罗伟生从脾论治非酒精性脂肪肝*

梁皓，廖丹丹，伍漫漫，陈启帆，梁瀞云，李春林，罗伟生

1 广西中医药大学 广西南宁 530000

2 广西中医药大学附属瑞康医院 广西南宁 530000

罗伟生，广西全州人，留日博士，硕士、博士生导师，二级教授，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广西名中医，广西“十百千人才工程”第二层次人选。为教育部高等学校中西医结合类专业教学指导委员会委员、世界中医联合会治未病专业委员会副会长、广西中西医结合学会副会长、广西高校教学名师。长期从事慢性肝病的基础与临床研究工作，先后获得国家自然基金2项，广西重大科技专项1项，申报专利1项，在慢性肝病研究上具有地域特色和重大突破。本文就罗伟生教授从脾论治非酒精性肝病进行简要论述。

非酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一种肝脏疾病，在这种疾病中，肝细胞中甘油三酯的大泡状积聚即肝脂肪变性，在没有次要原因（如药物治疗、过量饮酒或某些遗传性疾病）的情况下发生[1]。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）自1980年首次被描述，现已成为世界上最常见的肝脏疾病之一。“西方化”饮食的中国青少年NAFLD患病率超过25%[2]。NAFLD随着时间的推移，有可能发展成非酒精性脂肪肝炎（NASH）、肝纤维化、肝硬化和肝癌等多种严重并发症[3]。虽然单纯性脂肪变性的进展率较低—大约只有4%的患者发展为肝硬化—但超过20%的NASH患者将在他们的一生中发展为肝硬化[4]。其高发率及发展进行性病变对公众健康及社会经济造成不利影响。目前西医治疗尚无成效药。中医古代文献中并无脂肪肝之病名，但《难经·第五十六难》谓：“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”，故可以肝积论之[5]。罗教授认为“肝积”一病虽病位在肝，但病机关键在脾，正所谓“四季脾旺不受邪”[6]，现代人的生活饮食习惯最易伤及脾，过量进食与不规则饮食都会伤及脾胃，脾为土，肝为木，土虚则木枯，土盛则木茂，脾土与肝木为相辅相成、相互制约之关系，又如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾也”。中医通过辨证论治，四诊合参，从脾而治，取得了显著效果。

重土思想

重土思想源于古代中国小农经济对土地的推崇，农本经济的基础决定了中国古代哲学对土地的重视。如河图洛书将“五”居中央，五为土数，以统领四维，如唐容川在《医易通说》言：“盖中五者，太极也。四方者，四象也。中五之极，临制四方，五行皆得中五，乃能生成，所谓物物皆有一太极[7]”。西周的伯阳父言：“先王以土与金、木、水、火杂以诚万物[8]”，认为五行在万物形成过程中，土始终起主导地位，突出了土的特殊作用。西汉《礼记乐记》也提到：“土，别名也，五行最尊。故不自居部职也[9]”。进一步明确了土在五行中的重要地位。古代先贤将“重土”思想引入中医学，通过观察人体脏腑生理病理变化，认为“土”对应五脏中的脾，故在中医学领域“重土”实乃“重脾”，其在中医学理论中诸多反映。《素问·玉机真藏论》曰“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。” “脾为孤脏，中央土以灌四旁。”即脾胃运化水谷精微，濡养五脏六腑，乃五脏六腑之根本[10]。而在探察疾病中，明代张景岳《景岳全书》曰：“凡欲察病者，必须先察胃气[11]”。补土派李东垣根据《内经》“重脾”理论，提出了“百病皆由脾胃衰而生”的学术观点，并创建健脾升阳益胃之治疗大法[12]。罗教授中医造诣深厚，通过近四十年的临床经验总结出“肝病从脾土论治”的学术思想，认为“脾胃为枢之机”，土旺则木茂，土虚则木枯，而肝木主一身之气机调达，当脾胃气血充足，则肝木顺畅调达；当脾胃气血不足，肝木则失于通畅；脾宜升，胃宜降，肝气宜顺，不良饮食生活习惯，易致脾不升，胃不降，而不良的情志最易影响肝之条达，肝木失于通畅，气机不利，痰、湿、热、淤等病理产物接踵而至，形成肝积之病也。

肝脾相关

五脏相关理论最早见于《素问·玉机真脏论》，曰：“五脏相通，移皆有次”[13]。在五脏相关理论中肝脾相关在临床应用最为广泛[13]。如《难经》所言： “肝病当传之于脾，故先实其脾气”，《伤寒杂病论》亦记述： “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，由此可见“肝脾相关”理论的源远流长[14]。生理上，《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”脾主运化，气血生化之源，而肝主藏血，只有脾胃运化正常，气血充足，肝才能有所藏，以濡养肝筋。病理上，《素问·至真要大论》曰：“厥阴之胜，耳鸣头眩，馈馈欲呕，胃鬲如寒……胃脘当心而痛，上支两胁……甚则呕吐，膈咽不通。”这里虽言运气之理，其中却蕴含肝木乘胃土之意[15]。肝脾之间的相关性，在现代科学也得到了证实，认为肝主疏泄与调节下丘脑-垂体轴有关，脾主运化主要与胃肠功能有关，而以脑肠轴功能紊乱为主的胃肠功能性疾病的中医病机多为肝失疏泄、脾失运化[13]。罗教授认为，肝脾的关系在疾病的发展中起到承上启下的作用，而脾为中州，起到调运枢纽的重要作用，治肝病，当先调运中州，中州得运，则肝气顺矣，则病自安。

病案举例

患者陈某，男，25岁，2020年10月17日初诊，主诉：反复干呕1月余，呕吐8h。近1个月无明显诱因下出现干呕。今日凌晨时分呕吐3次，呕吐胃内容物，非喷射状，无咖啡色及血性物质。为求治疗遂来就诊。刻下症见：干呕，伴阵发性腹部隐痛，嗳气反酸，面色晦暗，性情急躁易怒，头晕，无口干口苦，小便调，大便不成形，可见未消化食物，味臭，1～2次/d，纳寐差，舌淡红，苔白腻。患者形体肥胖，平素喜食肥甘，暴饮暴食，起居不调。2020年9月份我院辅助检查：肝功能：谷丙：94U/L；谷草：72U/L ；谷氨酰胺转肽酶 123U/L。肾功能：尿酸：576umol/L；肝纤四项：III型前胶原N端肽：23.648ng/ml。肝脏彩超：脂肪肝。乙肝、甲肝检测未见异常。西医诊断：脂肪肝；中医诊断：呕吐（饮食积滞证）；治疗：消食化滞，降逆止呕。方药：山楂10g，炒麦芽 10g，六神曲 10g 莱菔子 10g，半夏 9g，茯苓 10g，陈皮 10g，枳实 10g 厚朴 10g 竹茹 10g，旋覆花10g，煅赭石 30g，紫苏叶 10g，五味子 10g，荔枝核 30g。7剂，水煎服，早晚温服。

2020年10 月22 日二诊：服用上方后大便次数增多。刻下：时干呕，倦怠，时腹部隐痛，嗳气反酸，面色晦暗，头晕，无口干口苦，小便调，大便次数较前增多，3～4次/d，纳一般，寐差，舌淡暗，苔白。予疏肝理气，和胃止呕。方药：五味子10g荔枝核30g，泽泻12g，薏苡仁 20g，牛膝 10g，赤芍 15g，丹参 15g，白术 15g，柴胡 10g，党参 15g，茯苓 15g，陈皮 10g，半夏 9g 炙甘草10g。7剂，水煎服，早晚温服。

罗教授认为，肝积之病乃本虚标实，由食饮不节，情志不调，寒温不适等致脾胃运化失常，气机不利而致酿生痰湿，进而土壅木郁。随着病程进展，痰湿郁久，或化热，或成淤血，甚者成肿瘤。痰湿者，可予适量薏苡仁、泽泻、陈皮等；有热者，可予连翘、黄连等清热；有淤者，可加丹参、赤芍等活血化瘀；气滞明显者，可加枳实、厚朴等。名目虽繁，但万变不离其宗，治疗NAFLD的关键仍是时时顾护脾胃。其治疗过程需循序渐进有步骤进行，切忌操之过急，正如《素问·三部九候论》有言：“实则泻之，虚则补之，必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期[16]”。“去其血脉”即首当祛除郁滞之病邪等标实，使其气血流通，然后辨其虚实，虚则补之，实则泻之，恢复人体脏腑正常生理功能，实现阴阳平衡。方药之外，需告知病人调整生活方式，做到规律起居，饮食有节，调整情绪，以及适当运动，如此可事半功倍。

罗教授指出，患者因平素暴饮暴食，熬夜等不良生活方式损伤脾胃，运化不及，饮食停滞中焦，阻碍气机，浊阴不降而呕吐；清阳不升，故头晕；气化不利，酿生痰湿，而土壅木郁，木者，将军之官，在志为怒，木愈郁则愈怒，木气横逆，故腹痛；木气乘土，则嗳气反酸，性情急躁易怒；中宫不通，水火不济，则寐差，面色晦暗；脾虚湿盛，故纳差，大便不成形。初诊以保和丸化裁，消食通滞。方中山楂善消肉食之积；莱菔子、枳实、厚朴行气破滞；炒麦芽、六神曲健脾消食和胃；半夏燥湿消痰；茯苓、陈皮建中除湿；竹茹除痰降逆；旋覆花、煅赭石、紫苏叶下气止呕。此方乃通中焦之方，使邪有出路，服用此方后大便次数增多，提示邪有出路。二诊患者舌苔较前变薄，已无腻象，中焦稍通，患者干呕，时腹痛，乃肝胃不和之召，予柴芍六君子汤加减疏肝和胃，兼用泽泻、薏苡仁、牛膝祛湿清浊，丹参、赤芍活血化淤；荔枝核，五味子乃经验用药，药理学实验及实验研究均已证明均有抗炎、抗肝纤维化、保肝解毒、降低转氨酶等功效[17-19]。

二诊后，患者继续坚持服药，2020年11月14日三诊，患者干呕缓解，已无腹痛，时嗳气反酸，面色晦暗减退，舌淡，苔白，纳寐一般，复查肝功能：谷丙：76U/L；谷草：48U/L；谷氨酰胺转肽酶：95U/L。肾功能：尿酸：478umol/L。肝脏彩超：脂肪肝。继予柴芍六君子汤加减，调运中州，以期上下相济。

结 语

综上所述，罗伟生教授认为NAFLD的治疗应从脾胃着手，一者因脾胃为五脏六腑气血之海，后天之本，其余脏腑生理病理均与脾胃相关。二者脾胃乃中焦，气机枢纽，气者本应流畅无滞，如稍有阻滞则百病起。三者肝脾生理病理关系密切，治疗当辨证论治，先祛除有形之邪，再建中补虚，扶助正气，调整阴阳。治病犹如抽丝剥茧，需缓缓图之，不可以为毕其功于一役。所谓“上工不治已病，治未病也[20]”。