从“温阳扶正”论治晚期食管癌*

叶子，刘培民，于志红

1 河南中医药大学 河南郑州 450046

2 河南省中医院，河南中医药大学第二临床医学院 河南郑州 450002

食管癌是一种原发于食管的常见消化道肿瘤之一。世界卫生组织国际癌症研究中心发布，2018年全球食管癌新病例数量排名第七，死亡率为第六高[1]。因其早期症状隐匿，多数患者确诊时已是晚期；加之食管黏膜下有丰富的血管和淋巴管，易复发转移，致使晚期食管癌患者占比高。虽化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗疗效显著，但5年生存率仅为0.9%[2]。

中医认为，食管癌为机体气血津液功能失和、运行失常，导致痰气瘀互结发病。中医作为食管癌的主要治疗手段之一，在整体观念的指导下，利用不同方法作用于肿瘤发生和发展的许多环节，可改善食管癌患者的临床症状、减少并发症和继发症的发生。晚期食管癌病机本质为脾肾阳衰，故治宜温阳扶正，并可结合放化疗降低毒副反应以提高疗效、改善机体内部环境、并调整免疫、防止肿瘤复发或转移，达到提高生活质量延长生存期的目的。本文立足脾肾，从“温阳扶正”论治晚期食管癌作出以下论述。

历代医家对食管癌的认识

1 食管癌病因病机认识

食管癌根据其症状、体征及特点，可参照中医“噎膈”辨治，主要表现为吞咽时哽塞、进食困难或食入即吐，《黄帝内经》中言其为“风、痨、鼓、膈”四大顽疾之一。噎膈的病因众说纷纭：《内经》认为“喜怒不适，食饮不节，寒温不时”可发为本病；《通评虚实论篇》中“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”又认为与情志有关；《医贯·噎膈》中提到“惟男子年高者有之，少无噎膈”，说明噎膈发病与久病年老有很大关系，年老者大多肾衰，精血不充，食管退化，后为此病。承前所述，噎膈的发生与饮食、情志、年老或久病有关。

关于噎膈的病机，历代医家也有不同的看法：《医学心悟》认为噎膈为“燥证”，与人体津液密切相关；《局方发挥》中提到“血液俱耗，胃脘干槁”强调了津液耗损导致胃脘食管营养缺失，热结津亏；《景岳全书·噎膈》曰：“惟中衰耗伤者多有之”，主张阳气衰弱为主者更易得病；《临证指南医案》中说“噎膈之症，必有瘀血、顽痰、逆气，阻隔胃气。”总的来说，其病机不外乎痰气瘀三者相互搏结，阻塞食管胃脘通道，久则脾胃生化乏源、津亏血枯，肾精耗伤、更损先天之本。

近现代的中医大师们对食管癌的病因病机也有了更丰富的研究。张锡纯认为[3]其主要病机为中气衰弱，脾胃功能障碍，血瘀痰凝，结为赘瘤。国医大师徐景藩[4]提出“噎乃膈之渐”，指出本病最初以气郁痰凝为主，久则瘀血内停，气机阻滞，脉络不通，阴阳互结而引起噎膈；食管癌是在正气亏虚的基础上，由情志、饮食失调等因素长期影响脾胃而致。赵梅梅等[5]认为肝主疏泄功能失调是食管癌发生的主要原因，肝脾不调则是诱发食管癌的关键，津液代谢障碍是食管癌气滞、痰浊、血瘀三大病理因素形成的重要因素，加之饮食不节，脾胃不足，气机凝滞，津液疏泄障碍而水停，气滞痰凝，形成瘀血，致成痰瘀互结，噎膈形成。刘沈林教授[6]认为食管与胃相连，为胃气所主，以通降为顺。沈舒文教授[7]也认为食管为胃气所主，胃阴不足使食管干枯涩滞。刘延庆教授认为[8]食管癌为本虚标实之病，其中以正气虚为本，痰气瘀为标。张代钊教授认为食管癌[9]气虚是根本，加上血虚阴虚，最终气血双亏。周仲英[10]提出“癌毒”这一概念并认为是食管癌发病的根本原因，其中分为两种分别是“结毒”和“流毒”，一些病理产物如痰和瘀相互交融形成原发灶，再通过全身经络气血转移形成转移灶。程海波[11]也认为与癌毒离不开关系，并提出肿瘤转移的基本病机和根本原因是气虚和癌毒，其中癌毒流注具有特定的通道、载体及规律性。此外，饮食过热，饮酒过多，食物发霉变质，也会损害食管的脉络，而且会引起胃气损伤，造成噎膈。由此，痰浊、气虚、血瘀、癌毒、火邪、燥邪为主要致病因素，脾、肾功能失调是其发病的关键。

2 食管癌治法

在治疗方面，有提倡攻法，亦有提倡补法或攻补兼施者。《内经》强调用攻法去散之削之，但应有度，“衰其大半而止”正是此意。《医宗必读·积聚》中辨证积聚应分初、中、末三期而攻法各异，初期任受攻，中者任受且攻且补，末者任受补。张仲景加入补法，创以攻为补，攻中寓补，比如《金匮要略》中用大黄蛰虫丸以缓中补虚，还有鳖甲煎丸等等。《景岳全书》主张噎膈治疗的关键是温脾阳，滋肝肾，扶正固本。总之，各家均认为治疗噎膈有标实之征，但也不能擅自滥用攻法，即使分为初、中、末三期，也要在祛邪的同时不忘扶正、使扶正祛邪兼顾。

晚期食管癌本质为“脾肾阳衰”

1 正气与肿瘤发生发展的关系

食管癌的发生与人体正气虚实紧密相联，伴随年龄的增长，气血阴阳俱虚，正气逐虚，脏腑功能渐微，抵御外邪能力下降，此时易受六淫邪毒侵害；还会由于脏腑功能衰退，产生气滞、血瘀、痰凝、毒聚等一系列病理变化。内外二因结合，食管癌发病，并随正气的进一步耗伤而日见发展甚至转移。正胜则肿瘤趋向稳定或向愈，邪胜则播散和转移，扶正的重要性不言而喻，如《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”。在祛邪的要及时顾护正气，避免体质更衰微，压制肿瘤的扩散和发展。所以，在病程治疗和预后巩固中，应增强扶正以提高患者自身免疫，使机体内环境逐渐趋于平衡逐渐稳定[12]。

现代医学认为，尽管肿瘤具有致癌性，导致细胞变化和增殖，但免疫系统具有监视功能，通常可以抑制肿瘤细胞的增殖[13]。如果身体孱弱，免疫功能失调，就会失去正常的监视功能，从而引起肿瘤发生，但肿瘤分泌的因子会进一步抑制免疫功能，如此循环，使肿瘤避免免疫监测机体术后的修复功能，进一步发展、转移。故免疫功能低下是肿瘤发展的关键，而外源性致癌因子是促进肿瘤生长的外部条件，即正气虚则肿瘤发[14]。因此，正气虚弱是决定肿瘤发生和发展的根本原因，扶正补虚抗癌则是治疗过程中的重中之重。

2 从脾肾阳衰论证晚期食管癌

从食管癌的发病机理的演变来看，一旦肿瘤生成，说明邪气已聚结成病，正气已经被损害，随着肿瘤的不断发展，正气日渐受损，所谓“邪长正消”，降低了患者的抵抗力和防御能力，使病邪进一步恶化。而晚期食管癌治疗又以化疗和放疗为主，常受药毒损伤，导致骨髓精气受损、肾虚精衰、脾胃运化失调、髓海亏虚进而血液再造困难，多属于正气虚衰证，治疗主要在于益气扶正固本，培补先后天之精气，扶助人身之正气。以扶正为根本，充分调动身体能动性，使正气旺盛，抗病能力增强，经络、血脉、气机、水道畅通，气血津液生化活跃，气机有序升降，有利于正气恢复，进而稳定病情。因此当疾病发展到中晚期时，应以顾护正气为主，兼以祛邪，在消散邪气的同时恢复人体之正气。

3 晚期食管癌治宜温阳扶正

本病进入晚期阶段，往往正气衰败，阴液大伤，形体消瘦，转为正气虚衰即脾肾阳衰证，所以在治疗食管癌晚期时，大法当以脾肾为主。《景岳全书》中阐明，是谓脾主运化，脾之大络布于胸膈，肾主津液，肾之气化不外乎二阴，故上焦之噎膈，其责在脾；下焦之闭结，其责在肾。治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润。食管癌的病因不外乎忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，而忧思过度会导致气结影响施化，酒色过度导致耗伤阴液，甚则精血枯涸，气行不顺所以噎膈病于上，精血枯涸则燥结病于下。而人之脏气中脾主运化，肾为水火之宅化生之本，食管癌患者饮食水饮停于胸膈，或者大便燥结不通，这些症状的产生都离不开脾肾的运化，一定程度来说，病在上者归于脾，病在下者归于肾。过去长期饮酒或进食受热刺激，日积月累，胃脘逐渐干槁发展为噎膈，又正值且精衰，食管癌毒日益扩展，元气进一步耗竭，由实转虚，所以本病晚期，当责之脾肾，以扶正安内为主，兼以温补脾肾顾护津液。

温阳扶正用于晚期食管癌的治疗

1 温阳扶正指导中医药应用

1.1 中药治疗晚期食管癌 食管癌病期发展，往往由实转虚，即晚期食管癌基本为正气虚衰脾肾阳衰，临床处方常以温阳扶正、扶正补虚为本，以活血化瘀、清热解毒为标，紧扣本虚标实的病机主线，故治法亦从以下四个方面入手: ①清养肺胃：几乎所有食管癌患者均经过化疗，身体机能平衡紊乱，阴津遭受严重亏损，毛发肌肤干枯，口渴喜饮，此时滋阴生津尤为重要，常用沙参、麦冬、玉竹、石斛、知母、百合等；②补气益脾：病情持续发展，阴损及阳，阳气衰败，加上饮食中无法受纳运化导致津液无权输布，故饮食难下，精神不振。此阶段可以人参、黄芪、白术、茯苓等补脾运脾，并辅以半夏、陈皮、生姜等和胃降逆；③滋补肝肾：患者后期常见肝肾阴虚，表现为腰膝酸软，五心烦热，口干咽燥，盗汗乏力等，通常用熟地、山萸肉、丹皮、黄精、炙龟板等，更有挟郁者，以逍遥散类方配以治疗；④温补脾肾：长期饮食不下，脾肾俱败，甚至发展为气虚阳微，可用当归、枸杞滋肾阴，鹿角胶、肉桂、附子、杜仲等温肾阳。总的治疗需要根据具体病情，有所侧重的结合应用。通过临床研究，探究出中医扶正法能明显提高晚期恶性肿瘤患者的生活质量[15]，还可增强免疫，同时抑制癌细胞生长，控制癌细胞浸润和转移[16]，还有进一步研究表明，中医扶正方法具有预防恶性肿瘤复发和转移的独立作用[17]。

在补气养血，或滋阴、固本的同时应在中医辨证的基础上配伍使用药物，断不可一味堆砌解毒抗癌药，以免伤碍脾胃。《脾胃论》言：“百病皆由脾胃衰而生也。”无论何病，皆与脾胃相关，须重视脾胃、以扶土培中为要。肿瘤的发生发展过程，简言之就是肿瘤过度耗损人体正气的过程，所以在晚期食管癌的治疗中应兼顾保护脾胃，保证“中焦受气取汁”功能和药物的正常运化吸收，调理脾胃，补气养血，胃气得存，挟以攻邪，其病易愈，不易变生他证。脾胃作为土脏，中央土以灌四傍，脾气寓于五脏中，五脏之气又存脾脏内，故临证中应审因论治，在治疗的任何阶段都应遵循早不伤胃气、中期护胃气、晚期保胃气的原则[18]。对于邪实的性质，也应辨气滞、血瘀、痰凝、毒聚之不同，分别施以理气活血、软坚散结之法，同时，应避免滥用化瘀破血类中药，以免过度耗气加重气虚，引起出血或转移。补益时要注意久病入络、痰毒湿热内生，多合并内生五邪，故应避免应用峻补之药，以防补壅助邪，同时合理应用活血化瘀、祛湿化痰、清热解毒等攻邪之法，使补而不滞。

1.2 针灸治疗晚期食管癌 针灸可以作为一种辅助治疗的手段可以改善食管癌患者病情，通过调节全身气血，改善消化，增加食管蠕动，缓解食管癌患者的梗噎症状[19]。比如选取上腹部的巨阙、上脘、中脘来调节消化系统功能，并配伍血海、大椎增强免疫力和抵抗力。也可采用心包经之内关，脾络之公孙穴，督脉的至阳穴，任脉的膻中、止呕、天突，促进全身气血流通和食管运动，缓解进食困难等食管癌相关症状。还可给予足三里针刺或艾灸以治疗食管癌，针刺足三里穴可通综合调节神经反射或神经体液活动，实现对食管运动的双向调节功能[20]，同时配伍肝俞、脾俞、肾俞针刺以调理肝脾，补益气血。目前临床上较为常用的还有穴位照射法，将传统针刺疗法与现代高科技相结合，以膻中、巨厥、膈俞、中脘、足三里为主穴，并随证加减取穴，利用光辐射能作用于穴位以治疗。南宋洪迈《夷坚志》丁卷就有在腹部铺艾于日光下照射的灸法记载。该治法通过温煦并刺激人体表面穴位，通过经络传导，补充正气，刺激和调动人体抗病力，起到促进扶正祛邪回阳培本的作用。无论是针灸还是穴位照射，都是以外在手段刺激人体自身的恢复，通过结合中医扶正治疗晚期食管癌，经过全身经络传导，来调整脏腑气血，达到扶正的目的。

2 温阳扶正法联合食管癌放化疗

化疗是一种较为激烈的治疗手段，化疗药不仅能有效消灭肿瘤细胞，也容易损害正常细胞，在临床化疗的同时或化疗后，使用扶正中药可以有效帮助减少化疗副作用[21]。化疗药物作为一种细胞毒药物有以下较为典型的副作用：消化系统反应如恶心、呕吐、腹泻和便秘；骨髓抑制如白细胞和血小板减少；可逆性脱发；肝肾功能损害等。中医认为化疗对脾胃的损害是最直接、最常见的，化疗患者经常恶心、呕吐，进而身体更加虚弱，身体机能不全，加速免疫功能下降，从某方面来说阻碍了疾病治疗和身体康复。所以“扶正补虚”尤为重要，使气血生化有源，这将有助于增强免疫力，同时也可预防和减轻化疗的毒副作用，能明显改善不良反应，减轻化疗引起的疼痛，提高生存质量，改善骨髓造血和提高化疗完成率。

中医药在改善放射治疗的不良反应和提高治疗效果方面具有独特的优势[22]，在中医辨证施治指导下，因症施治，同时配合膳食管理，修复已受损或将要病变的组织细胞。在中医基础理论指导下，放疗如同“火邪”一样，其性炎上，易伤津耗气，一定程度上加重了晚期食管癌患者的日常症状。在放疗过程中，常与中药配合，促进气血养阴，活血化瘀，匡扶正气，不仅提高放疗的效果，还可以预防放射性肺炎发生，促进后续放疗后的康复。

放化疗作为一把双刃剑，它可以快速有效地抑制癌细胞，但它又会对已经受损的病人造成损害。中医中药能有效减轻放化疗的危害，提高患者生活质量，延长患者生存时间，与药物共同协作抗癌，使患者可以更加顺利平稳地完成放化疗。

结 语

虽然食管癌起源于食管，但实际上是一种全身性疾病。中医中药对治疗食管癌有充分的理论支撑与经验总结，辨证治疗立足整体，强调脾肾两脏，采用扶正的思想，对改善患者局部症状和全身症状都具有重要作用，标本兼顾，疗效显著。对于晚期食管癌患者来说，温阳扶正是关键且不可缺少的治疗步骤，可以弥补并丰盈手术和放化疗的不足，减少手术并发症，并且已在多年临床应用中展现出明显的减毒增效作用，提高远期疗效，减少肿瘤复发，进而延长生命，共同推进晚期食管癌综合治疗。