慢性萎缩性胃炎中医辨证结合微观辨证的研究进展

张瑞芬，党林林，王智业，牛兴东

(内蒙古自治区中医医院·内蒙古 呼和浩特 010020)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是一种病情迁延且无特异性临床表现的消化系统疑难病，临床多见胃胀、疼痛、嗳气、恶心、泛酸及饭后症状加剧等表现。主要病变特征为胃黏膜变薄、固有腺体萎缩、肌层增厚、胃酸减少，或伴肠上皮或假幽门腺化生，其中，中重度的肠上皮化生及不典型增生与胃癌发生密切相关[1-2]。近30年来，我国的胃癌发病率和死亡率总体呈上升趋势，CAG检出率占胃镜检查总数的7.5%～13.8%，胃癌高发区甚至可达 28.1%，处于世界较高水平[3]。CAG起病隐匿，临床症状不典型，容易延误诊疗，因此借助胃镜及早检查明确诊断至关重要。近年来中医学者在中医基础理论的指导下，将胃镜下黏膜表现作为中医望诊的延伸，结合经典的四诊辨证指导诊疗，有效改善了患者临床症状以及延缓甚至逆转疾病进展，降低了癌变风险。现将近年来慢性萎缩性胃炎中医辨证与微观辨证研究进行综述。

1 辨证分型

2017年《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》(以下简称“共识”)[4]将CAG辨证为6个基本证型，分别为肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证；证候随疾病演变动态变化，可呈单一或复合证候。部分医家结合自身临床经验及对病因病机的不同见解，提出了不同的辨证分型。魏玮教授[5]重视寒热错杂、升降失调在慢性萎缩性胃炎中的作用，在临床中辨证以寒热错杂证为主，治疗以半夏泻心汤为主方,调和寒热。单兆伟教授[6]重视瘀血在CAG病程中的作用，认为脾胃虚弱，日久无以鼓动血行，加之湿热阻滞气机，血行不畅成瘀血；并将CAG分为脾胃气虚证、湿热中阻证、胃阴不足证、瘀血停胃证4型。李佃贵教授[7]总结治疗CAG的临床经验，提出“浊毒”学说，在与“共识”证型类似的基础上加浊毒内蕴证。国医大师路志正[8]认为气阴亏虚是CAG 的重要病机，辨证最多见气阴亏虚，治以石斛梅花汤益气养阴、脾胃同调。王伟等[9]治疗CAG从“毒损胃络”立论，将本病分为：脾胃虚损、中虚毒蕴证；胃阴不足、毒蕴胃络证；中焦虚寒、邪毒内蕴证；瘀毒内蕴证；浊毒内蕴证；热毒损胃证。谢晶日教授[10]认为本病的本虚为气阴两虚，标实为夹瘀夹毒，辨证分气阴两虚、肝胃郁滞、胃络瘀阻3型。夏军权教授[11]认为素体脾胃虚弱是本病根本病机，热毒、瘀血等实邪乘虚而相互搏结，日久损伤胃络；证候除“共识”中的脾胃气虚、胃阴不足证，还提出脾肾亏虚、气滞痰凝2个证型。蒋士生教授[12]从“脾胃虚损，气血不畅致胃失濡养”来阐释CAG发病过程，临床辨证与“共识”不同的是将肝胃气滞证、肝胃郁热证统辨为肝胃不和证。傅汝梅[13]认为CAG的基本证候为脾虚毒损络瘀，治疗常以益气解毒化瘀。刘洋等[14]通过搜索CAG文献，分析了本病的证型分布特点、治则方药等，发现除“共识”中的肝胃气滞证、肝胃郁热证，其余证型均常见。

综合分析近年来本领域医家诊疗CAG的临床经验，总结出其证型主要为脾胃虚弱证、肝胃气滞证、肝胃郁热、胃阴不足证、脾胃湿热证、胃络瘀阻证，与“共识”[4]有相符之处，但他们也提出了不同的学术观点和临床证型，如寒热错杂、浊毒内蕴、气阴两虚、毒损胃络以及夹瘀夹毒、脾肾亏虚、气滞痰凝等，对现有共识意见进行了一定的补充，同时也反应出本病病因复杂、病机错综导致的临床的证型多兼夹，临床医师在辨治本病时需在“共识”指导下，结合“因人、因地、因时制宜”，审慎辨治。同时诸家观点的提出也为本病相关共识及指南的优化及更新提供了借鉴。

2 微观辨证

CAG作为常见的慢性消化系统疾病，其临床表现并无特异性，明确的胃镜检查是确诊疾病以进行积极治疗的关键，从而避免病情恶化、提高患者生活质量[4]。内镜下黏膜表现被称之为“微观辨证”，是中医望诊的延伸，应用微观辨证结合传统中医四诊进行辨证诊治，为及早发现疾病和及早治疗截断病势提供了可靠的依据。目前，中医学者做了大量关于CAG内镜下表现与中医证型关系的研究，归纳总结后发现不同证型的胃镜像有各自的特点，为将现代检查手段与中医辨证相结合提供了一定的理论借鉴和临床参考，为CAG的中医辨证和治疗提供客观依据。

在胃镜检查中，正常胃黏膜的镜下色泽为橘红色或淡红色，黏膜光滑且褶襞规则，黏膜下血管不可见。在2017年《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》[15]中指出CAG胃镜下主要见黏膜红白相间以白为主，黏膜皱襞变平甚至消失，或伴黏膜颗粒增生或结节状等征象，黏膜血管部分透见。根据胃黏膜镜像提出微观辨证，即通过观察内镜下胃黏膜的色泽、质地、蠕动、血管及分泌物等表现来识别证型。微观辨证如下：①肝胃不和证：胃黏膜急性活动性炎性反应，胃蠕动增快，可伴有胆汁反流。②脾胃湿热证：胃黏膜充血水肿，明显糜烂，分泌物黏稠混浊。③脾胃虚弱证：胃黏膜色泽呈苍白或灰白，黏膜变薄，或伴黏膜水肿，黏膜下血管显露，分泌物稀薄而多，胃蠕动较慢。④胃阴不足证：黏膜表面粗糙，厚度变薄质地变脆，黏液减少。皱襞呈龟裂样改变，伴变细或消失，或伴黏膜下小血管网显露。⑤胃络瘀阻证：胃黏膜呈颗粒增生或结节状，伴见出血点，分泌物呈灰白或褐色，可透见黏膜下暗红色血管网。

曹志军[16]等对230例CAG患者胃镜象与中医证候特点研究发现：CAG胃镜下黏膜可见单纯性萎缩、伴糜烂、伴增生、伴出血及胆汁反流等征象；其中增生和糜烂所占比例较高。单纯性萎缩在脾胃虚弱证型分布最多，伴发增生以胃阴不足证型为著，伴发糜烂以脾胃湿热型发病率最高，而胆汁反流在肝脾不和证中最多见。代二庆[17]对64例CAG患者胃镜象与中医证候特点研究发现肝胃不和证CAG患者多见黏膜白相、黏膜轻度萎缩, 脾胃虚弱证CAG患者多见血管透见、胃黏膜中度萎缩, 胃阴亏虚型CAG患者多见胃黏膜重度萎缩，胃络瘀阻证多见黏膜粗糙、伴有增生的颗粒，CAG胃络瘀阻证还与肠上皮化生和不典型增生相关。许话[18]对128例CAG患者胃镜象与中医证候特点研究发现脾胃虚弱证多见胃镜下黏膜白相，胃阴不足证中黏膜血管透见分布最多，胃络瘀阻证以黏膜粗糙不平和颗粒增生为著。张金丽等[7]对311例CAG患者胃镜象与6种证候的研究结果显示：结节隆起、黏膜粗糙伴糜烂均以浊毒内蕴证发病率最高，除浊毒内蕴证和胃络瘀阻证之外，其它证型均见黏膜红斑渗出。肝胃不和证以胆汁反流和出血点为著，脾胃虚弱证以黏膜粗糙不平发病率最高，脾胃湿热证以黏膜糜烂、粗糙多见，胃络瘀阻证以出血点检出最多，胃阴亏虚证与红斑渗出关系密切。熊壮[19]等对151例CAG患者胃镜象与中医证候特点归纳发现胃镜象胃黏膜红白相间以白为主。胃镜下黏膜红白相间、黏膜水肿、黏膜粗糙、结节状在脾胃虚弱型与脾胃湿热型患者中的分布无显著性差异；脾胃虚弱证黏膜充血、血管显露为多见；肝胃不和证黏膜结节分布最多；胃络瘀血证黏膜水肿出现最多。刘先勇[20]发现CAG气血亏损型患者胃黏膜变薄且呈白相，热毒内蕴者胃黏膜充血、伴糜烂，脾虚湿盛者胃黏膜明显水肿，血瘀者胃黏膜呈颗粒或结节状。黄婉婷[21]对180例慢性萎缩性胃炎患者胃镜特点与中医证型的研究结果显示：胃镜下黏膜以白相为主者多见气虚、痰、食积、阴虚；红白相间者以食积、阴虚为多见。若黏膜色呈绛红或樱桃红且伴明显充血水肿，则提示炎症反应较重，多与胃热有关。

综上所述，慢性萎缩性胃炎胃镜下征象，肝胃不和证多见胆汁反流，亦可见黏膜轻度萎缩、黏膜白相、出血点和结节；脾胃湿热证与胃黏膜糜烂、黏膜粗糙密切相关；脾胃虚弱证多见胃黏膜轻中度萎缩、黏膜白相及血管透见，亦见黏膜粗糙、充血；胃阴不足证见于胃黏膜中重度萎缩、伴增生、血管透见和红斑渗出；胃络瘀血证多见黏膜粗糙不平、颗粒增生，亦见肠上皮化生、不典型增生。胃镜下黏膜糜烂、出血，多与湿、热、瘀等实邪有关，以脾胃湿热证、肝胃郁热证和胃络瘀阻证多见。在本病的发生及进展过程中，瘀血是发展为癌前病变的重要环节。中医证型有其内在的病机，外在的证型随着病机变化相应发生演变。实证在慢性萎缩性胃炎病理演变的早期起主导作用，邪盛正虚推动疾病进展，故虚实夹杂证及虚证在疾病中晚期占重要地位[22]。中医认为“有诸内必形诸外”，因此胃镜下所见可以作为中医辨证论治的佐证[23]。

3 讨论

慢性萎缩性胃炎的早期干预是预防胃癌的关键阶段，现代中医诊疗结合内镜技术扩展了中医四诊的内涵，提高了辨证论治的准确性，充分发挥了个体化诊治的优越性。临床上不仅可以提高疗效，还可以减少疾病复发、提高患者的生活质量，使中医药在防治 CAG 上的优势最大化。因此，进一步研究胃镜检查与中医证候属性之间的相关性对提高临床诊疗的有效性和可靠性具有重要意义。然而，目前在CAG 证型与微观辨证研究方面还存在一些不足之处[24-25]，例如:中医辨证四诊合参及胃镜象内容的提取容易受主观影响，微观辨证方法缺乏规范性，临床研究样本量较少且所得数据未经过反复验证，导致微观辨证与临床宏观辨证脱节、临床诊疗方法推广不足等。微观辨证理论体系仍处于初级阶段，希望今后能够推进这些领域的工作，制定量化的中医体系，进行大样本多中心临床研究，从而建立统一的中医胃镜证候属性概念及简明实用的微观辨证标准，使微观辨证与宏观辨证相结合，并将此标准化辨证施治推广，进一步提升中医临床疗效。