早泄从神论治

毕焕洲，李香斌，于珊珊，黄念文

(北京中医药大学深圳医院(龙岗)·广东 深圳 518172)

1406年，明代朱橚与教授滕硕、长史刘醇等编撰了《普济方》，书中首次记载了早泄[1]，比国外心理分析师Karl[2]在1917年最早记载的早泄早511年。《普济方·诸虚门·平补》中有“阳起石丸……能治丈夫阴阳衰微，阳事不举，才交即泄……”明代李梴编撰的《医学入门·卷之六杂病用药赋·虚》中有“金锁思仙丹……治男子嗜欲过多，精气不固。”[3]清代医家叶天士著《秘本种子金丹》(1896年)，将早泄称为“鸡精”，取鸡交配时间短之意。

虽然我国历史上很多医籍记载过早泄，但都没有将早泄作为一个独立的疾病，《普济方》将“才交即泄”作为阳起石丸治疗“阳事不举”的附属症状，《医学入门》金锁思仙丹“治男子嗜欲过多，精气不固”是为了“一交即孕”，与五子衍宗丸、十子丸等一并列在治疗不育的方药类别下，并称这类方子“衍宗温肾，玄牝思仙，种十子之德极隆”[3]；《秘本种子金丹》的书名，也表明了“鸡精”是不育的一个症状。

我国古代医籍十分关注精液过度失去，“失精”“遗精”“滑精”等，这是怕射精过“多”伤身体，而对“早泄”漠不关心，因为从来就不是怕射精过“早”，古代社会男权至上，不顾及女性的性感受。随着社会的发展与进步，女性的权利受到尊重后，男性担心满足不了女性，因此力图延长射精时间，从而出现了广泛的早泄治疗临床需求。古医籍中治疗遗精、滑精的方子很多，但没有真正意义上治疗早泄的方剂。对于早泄的中医诊治，目前尚无统一的原则。本文的观点是：早泄从神论治。

1 早泄与遗精、滑精的同质性证据

1.1 早泄与遗精、滑精同质性的现代中医临床证据 我国古医籍中没有真正意义上治疗早泄的方剂，但有很多治疗滑精、遗精的方剂。桂枝加龙骨牡蛎汤是治疗失精的经典方剂，仲景用此方治疗“失精家”，“男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”(《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》)失精，也就是精液非己所愿地遗失，即遗精、滑精。其实，早泄也是非己所愿的失精。现代医学关于早泄的定义虽然有不同的表述，但共同之处都有三个要素：①阴道内射精潜伏时间短，②插入后没有延长射精的能力，③因此而烦恼、痛苦、沮丧和(或)避免性的亲密接触。可见，早泄与遗精、滑精的共同点：一是排精失去控制，非己所愿，二是因此而苦恼。因此，现代中医临床中，应用治疗遗精、滑精的方子治疗早泄，取得了很好的疗效[4-5]。

1.2 早泄与滑精同质性的生物演化证据 生物的演化，表现为从水生到陆生，从低等到高等，从简单到复杂的过程。回顾生物演化的历程，会发现，雌、雄之间的性行为，从性器官接触到排精的时间与物种演化中生殖对策的“选择”密切相关，以脊椎动物为例，雌、雄性器官接触到排精的时间经历了一个由无到有、由短到长的过程[6]。鱼类的非接触性行为，即雌雄性器官并未接触即排精。在鱼类中，绝大多数硬骨鱼类采用体外受精方式繁殖。雌鱼在水中产卵，雄鱼也在水中排精，借助水精卵相遇，结合受精。其性行为特点：无需身体接触，更没有性器官接触，相当于中医的“滑精”。蛙类的非性器官接触性行为。蛙类也采用体外受精方式繁殖，但与多数鱼类不同。蛙类采用“抱对”(amplexes)，雄蛙爬在雌蛙背上，刺激双方同步产卵、排精，精卵直接相遇，结合受精。其性行为特点：只需身体接触，没有性器官接触，也相当于中医的“滑精”。

爬行类的性行为需要性器官接触，其雄性性器官结构简单，如蝾螈是泄殖腔延长部分，蛇、蜥蜴类有成对儿半阴茎，龟鳌类、鳄鱼有单个阴茎，内有海绵体。性交虽然变得复杂些，但性交时间极短，已经从“滑精”演化为“早泄”。鸟类的性行为时间也很短。在鸟类中，除少数如鸭类外，都没有交配器，雌雄个体通过泄殖腔孔相对、接触，雄鸟将精液射进雌鸟体内，完成受精。其性行为特点：泄殖腔孔相对、接触即可，性交时间极短，中医把早泄称为鸡奸，源于对鸟类性交的观察。哺乳动物雄性一般都有发达的交配器，即阴茎。阴茎插入雌性体内排精，精卵结合，受精卵体内发育。但是哺乳动物交配射精时间很短，如黑猩猩性交持续时间不超过15秒，仅仅几次抽插动作就射精，其他灵长类也都是几秒到十几秒而已，都是“早泄”者[7]。

由此可以看出，雄性射精，从未接触即射出的“滑精”，到性器官接触即射出的“早泄”，仅仅是为了赢得最大生殖能力的生殖对策选择形式而已，“滑精”与“早泄”的具有同质性。

2 早泄、遗精、滑精的神志病本质

桂枝加龙骨牡蛎汤是治疗遗精、滑精的代表方，而该方属于调神类[8]，方中龙骨、牡蛎是调神的代表药物。“龙骨，味甘平。主心腹鬼疰，精物老魅……惊痫。”(《神农本草经》)《别录》解释道“龙骨……疗心腹烦满……夜卧自惊，恚怒……养精神，定魂魄，安五藏”，“白龙骨疗梦寐泄精，小便泄精”。“牡蛎，味咸平。主……惊、恚、怒气。……杀邪鬼，延年。”(《神农本草经》)《别录》补充曰“疗泄精”。可以看出，本方在治疗失精的同时，还具有调神志的作用。现代中医临床应用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗失眠[9]、多梦[10]、心悸怔忡[11]、焦虑[12]等神志病，取得了很好的疗效。

早泄是生物学上的优势生理行为，但却是心理学上的病理表现。比较性学研究表明，早泄是动物界一个普遍生理现象，并不是生物学意义上的疾病。据弗朗斯·德瓦尔观察，黑猩猩在交配竞争的环境下，性交本身的持续时间不超过15 s，仅仅几次深入有力的抽插动作就足以射精[7]。德斯蒙德·莫利斯的观察也大致相同，黑猩猩阴茎在阴道内抽送6～20次就射精，时间是7～10 s；帽猴阴茎抽送5～30次；吼猴阴茎抽送8～28次，平均17次，时间是22 s；恒河猴阴茎抽送2～8次，时间不过3～4 s；狒狒阴茎抽送15次，时间是8～20 s[13]。

早泄给生殖与物种演化带来巨大利好，是演化论上的优势性行为：①射精越快，越能在更短的时间，将自己的新的基因传入种群，创造更多的变异机会，更有利于促进种群的演化；②射精越快，越能降低交配者体力消耗，有利于个体生存，降低生殖成本。从生物学视角看，早泄是一种优势生理反应，根本不是疾病。

男科临床则表明，早泄给现代人(包括男人和女人)带来心理创伤，尤其给男人带来巨大的精神压力，是一种必须解决的疾病，这也是一个不争的事实。性学家Masters&Johnson的早泄定义揭示了早泄的本质，即“性交时，射精持续时间维持到能使配偶满足的频度低于50%为早泄”[14]。这个早泄定义说明，男性配偶是不是早泄，与女性满足与否有关；这充分揭示了男性对早泄的焦虑源于女性的压力。在与女性配偶交往中，害怕自己性交时间短受到女性轻视，担心不能满足女性而紧张，这种压力指向明确。而这种有明确指向的担心、紧张和害怕就是恐惧焦虑障碍，是社交恐惧症的一个特例。早泄患者除了焦虑、恐惧之外，往往伴有心悸、胸闷、出汗、腹泻、头晕、恶心、尿频等植物神经症状。

临床中，大都应用抗抑郁药治疗恐惧焦虑障碍，如三环/四环类抗抑郁药物和新一代抗抑郁药[15]。抗抑郁药大都具有延迟射精的作用，如曲唑酮、达泊西汀、舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰等。如果仅仅是一种药物治疗早泄有效，或许是一种偶然，但如果是具有同样治疗机理的一类药物(抗抑郁)都具有治疗早泄的作用，则可以肯定，这类药物适应症的发病机理与早泄的发病机理有关。今天临床中治疗早泄最常用的药物达泊西汀，原本就是抗抑郁药物。因此，可以肯定，早泄是一种精神疾病，并与焦虑、抑郁有关。

WHO制订的国际疾病分类第10版(ICD-10)中，早泄的代码是F.52.4，把早泄归属于“伴有生理紊乱和躯体因素的行为综合征”之中，《中国精神障碍分类和诊断标准》第三版(CCMD-3)把早泄归属于“心理因素相关生理障碍”之中[15]。精神疾病的临床表现十分复杂，在缺少器质性病因诊断支持的研究中，精确的判断往往十分困难，但本文还是认为ICD-10和CCMD-3过于重视看得见的躯体症状(射精时间长短)，忽视了精神症状(因此而焦虑)，分类过于谨慎。其实，“伴有生理紊乱和躯体因素的行为综合征”或是“心理因素相关生理障碍”与恐惧焦虑障碍并不矛盾，后者躯体症状(植物神经症状)与精神症状(有明确指向的担心和害怕)并重。

3 安魂定魄是早泄从神论治的核心内容

《灵枢·本神第八》中有：“生之来谓之精；两精相搏谓之神；随神往来者谓之魂；并精而出入者谓之魄……”提出了生殖之精与神、魂、魄的关系。

精与神密切相关。“精”是天德、地气演化为人体的原始物质，杨上善解释道：“先我身生，故谓之精也。”同时，“精”也是演化为新生命的原始生命物质，这就是生殖之精。杨上善的解释很精彩，“两精相搏，共成一形，一形之中，灵者为神也”，雌雄两性生殖之精的结合可以产生生命现象，即谓之“神”，这是精产生神。

精与魂、魄密切相关。魂、魄是神的具体表现形式，“心之精爽，是谓魂魄，魂魄去之，何能长久？”[16](《左传·昭公二十五年》)当年，宋元公赋诗《新宫》，叔孙婼赋诗《车辖》，应该高兴时却悲伤，应该悲伤时却高兴，心智丧失。孔颖达疏：“魂魄，神灵之名，本从形气而有；形气既殊，魂魄各异。附形之灵为魄，附气之神为魂也。”杨上善说：“魂者，神之别灵也”、“魄，亦神之别灵也”。

魂是在神控制下的生命现象，即“随神往来”，魂即“精神性识渐有所知”，是“神”对现实世界的清晰感悟和把握，是高级生命现象。张景岳[17]：“魂之为言，如梦寐恍惚、变幻游行之境皆是。”魂若是离开了神的控制，就会出现精神恍惚、幻觉、梦游、焦虑、抑郁、恐惧、悲伤、过喜。

魄是伴随着精气活动而产生的生命现象，即“并精而出入”，这里的“精”，既包含广义的生命之精，也包含狭义的生殖之精。魄的表现方式是与生俱来的本能，是基本生命现象。张景岳[17]解释说：“魄之为用，能动能作，痛痒由之而知也。”性生活是与手足运动、啼呼为声一样的人类基本运动；性快感是与痛、痒一样的人之感觉，排精即是一种基本动作，又是一个基本感觉，为魄所主。魄出了问题，可以失眠、耳鸣、目眩、心悸、手足厥冷、潮热汗出、肢懒、身重不得转侧、谵语、疼痛、遗精、滑精、早泄。

魂魄往往相关为病。《灵枢·淫邪发梦四十三》“魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”而导致“魂魄飞扬”的是“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处。”引起营卫不和、阴阳失调，神不守舍而魂魄飞扬。魂魄飞扬容易做恐惧之梦，如“梦涉大水而恐惧”、“梦大火而燔焫”“梦相杀”“梦飞”“梦堕”“梦怒”“梦恐惧哭泣”“梦斩首”等等，当然，有“梦接内”，女子梦交，男子梦遗。魂魄飞扬可以导致梦遗、早泄，这是个神志问题，可以从神论治；安魂定魄是从神论治的核心内容。

4 小结

从生物演化视角看，早泄是生物学上的优势行为，根本不是疾病。从临床医学视角看，早泄给人们带来巨大的心理创伤，尤其给男人带来巨大的精神压力，是一种必须解决的心理疾病。男性对早泄的焦虑源于女性的压力，在与女性配偶交往中，害怕自己性交时间短受到女性轻视，担心不能满足女性而紧张，这种压力指向明确。而这种有明确指向的担心、紧张和害怕就是恐惧焦虑障碍，是社交恐惧症的一个特例。男科医生往往注重解决阴道内射精潜伏时间短，而忽视了患者的烦恼、痛苦、沮丧。本文提出：早泄应该从神论治。魂魄异常是从神论治的基本病机，安魂定魄是从神论治的核心内容。