李聚林从气论治非糜烂性胃食管反流病经验*

白小雪，刘欢，李聚林

1 山西中医药大学 山西太原 030024

2 山西省中医院 山西太原 030002

胃食管反流病（GERD）是一种以胃、十二指肠内容物反流入食管为特征的慢性胃肠道疾病，通常表现为胃灼热和反流症状。GERD 分为三种不同表型，其中非糜烂性胃食管反流病（NERD）是最常见的表型，约占GERD的50%～85%[1]。多年来，临床上治疗GERD 的主要方法是促胃肠动力药和质子泵抑制剂（PPI），必要时与抗焦虑抑郁药物联合应用[2]，但本病的治疗需长期坚持用药，患者依从性差，多于症状缓解时擅自停药，且长期使用会降低自身免疫力、存在肝肾功能损伤风险。中医采取个体化治疗，从整体出发，针对病因病机全方位用药并联合多种治疗手段，疗效更好，且复发率低，副作用少，使本病的治疗有效率升高，极大缓解患者症状，改善生活质量。

李聚林主任医师，硕士生导师，全国第四批名老中医学术经验继承人，从事诊疗消化系统疾病20余年，善用中医药治疗NERD，临证疗效显著，详述其下。

病因病机

NERD在历代中医学著作中无明确病名，依据其发病的主要症状，将其归属于“吐酸”“嘈杂”“胃痛”“胸痹”“反胃”“食管瘅”等范畴。正如《景岳全书·反胃》：“或以酷饮无度，伤于湿酒；或以纵食生冷，败其真阳；或因七情忧郁，竭其中气，总之，无非内伤之甚，致损伤胃气而然。”所说，饮食不节、情志失调、禀赋不足是本病的主要病因。饮食失节，过饥过饱，嗜食生冷，损伤胃气，胃气当降不降；情志失调，思则气结，忧思伤脾，脾失健运，食滞不化；怒则气上，郁怒伤肝，肝气不调三者均可发为本病[3]。《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉，循喉咙而入缺盆，脾足太阴之脉，挟咽而连舌本…肝足厥阴之脉，循喉咙而入颃颡。”表明本病病在食管与肝、胃、脾密切相关。此外，《素问》云“酸者，肝木之味也，由火胜制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”，论述了肺气不降，金不制木，胃气上逆所致酸水上泛。百病生于气也，《景岳全书·心腹痛》亦论述了：“胃脘病证，多有因食、因寒、因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气，盖食停则气滞，寒留则气凝，所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主。”故李师临床上从气论治[4]，重在调肝气，降胃气，理脾气，宣肺气。然本病之初，或可仅为气机阻滞而发病，久则化火生热，酿液成痰，痰火煎熬，血亦妄行，久病入络，瘀血内生，诸病理产物反更阻滞气机，所以李师在从气论治的基础上，不忘化痰、消瘀、平调寒热，使机体恢复中正平和。

NERD患者LES一过性松弛率较高且LESP明显降低[5]，胃内压升高，胃动力降低使胃排空延缓，腹内压增高等造成抗反流屏障功能相对降低；食管鳞状上皮细胞间隙增宽[6]，食管体部有效收缩功能及蠕动波的传导速度减慢，随之食管抗酸反流和酸清除功能下降，食管防御功能进行性减退，引起胃酸、胆汁、胆盐等胃十二指肠内容物反流入食管或长期停留在食管内，刺激食管黏膜而出现反酸、烧心、胸骨后不适等症状。内脏高敏感是NERD的重要发病机制，虽然目前对于神经肽参与NERD内脏高敏感的病理生理机制并不明确。相关研究仍表明：P物质（substance P，SP）和降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）[7]、辣椒素受体（transientre.ceptorpotential vanilloid 1，TRPVl）[8-10]可能共同参与NERD内脏高敏感的外周机制。焦虑、抑郁等情绪进一步导致胃排空延迟、食管下括约肌松弛、胃泌素分泌增加、外周神经调节以及大脑内分泌失常，使症状诱发或加剧。

辨证施治

1 调肝气，解肝郁，泄肝热

中国人群GERD患者中焦虑抑郁呈高发趋势，在1篇GERD患者焦虑抑郁患病率的Mate分析[11]中表明：NERD患者抑郁患病率为45%〔95%CI（23%，67%）〕。NERD与焦虑抑郁具有一定相关性，精神紧张，焦虑抑郁可诱发本病或使其加重；或焦虑抑郁可继发于反复迁延不愈的反流，反之增加患者对反流症状的敏感性；另一方面焦虑抑郁抑制中枢神经系统，致胃排空延迟，加重反流[12-13]。

NERD的主要致病因素为食管下括约肌（LES）功能障碍，李师认为LES功能障碍与气机运化失常密切相关，肝主疏泄，调畅周身之气，故当先责肝[14]。《四圣心源》云：“直则升而曲则不升，郁而不升，是以作酸”，阐述了肝主升，喜条达，肝郁化热犯胃而作酸。李师认为本病初起多因精神紧张、焦虑抑郁，致肝气不疏，木郁土壅，当升不升，当降不降发为本病。在临床应用中，李师方选以柴胡为君药之四逆散，透邪解郁，疏肝理脾，取治病求本之意。柴胡善达少阳之木气，木气条达自能通胃土之滞，升肝脾之陷。佐以枳壳主下胸中之高之气，可泄腹中滞塞之气，与柴胡配伍，一升一降，增畅气机之功。中焦用白芍30g，一入肝之血分，泻肝火，敛肝阴，二制肝安脾，则脾中升阳，使肝胆之邪不敢犯也，三则伍甘草，寓“芍药甘草汤”之意，缓中止痛。临床研究[15]表明四逆散干预焦虑抑郁与111个主要化学成分有关，君药柴胡中槲皮素、山奈酚，枳实中橙皮苷，芍药中芍药苷等均可通过多种受体和信号通路对中枢神经系统发挥作用，具有抗焦虑、抗抑郁、中枢神经抑制、治疗神经分裂、保护神经系统和影响神经内分泌等多方面的作用。另选用香附、乌药、陈皮、荔枝核、玫瑰花、莪术、川楝子等诸味理气之品，以散滞气，解郁结，化痰湿，散寒滞，消瘀血，达通则不痛之效。

临床少见单一证型，多错综复杂，临证过程中准确应用四逆散并灵活随症加减才可事半功倍。如《素问·至真要大论》所云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，初起病情清浅，失治误治，久郁生热，配金铃子散以疏泄肝热止痛；气郁化火，伤津耗液，酌加龙胆草，泄厥阴肝木之火。左金丸专为肝经火郁，烧心反酸所设，吴茱萸入胃、脾、肝三经，功在“温中泻湿，开郁破凝，降浊阴而止呕吐，升清阳而断泄利”；黄连苦寒，擅清中焦之火。患者酸反流明显者，可选用海螵蛸、白及、浙贝、煅瓦楞子、秦艽、龙胆草等抑酸护胃。秦艽、龙胆草二者均属龙胆科植物，可提高胃蛋白酶活性，增加胃蛋白酶排出量等作用，调节中枢系统[16]。本法主以疏肝气，亦不止于肝脏本身，使机体禀天之木气，春生之气，恢复生长、升发、条达、舒畅等正常状态。

2 降胃气，理脾气，清胃热

李师主张脾胃为人体之枢，以调气为大法，气调则脾升胃降。正如《临证指南医案·卷三脾胃》云：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要……胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣。”且六腑以通为用，以降为顺，降则和，不降则滞，遇工作压力大，紧张焦虑时肝胃气逆于上，饮食不下，焦四仙健脾行气，以消食导滞，其中焦槟榔尤宜于食滞不化、排便次数正常、便质干的兼证。砂仁入脾胃二经，和中调气，调上焦之腐酸，理下气之秽浊，且不伤正气。李师亦常用秦艽、威灵仙、莱菔子作为胃特动药，现代药理学研究表明：三者能够刺激胃液分泌，加速胃排空，促进肠平滑肌运动，对于功能性胃肠道疾病有良效[17-18]。秦艽主下寒热邪气，威灵仙宣通五脏，莱菔子与枳实、莪术三药共奏下气消积活血之功，莱菔子下气有推墙倒闭之功，脾胃虚弱者少量酌加。陈皮亦归于脾、肺经，若气乱于胸，为清浊相干，陈皮理气，又可助阳气之升而散滞气。胃气不降，饮食不下，气机阻滞，湿热浊毒浊杂生，连翘清血分热，蒲公英清气分热而降胃气；藿香醒脾和胃以化湿浊；丁香配竹茹温中降逆以止呕。脾胃病多无纯寒纯热之证，多呈寒热错杂之象，干姜、黄连平调寒热，寒甚加重干姜用量至10g，热甚则黄连量宜稍大。若患者久病见脾胃虚弱，加茯苓健脾渗湿，生白术补气健脾燥湿，若寒甚可加小茴香、桂枝温补中阳。

3 宣肺气，利咽喉，调升降

《医碥》“咽在喉之后，主纳食，胃之系也；喉在咽前，主气出入，肺之系也。”咽、喉二者在生理位置上毗邻，非糜烂性胃食管反流病多伴有食管外症状：咳嗽、咽部堵塞、咽部异物感、咽痛等食管外表现。肺主一身之气，“诸气膹郁，皆属于肺”，且“肺经清肃之令不行，升降之机亦窒”，故李师在辨证论治中注重宣肺降气，配桔梗、苏叶使气机灵活，宣通上下。另加威灵仙走而不守，宣通十二经络，若伴有胸骨后疼痛、进食梗阻感等症状，可在辨证基础上选用，以宣通食管，对于咽喉异物感病久痰瘀互结者，收效甚好。如《本草正义》云：“威灵仙，以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之。现代药理研究证明[19-20]，威灵仙中的白头翁素等成分具有抗组胺，可有效缓解舌咽、迷走神经末梢受到的刺激或激惹，从而改善食管痉挛、梗阻症状。若患者干咳，可加五味子、紫菀，均主咳逆上气，敛肺金而止咳。

病案举隅

李某，女，52岁，文水县人，2020年10月15日初诊。主诉：反酸烧心反复发作3年。病史：患者于3年前因家人离世出现反酸烧心，偶有胃脘部疼痛，不欲进食，每于发作时自服吗丁啉、兰索拉唑、奥美拉唑等药物可缓解，今秋以来，反酸烧心、胃脘部疼痛频繁发作，且偶有胸骨后疼痛甚则连及后背，服上述药物未见好转，于当地医院行胃镜检查：慢性浅表性胃炎。HP:（-）。经抗生素、抑酸药、中药等多种药物治疗，症状未能缓解，现来我科门诊就诊。现症见：反酸烧心，且偶有胸骨后疼痛甚则连及后背心，嗳气，口干口苦，有异味，胃脘部胀痛，纳减，情绪低落，寐尚可，大便日1行，排便不爽，质黏，冲之不下，小便调，舌黯苔薄黄而腻，脉沉弦。西医诊断：非糜烂性胃食管反流病 慢性浅表性胃炎；中医诊断：胃反（肝胃郁热证）。治则：理气解郁，清肝和胃。处方：柴胡12g，生白芍30g，麸炒枳壳 12g，清半夏 12g，陈皮 12g，莪术 10g，炒莱菔子10g，制香附10g，乌药10g，川楝子10g，延胡索30g，干姜 6g，黄连 10g，甘草 6g，炒三仙各 10g，鸡内金10g，威灵仙 30g，秦艽 20g。7剂，1剂 /d，水煎，早晚分服。同时嘱患者注意生活调摄。

2020年10 月22 日二诊：药后反酸烧心缓解，胸骨后疼痛甚则连及后背未见发作，嗳气缓解，胃脘部偶胀痛，纳稍复，口干口苦，寐尚可，大便仍黏，舌黯苔白微腻，脉沉弦。上方加白及10g，海螵蛸30g（先煎），7剂，水煎服。

2020年11 月1 日三诊: 症状明显缓解，饮食增进，大便排出通畅，舌黯苔白，脉沉，继服上方7剂巩固疗效。

按：本患者最初因肝气不疏，木郁土壅，发为本病，后随病情反复，迁延不愈，而化热。投以四逆泻心汤疏肝解郁，平调寒热。另选用香附快气开郁，乌药温中行气，陈皮行气健脾，伍半夏化痰湿，和胃降逆，莪术行气活血以期通则不痛；病久失治误治，郁而化热化火，配金铃子散以疏泄肝热止痛；气郁化火，伤津耗液，酌加龙胆草，泄厥阴肝木之火；纳食不香，炒三仙、鸡内金健脾行气，以消食导滞，以恢复饮食；秦艽、威灵仙、莱菔子作为胃特动药，刺激胃液分泌，加速胃排空；干姜、黄连平调寒热；黄连量稍大，防止诸理气之品过于温燥。二诊患者仍有反酸，加乌及散抑酸护胃。三诊症状明显缓解，效不更方，以巩固疗效。

结 语

非糜烂性胃食管反流病是消化系统常见病与多发病，其发病与不良生活习惯密切相关，调整生活方式，调节情志是GERD患者的基础治疗手段。肝主疏泄，调畅周身气机，并分泌胆汁助脾胃消化，脾胃虽居中焦，为全身气机枢纽，仍受制于肝气的调节，肝气调畅，则脾升胃降，胃降则肺气亦降，气机通达不致上逆为病。故李师从肝、脾胃、肺着手，恢复全身气机通达，随证调节药味剂量，给予个体化、针对性治疗，最终药到病除。