朱镇华治疗阴虚型慢性咽炎经验*

匡子君，马壮壮，邓晗薇，朱镇华

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410007

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

朱镇华教授，湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科主任医师兼任湖南中医药大学博士生导师，自1992年起从事耳鼻咽喉科疾病的诊疗，在数十年中医耳鼻咽喉科临床治疗过程中，对慢性咽喉炎﹑声嘶﹑耳鸣﹑鼻窦炎﹑过敏性鼻炎等疾病的治疗积累了独特的用药经验。

慢性咽炎以咽部干﹑痒﹑痛为主症，可伴分泌物黏稠难咯﹑言语费力[1-2]。其发病与用嗓程度﹑饮食习惯（如嗜辛辣﹑烟酒）及生活工作环境的空气质量相关[3]，由于人们生活方式及环境的改变，我国慢性咽炎患者日益增加，已占耳鼻咽喉科门诊就诊患者总数的1/3[2-3]。慢性咽炎的累及人群庞大﹑病因复杂﹑不易根治，不仅影响了患者的正常生活﹑降低了其生活质量，还占用较多医疗资源，因此如何根治慢性咽炎成为了耳鼻咽喉科学目前需要解决的问题。朱镇华教授参考前人临床经验，采用养阴清肺汤和六味地黄丸加减治疗本病阴虚证型，同时适当加用桂枝，临床疗效颇佳。口鼻吸入汤液蒸汽及按压天突穴的方法，不仅继承了传统医学特色治疗优势﹑结合现代研究理论，还降低了操作难度，使得这些方法更容易推广﹑普及，给本病的治疗提供了更多选择。

火热致病，从肺肾论

慢性咽炎属中医“慢喉痹”范畴，现代中医将慢性咽炎的发病机制归纳为痰热实证和阴虚﹑气虚两种虚证[4]，近代及古代医家则多认同“火邪致病”理论——如张从正曰“咽喉诸病一言了之火也”[5]，刘完素认为咽喉病即是热邪犯于上焦[6]，朱震亨则在治疗中使用玄参等清热滋阴药物[6]，李杲还提倡加用人参等益气之品，旨在健脾升清则火热自除[5]。朱镇华教授结合前人思想，认为咽喉是阴阳之气的升降通道，当清阳或热邪聚结于喉部时则发为咽炎[7]，病程更长的慢性咽炎则多见于虚火旺盛。例如咽喉下通于肺，肺阴不足则不能濡养咽喉；肾阴为五脏六腑阴液之本，肾阴虚则虚火不受制约﹑上炎于咽喉。虽然同为阴虚证型，但肺阴虚或伴有口鼻干燥﹑痰黏难咳，而肾阴不足时可见眩晕耳鸣﹑腰酸腰痛[8]。朱教授认为，肺阴依赖肾水滋养，肺阴虚日久则伤及真阴（肾阴），而肾主水，肾精化为唾，能润泽口腔，肾阴不足则不能上蒸津液荣润舌苔﹑舌面，因此相较于肺阴虚证，辨证属肾阴虚的患者程度更重，表现在舌苔上即是肺阴虚时舌红少苔，肾阴虚时还可见舌面少津﹑无苔，甚则有裂纹。

改良古方﹑新用古法

1 辨证论治，随证加减

针对以上病机，朱教授主张分别以养阴清肺汤和六味地黄汤为主方，并根据个人不同兼证加减，治疗肺阴虚型及肾阴虚型慢性咽炎。

养阴清肺汤原用于治疗白喉之阴虚肺燥证[9]，因其具有润肺清热解毒的功效，近现代也用于治疗急性扁桃体炎﹑鼻咽癌属阴虚燥热型。朱教授承接张赞臣老先生思想[10]，选用此方治疗肺阴虚型慢性咽炎，他认为麦冬﹑生地﹑玄参滋阴，浙贝﹑丹皮﹑生甘草﹑薄荷清热，白芍调和阴阳，与甘草同用又助化阴津[9]，润肺滋阴者针对肺阴亏虚之本，清热解毒者则针对虚火旺盛﹑咽干咽痛之标。现代药理研究中，屠彦红[11]等人发现养阴清肺汤可以有效缓解慢性咽炎的咽干﹑咽痒，而李沛波[12]的论文更是证实了养阴清肺汤制剂（养阴清肺糖浆）拥有抗炎和止咳﹑化痰的功效。

朱祥成老先生[13]认为如果在治疗慢性咽炎时，清热解毒和苦寒的药物并不能缓解症状反而使其加重，则应该四诊合参﹑重新辨证，看是否应该从肾论治。六味地黄丸是《金匮》肾气丸减桂枝﹑附子化裁而来，熟地补肾﹑山萸肉益肝﹑山药健脾，但熟地黄用量为最，本方仍然以补肾为主，又加泽泻﹑丹皮﹑茯苓利湿泄浊，以免过于滋腻而阻滞气机[9]；而现代研究也表证明，六味地黄丸中有提高人体免疫力及止咳的成分[14]。因此，朱教授认为，六味地黄丸及其衍生的知柏地黄丸可用于治疗肾阴虚型慢性咽炎，但作为成人用药，又考虑到慢性病患者急于治愈的心理，现多使用药力更强﹑见效更快的汤剂。

以上两方分别加入利咽喉的桔梗﹑射干，作为朱教授固定的常用方。同时，朱教授提倡对易腹胀﹑嗳气呃逆的患者加用鸡内金﹑山楂等消食健脾，因脾胃为后天之本，脾又主升清，能够将水液上输于咽喉部；对大便干结﹑多日一行的患者，朱教授常用火麻仁﹑厚朴润肠﹑行气，因肺与大肠相表里，腑气通肺气才不塞，津液便通过肺的宣发作用分布于咽喉；对情绪紧张﹑坐卧不宁的患者则用柴胡﹑郁金疏肝解郁，百合﹑酸枣仁安神助眠，因肝主疏泄，肝气郁结则全身气机不畅，加重津液输布障碍，而心藏神，一切生命活动的正常运行皆依赖于心，心神失养则不利于一切治疗；如果见小儿易汗出﹑常感冒，可加用黄芪﹑防风等益气固表，防止外邪侵体，又助补益正气，推动津液正常输布；如小儿服用汤药困难，可加炒麦芽﹑山楂改善口感，并助护脾胃之气；必要时加桂枝，朱教授善于运用桂枝协助治疗阴虚证患者，他认为阴阳本为一体，阴液少了阳气的推动则无以化生，阴液亏虚则阳气少了生化之源，因此在治疗阴虚甚﹑尤其是本就可能阴阳两虚的老年人时，不妨加入少量桂枝助阳，推动阴液生成，寓“阳中求阴”之意。

2 口吸蒸气，指按天突

除以上用药加减外，朱镇华教授在药物的服用中也有独特的经验。

中医在治疗某些疾病时会将煮沸的药液蒸汽熏全身或患处局部，这种特色治法被称为“汤液熏蒸”。临床观察发现，西药联合中医药液熏蒸治疗变应性鼻炎疗效优于单纯西药治疗，这种具有中医特色的治疗方法能够促进局部血液循环﹑减少炎性分泌物的产生[15]。朱教授将熏蒸引用为口服汤液配合用口鼻吸入汤液蒸汽，让药物不仅通过胃肠吸收，也通过口鼻黏膜吸收；同时，蒸汽经过咽喉部时，也能湿润咽部黏膜，一定程度上减轻咽干症状﹑稀释黏痰。现代研究表明，相较于其他部位的黏膜，口腔黏膜具有更好的渗透性和自我修复性，并且对外界刺激物不易产生过敏反应[16]，而可挥发的药物成分更是能够直接从鼻黏膜进入体内循环和淋巴系统[17-19]，因此经口鼻给药作用更迅速。目前已有通过雾化熏蒸中药药液治疗耳鼻咽喉科疾病的方式[20]，但是此治疗方式需要特殊设备，不易于推广，而口鼻吸入药液蒸汽的方式不受地点和设备的约束，患者在家也能完成，一定程度上保证了患者的依从性。

天突穴位于前正中线的胸骨上窝处，是肺﹑胃气之通道，因此多用于治疗咽喉病。在李唯溱等人的观察[21]中，以天突穴为主穴针刺治疗慢性咽喉炎的总有效率能高达97%。但天突穴位于气管上方，对施针角度﹑深度均有一定要求，对于非针灸学习者而言操作难度较大﹑风险较高。临床实践中，朱教授将其改进为患者自行以指腹向后下方轻轻按压（避免过度压迫气道）天突穴， 2～3次/d，每次按压约20～30下。相较于针刺，该操作不仅简便，且安全性更高，家长也能自行为患儿实施，故患者配合程度更高。

医案一则

周某，11岁男童，因“咽部异物感伴清嗓3周”于2020年7月11日初次就诊。患儿诉3周前无明显诱因出现咽部异物感，常清嗓，无咳嗽咳痰，于过度用嗓或进食后加重，无咽干、咽痛、咽痒，无鼻塞流涕及发热恶寒。患儿精神一般，饮食可，夜寐欠佳，夜间盗汗，小便正常，大便2～3d/次，稍干结。查体：咽部黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生。舌质色红，苔微黄而少，脉细略数。诊断：慢性咽炎（慢喉痹）肺阴虚证。处理：①中医治以养阴清肺，润喉利咽；选方为养阴清肺汤加减，具体用药如下：生地10g，麦冬、浙贝母、百合、桔梗、射干各8g，丹皮、白芍各6g，炒麦芽12g，玄参、甘草各3g，薄荷5g。共9付，嘱水煎服，1剂/d，每剂煎2次，总量以1～2碗为宜，将所有药液混合后分为2份，早晚2次服用，服用前将药液加热，并以口鼻吸入蒸汽；②告知家长趁药液散发蒸汽时让患儿用口鼻吸蒸汽10～15min，注意避免烫伤，待药液温热时服用；③嘱患儿家长空闲时以指腹向后下方轻压患儿胸骨上窝，力度以能承受为宜，2～3次/d，每次25下；④告知家长，服用药物后患儿可能出现排便次数增加，此为服用滋阴药物后的正常表现，但如排便次数过多，大便不成形、甚则排水样便则应暂停服用，并前往医院就诊；⑤嘱家长教育患儿不可大声哭喊，少食或不食生冷、刺激之物；不适随诊。

二诊：2020年9月5日，患儿诉首次服药后咽部异物感好转，家长诉患儿仍时常清嗓。患儿精神良好，纳寐可，夜间盗汗较前明显好转，小便正常，大便1～2d/次，稍黏滞。查体：咽部黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生。舌质色红，苔微黄，脉细略数。诊断、辨证同前。处理：中医治以润肺健脾，化湿利咽；选方同前，于首方基础上：麦冬加至15g，玄参加至10g，加炒鸡内金10g。共9付，水煎服，1剂/d；余医嘱同前。

三诊：2020年12月19日，患儿因鼻塞流涕就诊，问及第二次服药后症状，家长诉咽部异物感已好转，夜间无盗汗，大便2～3d/次，但不干结。

按：患儿咽部不适，辨病属慢性咽炎范畴；夜间盗汗﹑大便干结，加之患儿舌体不干瘦，舌面津液充足，且无明显生长迟缓等症状，提示阴虚但未伤及肾阴，辨证为肺阴虚证，予养阴清肺汤加减。另加百合养阴润肺，且能清心安神，减轻因盗汗所致的夜寐不安；考虑到儿童脾胃娇嫩，使用生地﹑浙贝母等寒凉药物恐伤胃气，故加用炒麦芽健脾开胃。二诊时患儿大便由干结转为黏滞，考虑到滋阴药物较多，而小儿脾胃功能尚未健全，如果超出脾胃运化的能力便容易内生湿邪，便加用炒鸡内金健脾化湿。初次服药后患儿咽部异物感﹑夜间盗汗均好转，其原因在于朱教授用药旨在调理全身阴阳平衡，而非仅着眼于咽部一处，中医讲究同证则同治，因此该患儿由于阴阳失调所引起的一系列症状均能通过滋养阴液解决。朱教授认为，在评判慢性疾病的疗效时，不应该仅仅关注局部症状的好转与否，同时也应该关注患者性情﹑纳寐﹑二便﹑汗出﹑畏寒等症状是否改善，中医的特色与优势即在其“整体观”。