从肝肾同源浅析痴呆精神行为症状

徐鑫梓，邵卫，2，沈汉

1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.武汉市第一医院，湖北 武汉 430000

痴呆（dementia）是指由于各种原因导致获得性认知功能减退，从而影响日常生活及自理能力的疾病，患者常出现精神行为异常，是老年人丧失自理能力、致残、致死的主要原因之一［1］。研究显示，70%～90%的痴呆患者会在病程中出现至少一种精神行为症状（behavioral and psychological symptom of dementia，BPSD）［2］，常见的包括焦虑、抑郁、幻觉、妄想、激越、异常行为（游荡、尾随、攻击）等，重者甚至可能对自身、他人及周围环境造成伤害，严重影响了患者的社会功能和生活质量，大大增加了照护压力，形成照料者难以承受的精神、经济负担［3］。BPSD属继发于痴呆的神志异常疾病。一般认为，痴呆者以肾虚为本。中医基础理论指出，精神情志活动以肝为用，肝肾同源，荣辱与共。因此笔者认为，肾精亏虚、髓海失充，无以滋养脑窍而成痴呆，继则肾病及肝，气血阴阳逆乱，出现神志异常。因此，本文以肝肾同源为指导，阐述肝肾脏腑传变对痴呆BPSD的重要意义，为中医学防治痴呆BPSD提供新的思路。

1 肝肾同源理论内涵

肝肾同源理论是中医脏象理论体系的重要组成部分，早在《黄帝内经》中就有“肾生骨髓，髓生肝”和“肝气虚则恐，恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥”的记载，认为肝肾在生理病理上联系密切。后世医家在此基础上不断发展，逐步阐明肝肾在生理上相互依存、相互滋生；病理上互相影响，互相传变的特点，并总结出“肾病治肝，肝病治肾，肝肾同治”的治疗大法，在中医临床诊疗中起着重要的指导作用。肝肾同源的理论内涵主要体现在以下几个方面。

1.1 母子相生，经气互通，精血互化《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”《灵枢·经筋》云：“足少阴之筋……上循阴股，结于阴器……足厥阴之筋……上循阴股，结于阴器，络诸筋。肝肾正经相络，气血灌注。”故肝肾经络相通，密不可分。五行学说中，肾属水，肝属木。肾水生肝木，“凡肝阴不足，必得肾水以滋之”（《石室秘录》），故言乙癸同源，精血互化互生。如《张氏医通》所言：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化精血。”肾乃先天之本，气血生化之根，肝血滋生有赖肾中精气的气化。而肝藏血，亦不断化生肾精，使肾精充盛。肝肾精血互用，相互荣养。精充则血足，血旺则精盛。在病理上，肝肾相互影响，肾精亏虚可致肝阴血不足，肝血亏虚亦可使肾精耗损。两者同盛同衰，休戚与共。如《圣济总录》云：“肾经不足，肝元自虚，水木不能相生。”《医宗必读》言：“血不足者濡之，水之属也……气有余者伏之，木之属也，伐木之干，水赖以安。夫一补一泻，气血攸分，即泻即补，水木同府。”如同大自然，机体的水、土之脏亦相互荣养。

1.2 同居下焦，共司相火《相火论》曰：“（相火）见于人者寄于肝肾二部”。肝肾同居下焦，内寄相火，源于命门。《景岳全书》云：“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”。书中认为，相火源于命门，乃全身元气之根，温煦推动，机体得此能生能动。《格致余论·相火论》言：“肝肾之阴，悉具相火，人同乎天也。”相火者，守位禀命，静居肝肾而禀命守职，为水中之火而潜藏不亢。肝得火则血不寒，尽疏泄之职，任将军之官。肾得火方使肾水不寒，气化如常，则三焦通利、水液代谢有节。若肝肾失调，水不制火，相火妄动，则会出现肾中真阴亏耗、肝阳亢火热上炎等。

1.3 阴阳互根互制，藏泄互用中医理论根据脏腑位置及功能特性，将五脏六腑分别与阴阳对应。肝位居间，乃开合之枢，属少阳。肾在诸脏之下，为藏精之所，属阴。《格致余论·阳有余阴不足论》曰：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也”。肾主蛰守位，以潜以闭，“受五脏六腑之精而藏”（《素问·上古天真论》），其封存全身精气，统领五脏六腑，是机体各项生理活动的基础。肝主气机之疏通、畅达、升发，气流行不止、环周不休，使之升降有节，则气血和利，水液通达，与情志、消化、生殖等功能调节密切相关。肝肾一阴一阳，一藏一泄。肝气条达有赖肾水涵养，肾水开阖亦需肝木舒畅。肝气畅达，肾之闭阖有度；肾气闭藏，则肝无横逆。生理情况下，五脏之精气，满而不能实，肝之疏泄，使精气泄溢，而肾之闭藏，使精泄而有制。若肾潜藏不及，致使肝疏泄太过，气机亢逆，出现肝阳偏亢，火热上炎；若肝疏泄失职，肝气郁结，可致肾开合失司，精液亏耗。

2 痴呆精神行为症状的基本认识

《医方集解》云：“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”故痴呆常以肾精亏虚、髓减脑消、神机失用为基本病机［4］。如《医林改错》言：“年高无记性者，脑髓渐空。”且痴呆多见于年老体衰之人，《素问·上古天真论》曰：“七八……天癸竭，精少，肾藏衰”，年高者脏腑气血日久虚耗，以肾为最。因此，痴呆常以肾虚为病理基础，临床常以补肾作为治疗痴呆的根本大法［5］。BPSD是继发于痴呆的神志异常疾病，在中医学中并无对应病名，但依其临床表现可分别归属“癫病”“狂病”等，属中医神志病范畴。中医学对癫狂病认识由来已久，理论完备，常以阴阳为纲，认为阴阳失调，气血逆乱，则发为癫狂。《素问·宣明五气》曰：“邪入于阳则狂……搏阳则癫疾”，亦有言“重阳者狂，重阴者癫”（《难经·第五十二难》）。一般认为，癫者喜静属阴，狂者亢躁属阳。癫者常淡漠呆滞、沉默寡言，或喃喃自语、语无伦次。如清代王泰林《医学刍言》言：“癫者，痴呆之状，哭笑无常，语言无序，其人常静。”而狂者，多见精神躁狂，喧扰不宁，动而多怒、毁物打骂。

与传统所论的好发于青壮年的癫狂病精神错乱（过抑、过扬）不同，BPSD以痴呆为病理基础，常见于年老体衰之人，患者或癫或狂，但伴见呆傻愚笨、不分昼夜、不知饥饱、起居失节等智能（认知）减退表现。《石室秘录·卷六》言其“意欲癫而不能，心欲狂而不敢。”因此，BPSD在病因病机上与痴呆密切相关，即以肾精亏虚为致病之本。

现代医学研究表明，痴呆患者除有中枢神经系统内神经元丢失、纤维束轴索损伤、脱髓鞘等灰白质微观结构改变［6-7］及老年斑、神经原纤维缠结、路易小体等病理产物沉积外［8］，突触功能障碍也是痴呆病在微观水平的病理基础［9］。而其中的胆碱能、多巴胺能、五羟色胺能系统突触障碍，神经递质功能异常，往往是导致BPSD最直接的因素［10］。但与同样以精神行为异常为核心，伴见认知损伤的精神障碍疾病（如精神分裂症等）的神经递质功能异常不同［11］，前者常处于神经内分泌缺乏并失衡状态［12］，而后者则以多巴胺能神经功能亢进、递质水平增加为主［13］。因此，BPSD的药物治疗多主张在非药物治疗的基础上，小剂量、短疗程谨慎联合抗精神病药物治疗［14］。但临床研究发现，在药物剂量远远小于精神障碍患者的情况下，痴呆患者锥体外系症状（如震颤、运动迟缓）、过度镇静、心律失常、心脑血管意外等不良风险事件的发生率仍明显增高［15-16］，且会导致总体死亡率显著上升［17］。故美国食品药品监督管理局（U.S.Food and Drug Administration，FDA）对抗精神病药物治疗痴呆BPSD已经提出黑框警告。因此，进一步证实BPSD在病理改变应有别于精神分裂症等精神障碍疾病，当属本虚标实之证。《医经精义》云：“髓不足者力不强，精不足者智不多”，遂BPSD发病应归根于肾精亏虚、髓海失养。

3 肝肾同源理论与痴呆精神行为症状

《本草纲目》指出：“脑为元神之府。”元神者，先天之原，随形所生，内守于脑。与心之识而任物不同，脑乃“无思无虑，自然虚灵”（《医学衷中参西录》），故《素问·脉要精微论》曰：“头者，精明之府”，指出脑是意识、记忆及思维活动的枢纽。《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓，髓生肝”，脑为髓海，故有言肝肾同源，以脑相联。肝肾二者协调制约，是脑发挥正常生理功能的基础，主要表现在以下三个方面：①藏精血舍魂。《灵枢·经脉》云：“肾主骨，生髓，通于脑”，指出通脑之髓赖肾精化生。肾精充足，髓充而神清。肝主藏血，为魂所居。有言“附气之神为魂……附气之神者，谓精神性识，渐有所知”（《五经正义》），说明肝魂在信息感知、处理的过程中逐渐形成个体性格、人格的重要作用，人之思维、决断、情感均视为魂用，肝魂赖精血以涵养。若肝肾精血充足，神机聪慧，魂安守舍，即所谓“血脉和利，精神乃居。”②畅情志调水道。肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，调畅气机则情志舒畅、脾升胃降、水液输布有节。肾为水脏，乃一身阳气之根，肾阳温，蒸化如常，脾得之而能运能化，肺得之而能通能输。故肝肾相火禀命潜藏，普照诸脏，津液流通而无痰湿之患，情绪畅爽，神机巧算。③阴阳相济。肝为少阳枢机之脏，是阴阳转化的关键节点［18］。肝木性曲直，主升而易亢易逆。肾主静，闭潜以藏。肾水涵肝木，刚柔并济以交于心脑，阴阳和谐而神志活动正常。

痴呆之人，常髓海空虚，肾精不足，化血乏源，肝不藏血，精血渐空，元神失养，神气不复，故见精神恍惚、梦扰不宁等。肝体阴而用阳，肝肾阴血亏耗，疏泄失司，气机拂郁，扰乱神明，出现情志抑郁、或烦躁、夜不能寐等症状。清代潘楫《医灯续焰·癫狂脉证第五十八》云：“抑郁不伸，谋思不遂，悲哀不置，侘傺无聊，久久藏神凝结，情识昏述，灵明何有，此癫之成于神志者也。”若气结郁滞，肾水不行，则湿聚痰凝，蒙蔽神窍，神明失司，如《癫狂条辨》之言：“癫之痴迷昏聩，由忧思郁结，痰迷心窍也”，症见精神抑郁，喃喃自语，闭门独居；或歌哭嗔笑，言语错乱，不自觉知等。气郁影响血液运行，瘀血内停，阻滞脑窍，与脏腑之气不相接应，亦可导致神志错乱，出现如《伤寒论》阳明蓄血之狂证者。《素问·至真要大论》曰：“诸躁狂越，皆属于火。”肾阴亏而不藏，肝气疏泄太过，肝胆气逆，邪火炎上，热扰神明，则出现易怒躁动，狂言打骂，奔走游荡等症状。火热内盛，肝肾阴液耗竭，相火妄动，扰乱神明，如叶天士言：“肝血肾液枯涸，阳旋风扰乘窍”，症见精神亢奋、谵语、视听幻觉等。若病久日衰不复，此时机体正虚邪不盛，所谓“阴气衰者为癫，阳气衰者为狂”（《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》）。正气衰微，阴阳格拒，神气浮越，而神明散乱，则出现躁扰不宁、怵惕不安、循衣摸床等症状。但临证中各病理因素可互为因果、相互影响，最终归为阴阳失调，气血逆乱，神明受邪，发为癫狂，当辨明标本虚实。

此外，临床上BPSD可出现阴性症状（淡漠、抑郁等）和阳性症状（易激惹、激越、脱抑制等）等兼见者。患者表现动机缺乏、兴趣丧失、情感反应减弱的同时，亦可以出现不合时宜地大喊大叫、咒骂、损害财物、伤害他人、随地大小便等症状。这与中医癫狂病的病机不谋而合。中医基础理论指出：癫、狂二者在虽分属阴阳两端，但在一定条件下能够相互转化，故常并称。如《医学衷中参西录》中描述到：“此证初期，先微露癫意，继则发狂。狂久不愈，又渐成癫，甚或知觉全无。”阴平阳秘，精神乃治。肾作为五脏阴阳之根本，乃水火之宅，而呆病之人肾精不足，致使肾阴阳平衡失调，母病及子，从阴而癫，转阳即狂。阴阳互根互用，对立制约，在一定条件下常相互转化，故痴呆者神志异常可癫狂共见。

4 从肝肾同源论治痴呆精神行为症状

现代医学研究显示，痴呆BPSD可出现在疾病进程中的各个阶段，且与痴呆严重程度呈正相关。患者的认知功能损伤越明显，精神症状往往越显著。因此，在痴呆相关精神行为症状的中医治疗中，除了贯穿全程的补肾填精外，基于肾与肝在生理病理上的密切联系，加之肝脏在精神情志活动中的重要作用，可以考虑从肝肾同调角度进行治疗。①肾虚阳亢者，治以补肾平肝潜阳，如李晨萌等［19］以补肾平肝方（生地黄30 g，山茱萸30 g，肉苁蓉20 g，远志15 g，天麻20 g，钩藤30 g，黄芩15 g，珍珠粉0.6 g，生甘草6 g）联合安理申片治疗伴精神症状阿尔茨海默病（Alzheimer's dementia，AD），患者易怒、易激惹、幻觉等症状显著改善，结果对比纯西药组有统计学差异。②肝肾阴虚者，治以滋补肝肾、育阴潜阳。王峰等［20］利用防己黄芪汤合桃核承气汤加减治疗路易体痴呆（dementia with lewy bodies，DLB），取得了较为满意的效果。

5 结语

中医理论认为，痴呆病的产生以肾精亏虚为核心。肝肾同源，二者共盛共衰，精神情志活动与中医肝脏功能息息相关。因此，从肝肾立论，根据两者间精血互用、同司相火、阴阳互根互制等生理功能，分析病理情况上肝肾脏腑传变在痴呆病精神行为症状发病中的重要意义，并结合文献分析证实从肝肾入手治疗，可以显著提高痴呆BPSD的临床疗效。近年来，中医学越来越多地应用于阿尔茨海默病的防治之中，但对其伴见的精神行为症状疗效展示较少，亟待我们充分运用中医理论体系，联合中医药减少痴呆BPSD的治疗中相关抗精神病药物的使用或使用剂量，减轻患者及家属痛苦，更大限度发挥中医学整体观和辨证论治的独特优势。