以急性化脓性扁桃体炎为主要临床表现的传染性单核细胞增多症1例

郭欣然，刘涛，郭邓微，周长明

(延安大学附属医院 耳鼻咽喉头颈外科，陕西 延安 716000)

急慢性扁桃体炎为耳鼻咽喉科常见疾病，大多为细菌感染，致病菌主要为乙型溶血性链球菌或者葡萄球菌，扁桃体肿大为主要症状。传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis, IM)，也简称传单，是机体单核-巨噬细胞系统增生性疾病，多为急性，自限性疾病，以不规则发热、咽峡炎、淋巴结肿大、扁桃体肿大为主要临床表现，临床上很多IM只以扁桃体肿大为首要症状，因其发病率不及扁桃体炎高，这导致临床医师极易误诊为急慢性扁桃体炎，本文对IM与扁桃体炎进行鉴别诊断以减少临床中的误诊率，提高确诊率。

1 临床资料

患者,女，18岁，自诉咽痛、咽异物感、头痛3 d，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，自服头孢丙烯片、蒲地蓝消炎口服液、维c银翘软胶囊，3 d后感症状加重，查体：体温36.4 ℃，脉搏64 次/min，呼吸20 次/min，血压132/66 mmHg，急性面容，全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹、出血点，双侧颈部淋巴结肿大，无触痛，活动度差，余浅表淋巴结未触及肿大，咽腔黏膜充血、肿胀，双侧扁桃体Ⅲ°肿大，表面不平，双侧扁桃体可见少量脓性分泌物附着，隐窝口可见脓点，压舌板挤压后可见少量干酪样物溢出。门诊查血常规：白细胞14.4×109/L,中性粒细胞百分比31.1%,淋巴细胞百分比55.3%,单核细胞百分比13.2%，淋巴细胞绝对值8.0×109/L，单核细胞绝对值1.9×109/L，行颈部B超示双侧颈部淋巴结肿大，入院诊断为急性化脓性扁桃体炎，给予抗炎、雾化吸入、口服桉柠蒎、康复新液药物治疗，患者自感症状未缓解，复查血常规：C反应蛋白定量7.2 mg/L,白细胞计数12.1×109/L, 中性粒细胞百分比33.5%，淋巴细胞百分比49.0%,单核细胞百分比16.6%，淋巴细胞绝对值5.9×109/L，单核细胞绝对值2.0×109/L，行细菌培养阴性，外周血异常细胞检测：中性杆状核粒细胞6.0%，中性分叶核粒细胞31.0%，嗜碱性分叶核粒细胞1.0%，单核细胞4.0%，淋巴细胞41.0%，异形淋巴细胞17.0%，EB病毒抗体检测：EB病毒早期抗原IgM(EB-EA-IgM) 1.5, EB病毒衣壳抗原IgM(EB-VCA-IgM) >160.0, EB病毒衣壳抗原IgG(EB-VCA-IgG) 17.5, EB病毒核心抗原IgG(EB-NA-IgG) 1.9,EB病毒DNA定量2.5×103，查腹部B超示：脾大，肝左叶所见片状回声增强区，脂肪浸润？入院连续6 d检测患者体温，最高体温38.6 ℃,结合上述临床症状、实验室及影像学检查，修正诊断为传染性单核细胞增多症，给予患者雾化、吸氧、止痛药物的基础上加用抗病毒药物、改善肝功能药物、激素等治疗，患者自觉上述症状有所缓解，请感染科会诊后将患者转入感染病科。

2 讨论

IM是由 EB 病毒(Epstein-Barr virus， EBV)感染所引起的急性单核巨噬细胞系统增生性疾病，该病在发展中国家多见于儿童和少年， 成人患病率相对较低[1]，IM的发病率数据显示，每年10～19岁人群发病率最高(6～8例/1 000人)，10岁以下和30岁以上人群的发病率每年不到1例/1 000人[2]，EBV病毒可侵犯扁桃体B淋巴细胞，使B淋巴细胞形成的B细胞具备EBV核抗原(EBNA)、EA(早期抗原)、病毒衣壳抗原(VCA)阳性，不断增殖形成异型淋巴细胞[3]，经口亲密接触是其主要的传播途径，如接吻等，故本病也称为接吻病,而性行为、飞沫、母乳喂养、血液制品等虽也有传播可能，但并不是主要传播途径，发生率较低，小儿潜伏期较短约4～15 d，大多为10 d，青年人较长可达30 d。当患者同时出现发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大时，应考虑为IM,确诊有赖于EB病毒抗体测定，诊断标准为[3]: ①异型淋巴细胞≥10% 以及伴有眼睑水肿、发热、咽峡炎及淋巴结、肝、脾肿大中的3项；②同时具备以下血清学证据中的任一项：双份血清抗 CA-IgG 抗体效价 4 倍以上; ②抗 CA-IgM 抗体阴 性，抗 CA-IgG 抗体阳性; ③抗 CA-IgM 抗体阳性、抗 CA-IgG 抗体阳性、抗 NA-IgG 阴性。IM为自限性疾病，无特异性治疗，以对症治疗为主，急性期应卧床休息，加强营养及护理，避免严重并发症，可给予抗病毒治疗，常选用阿昔洛韦，陈淑燕等[4]认为在常规治疗的基础上增加阿昔洛韦，能促进症状的改善，并减少咽部排毒，减轻呼吸道梗阻症状，加快血EBV-DNA转阴，继而促进治疗疗效的提升，IM的预后大多良好，病程一般2～4周。IM也可并发细菌感染如咽部、腭扁桃体的溶血性链球菌感染，治疗时可同扁桃体炎治疗一样加用抗菌治疗。

IM应与扁桃体炎进行鉴别，两者都可有扁桃体炎的临床表现，如咽痛、咽异物感、口咽部黏膜充血、扁桃体红肿，有时可见隐窝口封闭，呈黄白色小点，隐窝口可有脓性分泌物或干酪样分泌物，挤压时分泌物外溢，下颌淋巴结肿大，颈部淋巴结肿大及发热等。而两者的不同在于急性扁桃体炎主要是因为细菌感染，所以血常规检查可见白细胞总数、中性粒细胞分类明显增高，而IM是因为EB病毒感染，所以血常规检查可见淋巴细胞、异形淋巴细胞及单核细胞增高，IM可有肝脾肿大，EB病毒抗体阳性，扁桃体炎不具备这两项阳性特征。

除了扁桃体炎，IM还应与急性巨细胞病毒感染和弓形体病进行鉴别，他们有许多共同的特征，包括肝脾肿大、淋巴细胞增多、异形淋巴细胞增多，所以临床应注意区分EBV感染引起的IM和弓形体病或巨细胞病毒引起的传染性单核细胞增多症样综合征[2]。

IM若以咽痛，扁桃体肿大为首要症状，则患者往往会就诊于耳鼻咽喉科，因本病发病率低于扁桃体炎，所以临床医生极易误诊为急慢性化脓性扁桃体炎，在梁栋等[5]的IM的误诊分析中，92例IM患者中共误诊52例，误诊率56.5%，可见IM的误诊率很高，所以当遇到相关症状的患者应当全面综合检查分析，当扁桃体炎保守治疗无效的情况下，应当行血常规、腹部B超、外周血异常细胞检测、EB病毒抗体测定和EB病毒DNA定量检查以减少误诊率，提高确诊率。在诊断明确的情况下对症治疗，抗病毒治疗，请感染科会诊，避免行不必要的扁桃体切除术[5]。临床医师一定要鉴别诊断清楚后再给予治疗，而不是自觉保守治疗无效，就行扁桃体切除术。对于IM来说行扁桃体切除术是没有必要的，倘若施行手术治疗、可能会造成患者术后紧张、焦虑等。金丹等[6]认为扁桃体切除可能会引发术后感染，术后感染可影响患者生活质量。而扁桃体炎的一般治疗如保持口腔清洁、漱口、雾化和口服对症药物也可用于IM的治疗。但IM的治疗加用抗病毒治疗效果更好。

对急性期IM患者应进行呼吸道隔离，并对患者的呼吸道分泌物进行消毒处理。