏源，在骨髓造血破坏先天生血不足的情况下，后天亦无法补充，造成血液严重生成不足，形成重度骨髓抑制。唐氏指出脾阳和脾阴协调合作方有脾主运化功能的正常发挥，即所谓“釜中无火固不熟，釜中无水亦不熟也”。唐氏作为中西医结合派，吸收了西医学上的胆汁、胃液、胰液入胃肠以助消化的理论，得出“谷食之化在于汁液也”，宜用甘寒清平之品，清平甘润，寒润生津，润以补之，以平补脾阴为贵，指出李东垣的《脾胃论》专补脾阳，而忽视了脾阴的重要意义。现代亦有学家提出“薪火釜汤”模型，即脾阴为薪材，脾阳为火，脾以薪火加之于胃，热锅釜，沸釜汤，为水谷运化之根本，故言脾主运化[18]。现代研究显示治疗骨髓抑制时所用中药多性温、平，味甘，最常用方剂主要为八珍汤、当归补血汤、十全大补汤、归脾汤等[19]，多为补益气血之剂，以阳生阴，以气生血，整体以温补为主，土湿则滋生万物，土润则长养脏腑，唐宗海的补益脾阴论对今化疗后骨髓抑制的处方开药可开启新的临床思路。

4 补肾中元阳以生气

唐氏认为“肾者水脏，水中含阳，化生元气”。故在补肾生血中，重视补益肾中阳气，因“生阳” ，即真阳，是推动、促进精血生化的根本动力，对生命活动中起着原动作用。在针对血家上，唐氏认为血家忌刚燥，若补元阳，可用黄氏天魂汤，以附子、干姜温脾肾之阳，“肾中之阳达于肝，则木温而血和，达于脾，则土敦而谷化”。在骨髓抑制治疗中使用频次较高的补肾中药有熟地、女贞子、枸杞子等[2]，以补肝肾之阴为主，而今后临床中稍以阳药运阴，如：鹿茸、冬虫夏草、黄芪、淫羊藿补气温阳[20]，发挥肾阳的温煦作用，未尝不可。

5 五脏生血，补肝为要

唐容川认为，血赖冲、任、带三脉运行周身，归宿于血海，而肝主司血海和冲、任、带三脉，故“补血者，总以补肝为要”，且肝通过疏泄功能，分泌胆汁，助脾胃运化水谷，有助后天水谷精微的生成。肝内寄相火，主升主动，故在临床多以舒畅气机为主，少用补法，恐木盛侮土，唐氏却提出肝气血亏虚亦侮脾胃，“肝血虚则火扰胃中，肝气虚则水泛脾经”，因此在血家上，若有虚烦不眠、骨蒸梦遗等有肝血虚表现的宜四物汤加养血补肝，宁心安神之物，如酸枣仁、云苓等[21]。若肝血虚严重者，可补中焦脾胃生血之源，奉心化赤为血，血归于肝，百脉得充，如仲景炙甘草汤。综观唐氏用药，肝血虚多用从心脾入肝脉的补血法。50%的化疗患者有睡眠障碍[22]，而在骨髓抑制患者症状中最常见为眠差[2]，严重者亦可合并肿瘤相关性失眠，从补肝血，安心神着手，或有所收益。

6 从肺补血，肺健血旺

研究发现[23-24]，肺是具有巨大潜能的造血器官，肺内的巨核细胞可动态释放血小板，且可将自身储备的造血干/祖细胞群释放至骨髓参与造血[25]。该研究发现也侧面印证了中医“肺生血”的理论。《灵枢·痈疽篇》谓 “脾气散精，上归于肺”，肺朝百脉，辅心行血，肺功能失常，则血之生化泛源，而引起血虚，故唐氏提出血虚之证“补法不一，先以补肺胃为要”。在补肺上，滋肺阴，使肺阴充盛，功能正常，“精”化为血，津液四布，血液化生有源，不直接补血，而血虚自愈。气对“精”化血的过程有推动、气化作用，亦须采用补肺益气之品以助血液生化，唐氏借用陈修园温补肺阳之法，肺之阳气旺盛，功能正常，血虚之证自愈。《血证论·吐血》之独特见解，开从肺补血之先河。

用药宜忌论篇

唐氏认为对于血虚者汗吐、攻下皆不可用，唯有和法为良法。对于血虚外感提出不可作平常伤寒而治，提出和血解表法，如四物汤加荆芥、柴胡、葱白；而骨髓抑制导致的感染发热时，亦可归属为血虚外感范畴。唐氏提出“血家属虚劳门，未有不议补者也……血证之补法亦有宜有忌”。在病邪未去而补，则是关门逐贼，瘀血未除而补之，是助贼为殃，如化疗药物尚未代谢完全即用补益气血之品，必将导致毒邪与残留癌毒痰湿瘀邪以及气血胶结成新的症瘕积聚[26]，即出现复发转移等情况。故在运用上述补血法时，亦须辩病虚实主次，或攻补兼施，或补益为主兼活血、利湿、泻火解毒。

结 语

现代科技在治疗骨髓抑制上目前常用口服药物，如鲨肝醇、利可君、茜草双酯片、维生素 B4；常用细胞因子，如粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、血小板生成素（TPO）、白细胞介素-11（IL-11）、促红细胞生成素（EPO）；甚至选择成分输血、脐带血输注、造血干细胞移植等治疗[27-28]。虽然临床有一定疗效，但费用较昂贵，且毒副作用较多。在近代中医方面，祝微[19]数据挖掘近30年来中医药防治肿瘤放化疗后骨髓抑制的用药规律得出高频方剂主要有八珍汤、当归补血汤、十全大补汤等，八珍汤为四君子汤与四物汤合方，当归补血汤主要由黄芪五倍量于当归而组成，十全大补汤更是八珍汤加肉桂、黄芪而成，总结而言，针对化疗后骨髓抑制主要为补气血为主[29]。纵观上类方剂，《血证论》里唐氏认同柯韵伯对于四物汤的见解，谓四物汤为肝经调血之剂，非心经生血之主方，四君子汤人参滋水补气，苓、半以利水化湿而调气，四物四君合为八珍汤，即八珍汤可谓以调血补气为主，而加肉桂、黄芪成的十全大补汤则是增强了补气温阳功效，有补火生血，阳生阴长之意，当归补血汤乃补气生血之剂，亦是使气旺血生，阳生而阴长。大致而言，目前针对化疗后骨髓抑制主要以补气方为主，调血为辅。

从中医古籍中寻中新的治疗手段不可避免是时代所趋，社会所需的，《血证论》中“滋水补气”、“补火生血”，“清火亦补血”，“去瘀生新”，“补益脾阴法”、“补肾中元阳以生气”、”五脏生血，补肝为要”、”从肺补血，肺健血旺”，可谓结合中医八钢、脏腑辨证对“血证”进行了详细而精要的论述，总而言之，化疗后骨髓抑制，虽系难治之症，但不是不治之症。贵在中西有机结合，古为今用，这是笔者总的体会。