蔡圣朝治疗早期糖尿病肾脏疾病临床经验*

2022-11-15丁诺诺费爱华蔡圣朝

中医药临床杂志 2022年5期

丁诺诺，费爱华，蔡圣朝

安徽中医药大学第二附属医院安徽合肥 230061

蔡圣朝教授，主任医师，国家级名老中医，博士研究生导师，师承名医周楣声，从事临床工作40余年，擅长针刺、艾灸、中药相结合治疗各种内科疾病，具有丰富的临床经验及独到的学术思想。蔡老认为，DKD病机主要以“气阴两虚”为本，病位在脾肾，兼有痰湿、浊毒、瘀血等为其标，以致本虚标实之候，治以“益气养阴”为大法。

古代虽无糖尿病肾脏疾病（DKD）之病名，但对本病的病因病机及临床症状早有论述，如《圣济总录》：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而出现水肿”。西医以持续性微量白蛋白尿为标志，将ACR在30mg/g～300mg/g之间的患者定义早期DKD[1]。早期DKD发病极为隐匿，在出现大量蛋白尿时可快速进展为终末期肾病[2]，西医治疗本病，往往通过控制血压、血糖、降脂等，使用ACEI/ARB类药物扩血管降压，改善血流动力学，或使用醛糖还原酶抑制剂改善糖代谢、胰激肽原酶改善微循环、AGEs抑制剂减少糖基化终末产物聚集等，但仍不能有效控制病情进展，而中医药在改善患者临床症状，降低ACR、尿蛋白等水平，以及改善肾功能等方面，具有一定优势[3-4]。

病因病机

1 辨病因

DKD病因可归结为“禀赋不足”“饮食不节”“五志过极”“房事不节”等四个方面。《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。先天禀赋不足、脏腑之气薄弱是引起消渴的重要内在因素。《素问·奇病论》谓：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。嗜食肥甘厚味之人，因膏粱厚味阻遏中焦，脾胃运化失职，消谷耗津，产生消渴。《临证指南医案·三消》：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。五志过极化火，郁热伤津生渴。房事不节之人，耗伤肾精肾气，肾脏失于封藏，又命门火衰，水失蒸腾，精浊不分，从而出现蛋白尿、水肿等DKD临床症状。蔡圣朝教授根据多年临床经验指出，从古至今历代医家所总结之病因虽复杂不一，但今时之人，多见于饮食及房事不节，损伤先后天之本之脾肾二脏发病，此乃时代发展、社会变化所造成，切不可拘泥于一端，中医治病更应该顺应时代发展、四季更替，不失与自然和谐统一的思想。

2 辨病机

《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚”。蔡圣朝教授认为DKD患者的正虚状态正是由于消渴病气阴亏虚所致，而脾肾二脏亏虚是其致病基础。《素问·宝命全形论》：“人以天地之气生”，气是人体生命活动的物质基础，人之所赖，唯气而已，气聚则生，气散则死。气有温煦、固摄等作用，若人体之气生成不足，失于温煦，不能推动精、血、津液的运行输布及排泄，则会出现水肿、尿少甚至无尿等症状；若气失于固摄，水谷精微随尿而下，则会出现多尿、蛋白尿等症状。而人体气之形成，以禀赋于父母的先天之精气为本，赖以后天水谷之气和自然界清气的滋养。先天之精藏于肾，又脾胃为“生气之源”，是故禀赋不足、房事不节或嗜食肥甘厚味等损伤脾肾，以致人体之气生成不足，气的功能减弱，发为本病。《临证指南医案》指出：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”。DKD患者在DM阶段已有阴亏阳亢之象，阴虚生内热，故患者始有“三多一少”症状，随着病情进展，阴损及阳，阳气不足不能化气行水故成水肿等临床症状。

蔡圣朝教授总结DKD患者在DM阶段已有气阴亏虚，由于病情日久不愈，脾气亏虚，清阳不升，气血生化失源，渐而发展至肾气亏虚，肾阴不足，精浊不分，日久阴损及阳，从而出现蛋白尿、水肿等相应的临床症状，进入DKD期。蔡老指出DKD中医病机当以“气阴两虚”为本，气弱阴虚，气血津液运行不畅，又会形成痰湿、浊毒、瘀血等为其标，病位在“脾肾”二脏，治以“益气养阴”为大法，并强调临床诊治时，有的患者以气虚为主，有的患者以阴虚为主，有的以脾脏亏虚为主，有的以肾脏亏虚为主，要根据患者临床症状辨证分析，辨证论治，切不可一概而论。

治疗方法

1 针刺治疗

蔡圣朝教授认为DKD患者病机以“气阴亏虚”为本，兼有瘀血、湿浊为其标，脾肾二脏亏虚为其病理基础。经过多年的临床经验总结，蔡圣朝教授应用针刺治疗DKD患者主要选取的穴位有：脾俞、三阴交、足三里、肾俞、太溪、气海、阴交。脾为气之源，肾为气之根，肾俞、脾俞乃足太阳膀胱经的穴位，是脾、肾二脏的背俞穴，三阴交是足太阴脾经的穴位，亦是足三条阴经交会穴，主治各种阴经病症，太溪是肾经的输穴、原穴，有滋肾阴之功效，脾俞配三阴交，健脾气滋阴；肾俞配太溪，补肾气滋肾阴；上述穴位一阴配一阳，又有从阳引阴之意，且先后天同补，健气之源头的同时养气之根，补气之时亦有滋阴之功；又配以胃经的下合穴，以补后天之本而助先天；气海穴是任脉的穴位，《针灸资生经》：“气海者，盖人之元气所生也”。人体一身之元气聚于气海穴，而任脉为“阴脉之海”，总任一身之阴经，熏灸气海穴大补一身之元气又可调节全身阴经经气。《灸绳》：“肾为阴，腹为阴，阴中之阴，在阴交之周围”。阴交是任脉穴位，是足少阴肾经冲脉、任脉三条阴交交会之处，熏灸阴交有补水护肾之功。临床中可随证加减：下肢水肿加阴陵泉、复溜、水分；肢体刺痛加血海、膈俞。现代研究[5-6]显示针刺通过降低ACEI水平，一方面可以改善肾小球内血流动力学异常，纠正肾小球高滤过，减少蛋白尿；可降低糖尿病造影剂肾病大鼠肾脏的氧化应激反应，下调Fas/FasL表达，减少肾细胞凋亡，减轻肾损伤。现代研究[7]证实针灸具有改善DKD患者腰酸、水肿等症状，降低血糖、血脂，减少蛋白尿排泄，延缓肾功能恶化等作用。

2 特色灸疗

《医学入门》说：“虚者灸之使火气以助元气也。”蔡圣朝教授及梅花针灸学派在继承并发扬周楣声“热证贵灸”的学术思想基础上，常使用“调任复元灸”[8]及“通脉温阳灸”[9]治疗因正气虚损、气阴耗伤所致疾病。《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母”。故灸疗之用，亦有阴阳之道也。在阴阳属性划分中，气为阳，故蔡圣朝教授在临床治疗过程中，常使用“调任复元灸”治疗气阴亏虚证型中以阴虚为主患者，使用“通脉温阳灸”治疗以气虚为主患者。

2.1 调任复元灸《素问·金匮真言论》：“腹为阴，阴中之至阴肾也”。故临床以阴虚为主患者，常使用“调任复元灸”治疗，亦有从阴引阳之意。操作方法:嘱患者仰卧位，暴露中脘至关元穴及两侧胃经区域，施术者将大于待灸部位的无菌纱布平铺于患者腹部，将调任复元灸盒置于待灸部位，将1kg生姜切成绿豆大小平铺于灸盒内，厚约5cm，使用清艾绒制作适当大小的三棱锥形艾柱并置于生姜上，艾柱之间紧密适宜；用点火器快速点燃全部艾柱，加盖并连接排烟装置。使艾柱自燃燃尽为1壮，一般2壮为宜。灸毕移去灸盒、纱布等物品。施灸过程中防止烫伤，以患者皮肤出现均匀红晕为佳。若患者灸后出现水泡，小者可使其自行吸收，无需特殊处理；对于较大水泡，可用消毒的毫针刺破水泡，放出水液，或用注射器抽出水液，再涂以龙胆紫，并以无菌干纱布包敷。水泡虽略有不适，但每可提高疗效。每隔7天治疗一次，2次为一个疗程。“调任复元灸”部位的选取在周氏“百川归海法”的基础上将范围由左右中注及阴交、气海这一狭小区域扩大至中脘到关元及两侧胃经区域。阴交穴位于脐下一寸，为任脉、足少阴与冲脉之会，其两傍则属足少阴之中注穴，肾为先天之本，生气之原，任脉具有调节全身阴经气血作用，关元穴有培元固本、大补一身元气之功，在原有之功用上又加强了补后天以助先天之用，共奏培元固本、益气养阴，调整全身脏腑阴阳气血之功效。现代研究显示[10-11]艾灸可以降低NO水平，改善肾血流量，并且可以通过调节细胞因子，降低炎性因子表达，从而保护肾脏功能，延缓DKD进展。2.2 通脉温阳灸《素问·金匮真言论》：“背为阳，阳中之阳心也”。临床以气虚为主患者，常使用“通脉温阳灸”治疗，亦有从阳引阴之意。操作方法：患者取俯卧位，充分暴露背部及腰骶部，在大椎穴至腰俞穴区域平铺一层纱布，将全段式督灸盒（专利申请号：201010227539.2）置于待灸部位，将1kg绿豆大小生姜粒平铺于灸盒内，厚约5cm，余操作方法同上，每隔7天治疗1次，2次为1个疗程。“通脉温阳灸”部位的选取在周氏“阳光普照区”的基础上将范围由心俞与至阳上下这一区域扩大至大椎至腰俞穴及两侧足太阳膀胱经区域。督脉为阳脉之海，对全身气血具有调节作用。督脉起于胞中又络肾，肾与膀胱相表里，“通脉温阳灸”温补肾之阳气，肾气得以蒸腾气化，升清降浊，清者流回体内，浊者下输于膀胱，适时排泄，清浊相分，则无蛋白尿之臾，亦无水肿之苦。

蔡圣朝教授在继承并发扬周楣声灸疗的学术思想基础上指出：人体在接受灸疗时有一个感应过程，而这种过程又有三个阶段特点，即“灸感三相”[12]。第一相为“定向传导期”，即“气至病所”，亦可使感传线离开灸处向患处移行，可为临床诊断指明方向并且减少不必要的取穴。第二相为“作用发挥期”，当感传到达患处后，患处出现发热、发凉、蚁行等感觉，感应大多首先从患处边缘到达患处中心，再逐渐向四周扩散，最后及于整个患处，具有明显的治疗作用，同时根据第二相反应时间长短，可使灸疗的作用量具有客观标准，从而使灸效大为提高。第三时相为“下降中止与循经再传期”，“下降中止期”指当作用发挥期到达顶峰时，患处感应逐渐下降，通过感传的消长，可以指示病情的好转和恶化，及时采取相应的治疗办法。“循经再传期”指当感传完成第二时相后，并不以此为终点，而后又会出现先后再传、往返再传、轮流再传、全身再传等多种感传方式。临床中蔡圣朝教授尤其注重灸感三相，并根据不同时相的表现，采取相应的治疗方法，极大提高了临床疗效。

3 中药治疗

蔡圣朝教授在多年的临床经验中，自拟“益气养阴方”，以“益气养阴、活血化瘀”为基本原则，并根据临床症状加减运用。组方如下：生黄芪30g，党参15g，山萸肉 15g，山药 15g，生地 10g，赤芍 10g，茯苓15g，泽泻 20g，益母草 15g，玄参 10g、麦冬 10g，酒大黄10g，丹参10g，金樱子15g，芡实15g。方中黄芪甘温，补中益气、升阳止渴，气旺布津行水以消肿，现代药理研究[13]显示黄芪具有抗氧化应激作用，减轻肾小球基底膜增厚，抑制肾小球硬化和肾间质纤维化，起到保护肾脏的作用。党参大补元气，与黄芪同为补气要药，二者相伍补气扶羸，甘温除热。现代药理研究[14]显示党参可以显著降低血糖，抑制糖异生，促进糖元合成，进而降低胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。山药甘平，益脾阴固肾精。茯苓健脾利水，旨在利水而不伤阴、补脾而不留湿。山茱萸补益肝肾，滋阴养血；赤芍、丹参清热凉血活血；生地入肾精，滋阴清热凉血；益母草活血化瘀，利水消肿；玄参、麦冬益气养阴；泽泻利水消肿，又有泄肾浊之意，现代药理研究[15]显示泽泻可以降低胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），升高胰岛素敏感性指数（ISI），从而改善胰岛素抵抗。酒大黄通腑泄浊，现代药理研究[16]显示大黄可以通过抑制IκB激酶活性阻遏NF-κB信号通路，降低NO生成，从而保护β细胞。金樱子、芡实是水陆二仙丹，有益肾滋阴、收敛固涩之效，研究显示，水陆二仙丹通过对功能性细胞因子—细胞黏附分子—细胞间基质成分之间的作用，影响人体致炎、免疫功能，减轻炎性损害，从而起到减少尿蛋白的作用[17-18]。DKD患者尿中蛋白多，多因脾肾不足，中气不升，固摄失职，精微下泄所致。滋肾阴以下降妄炎之火，健脾气以助。化之功，使水升火降，气复阴回。全方气阴兼顾，养阴之时又佐以泄浊，诸药合用，共奏益气养阴、活血化瘀、泄浊除湿之功，使脾气健旺，下元固壮，漏泄自止。临床中可随证加减：形寒肢冷者加附片、干姜。胸部刺痛、舌质紫暗或有瘀斑加当归、牛膝等。

验案举隅

1 气阴两虚夹瘀症

张某，男，61岁，2018年4月5日初诊。患者主诉双下肢水肿2年，加重2周。患者双下肢水肿2年，近来自觉足胫肿，按之凹陷不起，乏力，口干而饮水不多，尿频，小便泡沫增多，皮肤瘙痒，无皮疹，大便干燥。舌暗，少苔，脉细涩。患者既往有糖尿病史15年，目前予以甘精胰岛素联合口服药调控血糖。辅检：门诊空腹血糖8.3mmol/L，餐后2h血糖11.4mmol/L。肾功能：肌酐160μmol/L。尿常规：尿蛋白（++）。诊断：中医诊断：水肿（阴水），气阴两虚夹瘀证。西医诊断：糖尿病肾病。治则：益气养阴，活血化瘀。治以针刺两个疗程并结合中药内服，中药处方：生黄芪30g，山萸肉 15g，党参 15g，生地 10g，山药 15g，茯苓 15g，泽泻 15g，炒白术 15g，蝉蜕 10g，益母草 15g，丹参 10g，玄参 10g，麦冬 10g，金樱子 15g，芡实 15g，酒大黄10g，7 剂，1 剂 /d，水煎服，早晚分服。

2018年4 月12 日二诊。患者双下肢浮肿、口干、乏力较前好转，无皮肤瘙痒，大便干燥，舌暗红、苔薄白少津，脉沉细。原方去蝉蜕，加当归10g补血活血。14剂，水煎服，1剂/d。

2018年4 月27 日三诊。患者下肢水肿基本消失，无明显口干、乏力，大便调，舌淡红，苔薄白，脉细。查尿常规：尿蛋白（±）。肾功能：尿素氮9.1mmmol/L，肌酐123μmol/L，继服前方1月。嘱患者后期定期复查，平素注重调整饮食，限制糖、蛋白质的摄入。劳逸要适度，避免重体力活动及急剧运动。

按：蔡圣朝教授指出糖尿病病因病机以阴虚者为主时，可见口干多饮，尿频、大便干燥等阴虚燥热之象；以气阴两虚为主者，可见神疲乏力、自汗气短等气虚之象，亦有手足心热、口干喜饮、大便干结等阴虚表现，治疗以益气养阴为主。本病例病程较长，耗伤气阴，气虚则推动无力，津液运行迟缓；阴虚则煎灼营阴，津液亏虚，无水载舟，血行涩滞、脉道不濡而成血瘀，故除用玄参、麦门冬益气养阴之品外，亦用丹参、益母草活血通络。患者肌酐升高，湿浊内蕴，在扶正的基础上加用大黄，可使湿浊外泄。导师的方药旨在扶正固本，兼顾驱邪，标本结合进行治疗，可延缓肾衰进展，改善症状，提高生活质量。

2 脾肾阳虚证

王某，男，61岁，2017年10月12日初诊。糖尿病、高血压病史9年，糖尿病肾病8个月，近3个月来面目水肿，双下肢水肿，按之凹陷不起，尿量进行性减少，服用利尿剂后肿势尚能消退，停药后又复水肿。外院查空腹血糖8.9mmol/L，尿蛋白（++）。平素怕冷，四肢凉，乏力，腰膝酸软，纳眠可，小便畅。舌质淡胖边有齿痕，苔薄白腻，脉沉细。西医诊断：糖尿病肾病，高血压。中医诊断：水肿（阴水），脾肾阳虚证。治则：温肾健脾。治以针刺结合“调任复元灸”，因患者拒服中药，遂未处以中药处方。针灸处方：脾俞、三阴交、足三里、肾俞、太溪、气海、阴交、阴陵泉、复溜、水分。针灸第1次后，患者感觉腹背温热，小便增多，身重感减轻。针灸治疗7次后，患者手脚开始转温，水肿稍有好转，并予以“调任复元灸”第2次。在灸疗约1h左右，患者诉热感从腹部直达腰部，并直趋肾区，且尿意明显，灸毕自感身重减轻。针灸14次后，患者手脚回暖，面目已无水肿，双下肢水肿较前好转，仍有乏力，腰膝酸软，继续予以“调任复元灸”第3次。灸疗约40min左右，患者自诉微微头晕感，沉沉思睡，忽然感觉肾区热感极其强烈，仿佛气泡在翻滚，热感先是自前向后，此时自后向前，约10min后沸腾自止，又恢复至原来温热感而逐渐消失。灸毕，患者诉腰酸感明显好转，尿量较前明显增多，身重感较前明显减轻。治疗结束后患者自诉仍有头晕感，无其它明显不适，蔡老语其水肿将消。第二日致电说已无明显水肿，但腰酸感复来。针灸治疗21次后，患者双下肢已无水肿，腰酸乏力好转，胃纳平，大便调，复查尿常规:尿蛋白（±）。舌质淡胖、边有齿痕，苔薄白，脉细。继续予以“调任复元灸”治疗巩固疗效。患者此次沸腾感较前一次减轻，之后每次沸腾感均逐渐减轻，直至第7次灸疗时不再出现。此时患者诸症皆除。

按语：蔡圣朝教授指出该患者消渴日久，耗气伤阴，气阴两伤，阴损及阳，伤及脾肾，最终导致脾肾阳虚。脾虚失运，水湿内停，则见水肿，脾阳虚不能温煦四末，见畏寒肢冷，久病入络，气血痰湿热诸邪互相交结使肾体受损，肾脏失司，致藏精不能，故出现蛋白尿，水肿日久损及肾元，肾气化功能失职，水湿不化，蕴浊成毒，发为本病。治疗上在予以针刺补先后天之本，益气养阴，利水消肿，又予以“调任复元灸”培元固本，益火之源以消阴翳。而患者在第二次灸疗过程中出现瞑眩感，《后汉书》曰：“药不瞑眩，厥疾弗瘳”，遂在患者出现瞑眩感后，蔡老语之水肿将除。全因辨证准确，治疗得当，知犯何逆，成竹在胸。DKD患者以“气阴亏虚”为本，兼有瘀血、湿浊为其标，脾肾二脏亏虚为其病理基础，治以“益气养阴”为大法，并根据患者临床症状随证加减。