疫情防控常态化下远程医疗在ACL重建术后康复的应用研究

王婧怡

（三门峡职业技术学院，河南三门峡 472000）

前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament,ACL）损伤是常见严重的运动损伤，对断裂的ACL行关节镜下重建手术是治疗ACL断裂的金标准。ACL重建术后患者需要漫长的康复，但患者住院时间较短，医务人员指导的术后康复无法覆盖整个康复周期，多数患者术后会采用居家自主康复。当前我国处于疫情防控常态化阶段，疫情爆发期间为了控制疫情防止交叉传播，医院康复科及康复机构无法为ACL重建术后患者提供面对面的康复，这一原因也使很多患者不得不自己在家进行康复。虽然多数医院在患者出院时为患者发放康复计划，但纸质的康复计划不具有个性化的特点，无法有针对性地解决患者所存在的问题，影响康复进程。随着互联网、通讯技术的发展及国家的大力支持，近年来我国远程医疗事业得到了快速发展。本文通过对远程医疗指导ACL重建术后康复的可行性、应用现状进行研究，总结现阶段所存在问题并尝试提出解决办法，在疫情防空常态化下为ACL重建术后患者提供科学、有效、个性化的康复指导。

1 远程医疗在ACL术后患者康复治疗中的价值及应用现状

1.1 ACL重建术后康复的重要性

前交叉韧带（ACL）是膝关节重要的稳定结构，其断裂后膝关节稳定结构遭到破坏，膝关节会出现疼痛、肿胀、关节不稳等症状；同时，ACL还是膝关节重要的本体感觉感受器，其结构遭到破坏时，膝关节本体感觉功能下降，引起膝关节功能性不稳，长此以往会波及关节内其他结构如半月板、关节软骨等，影响了患者的生活质量。ACL损伤人群以年轻人为主，治疗、康复不充分最终会导致膝关节骨性关节炎的提前发生。ACL重建后，膝关节解剖结构得以恢复，但术后长期制动会造成关节纤维化、膝关节周围肌肉萎缩等问题；同时，虽然重建手术恢复了膝关节的机械稳定结构，但其本体感觉功能并未通过手术得以修复。以上种种问题均说明，对ACL损伤患者而言，手术仅仅只是关节功能恢复的开始，要想完全恢复膝关节功能，正常生活甚至重返赛场仍需要后续长时间的康复。美国一项针物理治疗师的在线调查发现[1]，在ACL康复治疗内容和监督治疗的持续时间方面差异很大，监督物理治疗（PT）的范围为1～3个月（15%受访者）至12个月（11%受访者），56%的受访者表示接受监督治疗的时间为3～5个月或更少。这些数据表明，许多患者在实现真正康复或重返运动[2-3]之前就已经结束护理，提前在结束护理和重返体育运动之间存在着一个康复间隙。Greenberg EM等[1]认为这一康复间隙可能会导致患者对康复产生困惑和康复效果不佳。ACL重建术后的恢复目标包括恢复关节活动度、恢复关节肌肉力量、增强关节稳定性、恢复关节本体感觉功能和恢复关节运动功能[4]。ACL重建术后科学系统的康复对患者术后生活质量的保障有着重要的意义。

1.2 远程医疗在康复中的应用现状

远程医学最早兴起于欧美国家，早在40年代，瑞典就已经实现远程医疗咨询。远程医疗是一种医疗服务模式[4]，主要包括远程诊断及会诊、远程影像诊断、远程护理等医疗服务[5]。我国的远程医疗始于20世纪90年代中期[4]，较国外起步较晚，但在较短时间内就达到世界发展水平。远程医疗可以通过检查质控、远程诊断、远程会诊等方式提升基层医院医疗机构水平[6]。

我国医疗资源分布不均，远程医疗可以很好地解决不同地区医疗水平差距大的问题。当前远程医疗已经被运用于一些慢性疾病的治疗并取得良好的效果，社区卫生服务中心的患者可以享受到上级医院的治疗水平，提高下级服务中心治疗水平的同时也减轻了患者的经济压力。国外学者对比了膝关节置换术后，远程医疗指导下的家庭康复患者与传统康复患者的膝关节功能及主管感受的差异，结果发现两组患者在疼痛、僵硬、膝关节功能方面的评分无差异，两组患者在满意度方面相似，认为远程康复可作为全膝关节置换患者出院后常规康复治疗的替代方案[7]。国内的研究显示，通过微信平台对骨科患者进行健康教育可以提高患者的依从性和满意度。郭苏颖[8]对86例膝关节置换术后患者随机分入观察组与对照组，对照组患者采取常规健康教育，观察组患者采取以微信公众号为平台的健康教育。术后2周、1个月、3个月、6个月对患者膝关节功能评分、活动度、Barthel指数及患者主观满意度等指标进行测量，结果发现微信公众号为平台的健康教育能够有效提高患者的知信行水平、治疗依从性，促进膝关节功能恢复，提高患者满意度。马红娜等[9]比较了基于微信平台的医护患交流群对患者术后谨遵医嘱的依从情况、Oswestry功能障碍指数（ODI评分）及生活质量（QLQ评分），最终得出微信平台的医护患交流可以提高退行性腰椎狭窄症患者术后遵医的依从率和生活质量，且对患者腰椎功能的恢复有积极作用。马琴等[10]在传统院内口头指导康复方法的基础上结合微信平台康复，利用微信中的文字、图片、视频等多种形式尽量满足患者的康复需求。结果显示，与对照组相比，此种模式能有效提高康复效果。

1.3 疫情防控常态化下远程康复ACL重建术后的应用前景

2020年初爆发的新冠疫情使人们对于“线上”医疗的需求增加。以互联网为载体的线上诊治已成为疫情期间的重要诊治手段，其有着跨地域、时空性的特点，在有效避免交叉感染的同时，还可打破康复中医疗资源分布不均的限制，实现了医联体的资源共享。自党的十八大以来，国家更加重视远程医疗的发展，各地政府大力支持发展远程医疗。2020年疫情期间，国家卫健委不断发文要求各地积极运用“互联网+”、大数据等信息技术。2月5日发布《关于加强信息化支撑新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》；2月7日发布《关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》；2月17日发布的《关于加强疫情期间医疗服务管理满足群众基本就医需求的通知》中要求指导医疗机构加强精细化管理，依据“互联网+医疗”优势作用，加强线上就医指导，加强门诊患者就诊预检分诊，减少交叉感染；3月2日发布《进一步落实科学防治精准实施策分区分级要求做好医疗服务管理工作的通知》要求各地区充分利用“互联网+医疗”的优势作用，在防控中积极做好互联网诊疗咨询服务；5月8日发布《关于进一步推动互联网医疗服务发展和规范管理的通知》，要求进一步推动互联网技术与医疗服务融合发展，发挥互联网医疗服务的积极作用；5月21日发布《关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》，要求大力推动互联网诊疗与互联网医院发展，总结疫情期间开展互联网诊疗、建设互联网医院、运用远程医疗服务的有益经验，进一步推动互联网技术与医疗服务融合发展。

ACL重建术后有康复需求的患者数量相对于慢性疾病患者数量少且分布广泛，对ACL重建术后康复熟悉且有经验的物理治疗师常集中于医疗资源发达地区的大医院，国内较大医院为提高病床使用率、周转率，科室致力于减少患者住院天数提高效益，因此住院床位紧张[11-12]；还有患者由于经济束缚，不能长期住院康复，患者一般在术后1～2周出院，回家后患者及家属缺乏康复治疗的主动和积极性[13]，缺少进一步康复训练指导，依从性降低，影响康复。有研究显示[14]，家庭康复的患者中能够按照康复计划进行功能康复的患者仅占53.92%，且5.88%的患者术后根本不进行锻炼；理解康复锻炼目的和掌握正常康复锻炼方法的患者数均不足50.00%；家庭康复锻炼过程中，医务人员进行康复督促指导的仅占5.88%。这些数据说明ACL重建术后患者家庭康复情况并不乐观。部分患者选择基层医院进行康复，但许多基层医院医护工作者缺乏ACL术后康复方面的知识，导致患者无法进行专业、系统的康复治疗。最终，患者选择回手术医院或发达城市的专业康复机构进行康复。目前我国专业康复医师缺口较大，这种状况增加了手术医院康复医师的工作量，增加了患者的经济负担，还使许多患者错过康复的黄金期。

远程医疗应用于康复中的满意度较高。Buvik A等[15]调查发现视频组和常规门诊组满意度相似，且视频组中86%的人愿意下次仍进行视频咨询。Haukipuro K等[16]研究发现在康复中运用视频会与当面会诊的满意度相当。Russel TG等[17]对比远程康复组与传统康复组患者后发现，所有参与者在干预后所有结果指标均有显著改善（P＜0.01）。Piqueras M等[18]对全膝关节置换后的患者进行调查，干预2周后，所有参与者的所有结果均有改善（P＜0.05）。

远程医疗诊断还可以降低会诊的成本，减轻患者经济压力。国外研究表明[19]，远程视频会诊的成本效益取决于工作量。在挪威的研究中，每年151例患者会诊后，视频会诊更具成本效益。Tousignant M等提出[20]当距离≥30km时，远程治疗的成本更低。目前，我国常用的远程指导ACL重建术后患者进行康复训练的模式，主要是远程评估、培训教学与康复训练指导的模式。定期与患者视频可监督患者，确保康复训练有效落实，从而提升康复效果[21]。刘凯燕[22]通过微信平台，建立由医生、康复师、护士、患者共同组成的微信群对居家锻炼的患者进行康复指导及情绪引导，发现可以有效提高患者依从性，促进患者康复。因此，在疫情防控常态化的背景下，采取专业康复医师、治疗师的远程辅助，ACL重建患者自行在家进行康复的模式具有可行性。

2 远程医疗在ACL术后患者康复治疗中存在的问题及应对策略

ACL重建术后患者住院时间短，住院期间能进行的康复训练较为有限，患者出院后才会有大量的康复任务，大量患者会选择出院后在家居家康复。多数医院会在患者出院之前对患者进行康复宣教并发放纸质康复计划，患者可根据纸质康复计划上的说明，按照计划进行康复。但能坚持完全按照康复计划进行康复的患者不多，甚至还有部分患者术后根本不进行相关的康复，患者术后家庭康复的状况不理想。利用远程医疗督促患者进行康复可以提高患者依从性，促进康复效果，但在实施过程中仍存在这一些问题。

2.1 存在问题

（1）准入门槛低：远程医疗的快速发展带来了巨大的利益，但当前我国的远程医疗发展仍处于探索阶段，一些医院、机构及个人在不具备从事远程医疗的硬件设施与专业技术下开展远程医疗服务；还有专业知识过硬的医疗工作者对通讯、计算机及遥感技术知之甚少；甚至一些不具备康复背景的“网红”也借助各种平台“指导”康复。对于机构满足何种条件才能开展远程医疗服务，对个人从事远程医疗的考核目前尚无法律对其明文规定。

（2）评价困难：远程康复在检查时缺乏触诊的基本要素和进行动态诊断测试的能力，如ACL重建术后要对膝关节进行拉赫曼试验或枢轴移试验等各种功能性测试，这些测试是判断患者恢复状况的重要依据，是影响康复行为的重要因素。国外调查显示[23]，对远程康复担忧的患者中有25%表示，其主要担心的问题是在缺乏物理治疗师监督下，自己是否可以正确进行锻炼。一些面诊康复的患者表示其更喜欢与物理治疗师面对面交流，以确保自己正确锻炼，疼痛水平正常。同时，当面康复时能够得到鼓励，提高信心。

（3）场地、设备的限制：随着康复进度的推进，患者对场地及康复设备有着更高的要求，大多数的患者居住条件及其所拥有的器械无法满足后期康复。

（4）远程医疗的定价体系及医保政策尚不完善：国内已开展远程医疗的医院多数是依据自己独立的标准进行远程平台的构建，且当下仍处于摸索阶段。目前国家尚无明确的规范和政策指导，国家卫计委于2014年出台《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》中只是明确了远程医疗的项目范畴，对于远程医疗具体的项目目录及收费标准并不明确。我国各省各地区的经济发展水平不同，因此远程医疗的收费价格相差较大，收费项目也不尽统一；并且各地的医保政策和医保报销标准尚不统一，大多数省市还未将远程医疗服务项目纳入医保报销范围[24]。这些原因均制约了远程医疗在ACL重建术后患者康复中的应用。

2.2 应对策略

（1）规范入门门槛：相关部门要对远程医疗机构进行严格的监管，可限定提供远程医疗服务的机构级别，考察其相关远程设备，达到规定的硬件要求后方可对其授予开展远程医疗的资质。对实施远程医疗的医务人员要仔细审查其资质，应具备治疗疾病的技术，还能熟练操作相关的远程设备，通过考核后方可从事相关工作。同时制定相应法律，建立严格的监察审查机制，对于进行远程医疗的机构需对其数据进行监控，便于对其进行实施监管和工作质量考核。

（2）完善评估机制：在对线上患者进行康复治疗前，先对患者进行评估，确定哪些患者可以采取远程康复的方式进行康复，必要时可以使患者先进行线下的检查评估，确定患者可以安全地接受远程康复治疗后，再推荐患者进行远程康复。同时，应当选取具有普适性的评价指标，建立统一的评价标准，让在不同医院接受手术的患者，在出院时接受到相对统一和全面的数据测量。这样患者在随后进行远程医疗时医务人员能够更快、更准确地了解患者的情况，更好地为患者进行个性化的康复。

（3）分期分阶段康复，将远程医疗与线下治疗有机结合：ACL重建术后的康复是一个漫长的过程，康复顺利的情况下，患者3个月可以进行正常生活，半年可以从事非对抗性的体育活动，9个月之后可以重返赛场。在康复的不同阶段，康复目标及康复方式差别较大，因此需要对患者的整个康复周期进行分期分阶段康复，抓住不同康复时期的主要矛盾，对于远程医疗难以解决的问题，可以引导患者进行线下治疗与康复。

（4）政府加大投入：一是加大资金支持，划拨专款用于远程医疗建设与发展，培养医务人员参与远程医疗；二是完善远程医疗系统。提高远程诊断的画面质量，在保护患者隐私的情况下进行信息高质量的传送，同时实现医生、康复师、物理治疗师和患者信息的共享；开发相应的app，将患者所需的多种功能如对最佳的拍摄点位进行标定、计时计数功能、截图及角度测量功能；建立动作视频库，完善不同时期锻炼的标准动作，给出动作要领，方便患者，减少远程康复过程中医生及康复师的工作量。

（5）规范制度提供政策保障：远程医疗是一种借助网络多方合作的模式，需要政府、医院、第三方等多方合作，因此需要健全的法规，明确各方的权责，明确责任认定，对于可能产生的纠纷应当进行责任归属的划分，保障患者与参与各方的权益；建立规范的远程医疗服务体系，明确质量技术标准和相应的质控体系。完善付费机制，付费机制直接关系到患者对远程医疗的接受度，应当制定使用统一的付费机制；医保在医疗资源配置中起着重要作用，可以通过医保报销引导患者就医在医保报销目录中增设远程医疗项目，对不同医疗方式实行差异化报销，吸引患者使用并逐渐接受远程医疗[25]。

3 总结

疫情防控常态化下，远程医疗既可以打破医疗资源分布不均的限制，又可以避免交叉感染，提供治疗的同时也为防疫工作作出了贡献。将远程医疗应用于ACL重建术后的康复中能够很好地弥补传统以纸质康复计划为指导的居家康复中的不足，为患者整个康复周期提供安全、科学和个性化的康复，还能减轻患者的经济压力。远程医疗应用于ACL重建术后康复具有可行性且发展前景广阔，在应用过程中应当不断总结完善，促进其发展。