由“其来不可逢，其往不可追”刍议“给邪以出路”*

刘嘉胜，任可，昝燕，芮靖琳

广西中医药大学，广西 南宁 530000

“其来不可逢，其往不可追”出自《灵枢·九针十二原》[1]，这一针刺理念所体现的是中医重要治疗原则——因势利导。“因势”就是顺应事物发展的形势，“利导”就是用治疗手段如药物、针灸、推拿等顺病势而治之。中医文化作为中国传统文化的重要组成部分和重要载体，很多中医理论、治疗原则均与传统文化息息相关。“因势利导”是受到中国传统文化“顺应自然规律”思想的影响，体现了顺应疾病发展规律、顺势而为的原则。《灵枢·逆顺》[1]曰：“无迎逢逢之气，无击堂堂之阵”，强调治病时“给邪以出路”。《伤寒论》中的汗、吐、下法均体现了该思想，讨论如下。

1 “其来不可逢，其往不可追”含义

所谓“其来不可逢”，指邪气正盛的时候切不可迎其势采用补的手法，当避其邪气[2]，若逆而为之，妄用补法，不及时驱邪外出，不但会加重病情，还会造成“闭门留寇”之患。《伤寒论》全书中不仅少有补益之品，补法也少见，更多的是以汗、吐、下等法祛邪外出而达病愈。“其往不可追”，指邪气渐衰而正气亦虚的时候，不能妄用泻法，以免导致正气虚脱[2]。如《伤寒论》[3]第58条言：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”第59条言：“大下后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利必自愈。”在机体处于虚弱且邪祛正安的情况下亦不用药干预，与“其往不可追”的思想相契合。

2 《伤寒论》“给邪以出路”思想

清代医家周学海在《读医随笔·卷四·用药须使邪有出路》[4]中提到：“凡治病，总宜使邪有出路。”故邪气之“来”“往”有赖于“通路”的支持，而这个“通路”既可以是邪气之来路，即“来”。亦可以为邪气之去路，即“往”。笔者在研读《伤寒论》时发现，张仲景治病亦秉持以打开邪之通路为治病法要，善用汗、吐、下法使邪气由里出表、由阴转阳，从而达到“给邪以出路”的目的。如《伤寒论》第274条言：“太阴中风，四肢酸疼，脉阳微阴涩而长者为欲愈。”第290条言：“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。”第327条言：“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。”脉象上，此三阴病均出现了“阳微”“浮”的阳脉表现，《伤寒论·辨脉法第一》言：“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。” 因此，三阴病见阳脉，为正气渐复而病邪有向外之机，阳渐来复，阴渐消退，故为欲愈。而汗、吐、下等治法令邪气随汗液、呕吐物、二便等排出体外，邪祛则正自安。“给邪以出路”，其治病思想与“其来不可逢，其往不可追”确有异曲同工之处。

2.1 汗法，邪出肌腠《素问·缪刺论》[5]言：“邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去入舍于孙脉，留而不去入舍于络脉，留而不去入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤，此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也。”反映了邪气由表入里，由浅入深，由经络入脏腑传变的一般规律。当邪气在表时，张仲景用桂枝、麻黄类方使表邪随汗出而达病愈。伤寒表实证则用麻黄类方以峻汗透邪，如《伤寒论》第35条言：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”第46条言：“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，此当发其汗……麻黄汤主之。”第51条言：“脉浮者，可发汗，宜麻黄汤。”第52条言：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”若太阳中风之表虚证则用桂枝类方佐以热粥以微发汗。如第12条言：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第13条言：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”第53条言：“以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”第57条言：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”“脉浮紧”“脉浮”“脉浮弱”均提示邪气尚在表，故通过开腠理、调营卫的汗法解除肌表之邪。

2.2 吐法，因势利导在《伤寒论》中，最具代表性的吐法方药为瓜蒂散。第166条言：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”第324条言：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实。不可下也，当吐之。”第355条言：“患者手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中；心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》言：“宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。”从以上条文可见，当邪气阻遏于上焦、病势在上时，或寒、或痰、或饮、或宿食，皆可因势利导，用药以催吐而达病愈，此亦是给邪以出路。

2.3 下法，邪出二阴下法包括“利小便”和“通大便”两方面，前者以五苓散为代表。五苓散证病机为太阳病汗不如法，表邪未解，影响气化，气化不行而水蓄下焦，表现为消渴、发热等；第71条言：“脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”第72条言：“发汗已，脉浮数烦渴者，五苓散主之。”第73条言：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。”水饮内停，致三焦气道不利，水无出路，停蓄于内，表现为小便不利、水入则吐；第76条言：“中风发热，六七日不解而烦，渴欲饮水，水入则吐者，五苓散主之。”第156条言：“其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”二者皆为津液输布异常之证。除此之外，猪苓汤清热养阴利水、真武汤温阳利水，均是给邪以出路。

通大便法主要以承气汤类方为代表，常见于阳明津亏里结之实热证，此类患者素体阳气偏盛，痰、瘀、饮等实邪聚于肠胃，当用泻下之法。若腹满痛而喘、大便硬、潮热、谵语等，以大承气汤为主。原文第209条言：“阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤”；第215条言：“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。”第238条言：“若有燥屎者，宜大承气汤。”若腹满不通，热不潮，“满”重于“热”者，以小承气汤为主。原文第208条言：“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。”第213条言：“胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。”若腹微满，郁郁微烦，以调胃承气汤为主。原文第29条言：“若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。”第70条言：“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。”第123条言：“腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。”另有非阳明热结所致者，如第106条由血瘀结于少腹所致热结膀胱、少腹急结、其人如狂状之桃核承气汤证；少腹硬、其人发狂、喜忘之血瘀重证，以抵当汤、抵当丸祛久瘀之血。原文第135条言：“心下痛，按之实硬”之水热互结之结胸证，治以泻热逐水；第137条言：“从心下至少腹硬满而痛不可近。”邪实结于里之结胸证，均用大陷胸汤攻下而除之。

3 结语

张仲景在《伤寒论》中详细论述了以汗、吐、下为主要驱邪方式的治疗方法，即邪气来之有路，必出之有道，开通邪路，使之或随汗、或随吐、或随大小便出。人之为病，必致阴阳失和，在正气尚足的情况下，准确洞察病机，以正确的方式驱邪外出便是“给邪以出路”，从而使阴阳恢复平衡状态。如《灵枢·根结》言[1]：“形气有余，病气有余，此谓阴阳俱有余也，急泻其邪，调其虚实。”邪气有路可出、阴阳平衡则病愈。