“益肾固冲调神法”针灸论治卵巢早衰

李珊珊, 于晓华, 孙风峙, 田思胜, 张晶△

（1.山东中医药大学, 山东济南 250355；2.山东中医药大学附属医院, 山东济南 250014）

卵巢早衰（premature ovarian failure,POF）是指女性卵巢功能衰退早于40岁, 主要表现为更年期提前、性欲减退、月经失调、不孕等症状, 是一种临床常见病、疑难病[1]。当今, 女性的社会压力不断加大, 婚育年龄延迟；同时, 随着国家生育政策的放开, 生育需求和生育能力之间的矛盾不断升级。流行病学示, 我国POF发病率为1%-3%, 且越来越趋于年轻化[2]。现代医学认为, 该病机制复杂且致病因素多, 已严重影响育龄期女性的生殖健康与生活质量[3], 临床治疗主要以雌孕激素序贯、促排卵和免疫抑制等疗法为主, 虽能缓解低雌激素症状, 但长期使用激素副作用较大, 相关研究表明, 激素替代疗法会增加患癌的风险[4]。因此, 寻求一种绿色安全的疗法至关重要。

于晓华教授在跟随全国名老中医药专家单秋华教授学习期间, 受单教授疏肝调神针法的启发, 并结合卵巢早衰系情志失调、肾精亏虚、冲任失养的病因病机, 创造性的总结出以“益肾固冲调神法”针灸治疗卵巢早衰[5][6]临床疗效甚佳, 笔者有幸跟师临证, 现总结“益肾固冲调神法”针灸论治卵巢早衰如下。

1 卵巢早衰的病机探讨

卵巢早衰归属中医“血枯”、“经闭”、“不孕”、“年未老经水断”、“经断前后诸症”等疾病的范畴。POF导致不孕病因复杂, 本文将其病机大体分为情志失调、肾精亏虚、冲任失养[6]三种。

1.1 情志失调 肝藏血, 主疏泄, 畅情志, 对气机的畅达、气血的调和、情志活动发挥起调节作用。女子以血为用, 肝为经血生成之源, 肝气调和, 则血脉和利, 血海充盈, 经血调畅。随着社会的发展, 竞争越来越激烈, 持续的精神压力、焦虑抑郁等不良情绪随之而来, 导致气机郁滞, 肝气郁结, 疏泄失职, 气血不能如期下注胞宫, 继而导致月经不调。此外, 肝维护情志的调畅, 气机通畅, 则气血调和, 神自安, 《校注妇人良方》指出女子“郁怒倍于男子”, 易被情志损伤。临床上肝失疏泄所导致月经后期、闭经等妇科疾病, 均与情志失调有关。于教授认为疏肝是调神的前提, 卵巢早衰患者多有焦虑抑郁等负面情绪, 首当疏肝解郁, 调畅情志。

1.2 肾精亏虚 肾主生殖, 为先天之本, 是人体生长发育和生殖的根本。《黄帝内经素问注证发微》言：“盖肾属水故谓阴精为天癸也”, 天癸来源于肾精, 且肾精为化血之源。肾精化肾气, 肾气主导月经的来潮, 并维持人体生殖机能。肾气又分为肾阴、肾阳, 阴阳的动态平衡维持女性正常的生理功能, 肾阴亏虚, 胞脉不得养, 血海亏虚, 经水不达, 导致经少, 甚至闭经, 肾阳不足, 温煦失司, 胞脉虚寒, 经脉阻滞, 难以摄精成孕。由此可见, 肾精亏虚可致经血化生无源, 天癸衰竭, 血海亏虚, 经水渐断, 最终导致年未老而经水已断。

1.3 冲任失养 冲任皆起于胞宫, 冲脉下出于会阴, 上行于脊柱内, 外行于气冲与足少阴肾经, 沿腹部两侧上行, 分布广泛, 为一身气血之要冲, 受十二经气血；任脉循行于腹面正中线, 与阴经关系密切相连, 调节阴经气血, 为阴脉之海, 主人的生长发育和生殖。王冰言：“冲为血海, 任主胞胎, 二者相资, 故能有子”, 他同时指出：“肾气全盛, 冲任流通, 经血渐盈, 应时而下”, 说明了冲任与女子的生殖功能密切相关。徐灵胎在《医学源流论》中云“凡治妇人病, 必先明冲任之脉, 此皆血之所从生而胎之所由系”。若冲任气血不足或通行不畅, 则女子经、孕、胎、产、乳功能失司, 发生月经失调乃至不孕。

2 取穴思路与治疗特色

2.1 调神为导, 身心同治 调神针法, 是一种系统诊疗理念, 贯穿于整个POF诊疗过程中, 具体选用以下腧穴：太冲、三阴交、百会、神庭、印堂。选穴核心思想分为以下两种：（1）选用太冲、三阴交, 疏肝调神。肝主疏泄气机, 气机通畅则神自安。《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉, ……入毛中, 环阴器, 抵小腹……”, 《灵枢·经筋》：“足厥阴之筋, ……结于阴器, 络诸筋”, 且肝经循行于阴部, 小腹部, 与生殖器官密切联系, 刘完素认为, 天癸既行, 从厥阴论治, 取肝之原穴太冲, 《针灸资生经》曰“太冲、疗月水不通”, 刺之疏肝郁, 调经水；三阴交为肝、脾、肾经的交会穴, 疏调足三阴之经气, 调肝固肾, 理气调血, 健脾和胃, 为妇科调经之要穴。合用可奏疏肝理气、解郁调神之效。（2）选取百会、神庭、印堂调脑神。脑为“元神之府”, 神明所出也, 统领五脏之神, 为众神之长, 主精神活动, 是意识思维活动的枢纽[7], 该穴组共有三层含义：①三穴同为头部腧穴, 经络所过, 主治所及；②根据气街、四海理论, 《灵枢·海论》提出“脑为髓之海”, 并指出脑为头气街, 取头部腧穴可加强脑神的督统作用；③根据腧穴特性, 督脉入络脑, 为阳脉之海, 百会、神庭、印堂所属督脉, 其中百会为足厥阴肝经与督脉的交会穴, 既可清利头目, 又可调神安神；神庭为脑神之所居庭院, 所属督脉, 刺之可安神定神；印堂调神醒神。综上所述, 百会、神庭、印堂加强调理脑神之功[8]。

POF患者生育压力大、经济负担重, 常伴有心理焦虑等负面情绪。有研究表明, 情绪和健康密切相关, 良好的情绪是健康的前提条件[9], 这与中医学“形神一体”观点一致[10]。研究显示, 患者情志的改善、症状的缓解、月经周期的恢复和体内激素水平的稳态有密切相关性[11]。老师临证时结合了焦虑自评量表（SAS）[12]进行评估, 分为四个等级, 正常（标准分＜50分）、轻微焦虑（≥50且＜59分）、中度焦虑（≥60且＜69分）、严重焦虑（≥70分）。面对轻微焦虑及以上的患者, 一方面调患者之神, 与其共情是重要的技巧, 帮助患者接纳自己, 注重心理按摩和情绪疏导, 让其逐渐建立一种积极的情绪, 增强治疗此病的信心。另一方面在初诊时耐心向患者及其家属告知病情, 帮助其了解POF, 从而达到身心同治的效果。

2.2 益肾固冲, 重交会穴 经络辨证为选穴关键, 肾与冲任二脉同生殖关系密切。《圣济总录》曰∶“妇人所以无子, 由冲任不足, 肾气虚寒故也”。取肾之原穴太溪, 肾之背俞穴肾俞, 大赫为肾经与冲脉之交会穴, 乃阴气大盛之处, 合用可滋补肾阴, 养血益精, 培本固元。关元属任脉, 为少阴、太阴、厥阴的交会穴, 补气蓄血, 为生殖效穴。次髎位于骶骨, 邻近胞宫, 能行瘀通络, 调经促孕。公孙通冲脉, 功擅健脾益气养血, 《扁鹊神应针灸玉龙经》曰：“公孙通冲脉, 别走阳明, 治妇人诸疾”。外关为手少阳三焦经穴, 通阳维脉, 可宽胸理气, 和中降气。足临泣为足少阳胆经经穴, 通带脉, 可平肝解郁, 调和经带。《针灸资生经》曰：“足临泣、主月水不利”。临泣外关, 一上一下, 同气相求, 疏导少阳、三焦、带脉经气血, 使气血充足, 胞宫得养, 冲任自调。子宫、归来, 为局部选穴, 子宫为调经效穴, 归来属胃经多气多血, 共调胞宫气血。

2.3 明辨周期, 分期论治 月经具有周期节律性特点, 反应了女性血气规律消长, 胞宫按时藏泻的规律变化过程[13]。中医将月经周期分为经后期、经间期、经前期及行经期。老师注重每个时期胞宫气血阴阳的不同, 其中, 经后期对应卵泡期, 此时血海亏虚, 阴血渐充, 胞宫闭藏, 为卵泡的发育提供物质基础, 治疗以培补肾精为主, 配伍复溜、悬钟, 以补肾生精。经间期对应排卵期, 此时阴长极盛, 阳气渐盛, 不断充盈的阳气为成熟卵子的顺利排出准备, 治宜助阳行气, 活血通脉, 配伍气海、血海, 保证卵子顺利排出。经前期对应黄体期, 此时阴气充盛, 阳气增长至重阳, 阴阳达到动态平衡, 治以补肾助阳为主, 佐以滋阴, 配伍腰阳关、照海, 以维持胞宫阴阳平衡。行经期对应月经期, 是重阳转阴的关键时期, 血海充盛至满溢, 胞宫泻而不藏, 经血排出为畅, 治宜因势利导, 理气活血通络, 若经血不畅, 隔药灸气海、关元, 以达活血化瘀良效。老师根据月经周期的不同, 明辨其所在周期, 灵活应用穴位, 以分期论治, 治疗卵巢早衰取得了不错的临床疗效。

2.4 针灸结合, 隔药灸脐 李梴《医学入门》曰：“凡药之不及, 针之不到, 必须灸之”。隔药灸脐, 是一种外治疗法, 将中药粉末和艾绒施于脐部, 以达到疏通经络、调和气血和调理脏腑的作用。中医学认为, 脐为连接先后天之纽带, 通百脉, 神阙穴属任脉, 任督冲起于胞宫, 脐与胞宫有密切内在联系, 可起到调和冲任, 调理胞宫气血的作用。现代医学认为,脐疗能使药物有效成分被脐表面皮肤快速吸收[14]。结合POF病因病机特点, 自制复经抗衰粉备用, 其所含熟地黄滋阴补血, 益精填髓。杜仲、续断合用具有补肝肾, 强筋骨之效。当归养血, 柴胡理气, 两者可调气和血。沙参养阴生津。白术、山药合用补气健脾益胃, 使气血生化有源。全方资先天, 补后天, 共奏复经抗衰良效。与此同时, 结合艾灸的温热作用, 促进胞宫血液循环, 从而改善胞宫内环境。将穴位、艾灸、药粉相配, 具有穴、灸、药三重作用, 既缩短了治疗周期, 又提高了临床疗效, 满足了患者的生育需求, 值得借鉴。

2.5 针灸结合, 治疗POF针灸疗法能够通过刺激腧穴来调节气血, 保持阴阳平衡, 具有安全高效、操作简单等特点, 现已被广泛应用于POF的治疗。一项卵巢早衰Meta分析结果证明针灸不仅能提高POF患者的月经恢复率还能治疗卵巢早衰[15], 李晓彤[16]通过临研究表明针刺不仅可以通过降低FSH、LH值, 提高E2值来改善POI患者卵巢功能, 还可以提高改善患者整体的健康相关生存质量,从而缓解低刺激素引起的各种身体症状, 并能够调节生育相关的情绪改变。姚敏[17]等人发现针刺还可以通过改善患者体内IFN-γ、TNF-α表达水平,来抑制卵巢颗粒细胞凋亡, 进而恢复卵巢功能、增强卵巢储备能力。许栋涵[18]认为温针灸以针刺与艾灸结合, 可疏通经络、温补阳气, 吴松[19]等人通过足三里、关元温针灸配合隔姜灸八髎穴来治疗卵巢早衰, 结果表明温针灸配合隔姜灸能够明显改善卵巢血流和血清激素水平, 促进卵巢体积增大, 从而恢复正常的月经周期及经量。

3 病案举例

患者, 女, 28岁, 已婚, 2019年6月14日就诊。主诉：月经不调5年余伴不孕。现在症：月经周期不规律, 经常2、3月一行, 月经量减少甚则点滴即净, 经色暗红偶有血块, 伴腰膝酸软、畏寒肢冷、性欲减退、偶有心烦易怒、口苦、纳可、眠差、二便调、舌暗红伴有瘀点、苔薄白、脉沉弦滞涩。既往月经规律, 周期28-30天, 经期5-7天, 量少, 色暗偶有痛经伴小腹胀痛不适, 孕0产0。2019年3月于济南市某西医院就诊, 性激素示：血清促卵泡刺激素（FSH）：61.340mIU/mL, 雌二醇（E2）：＜5.00pg/m L, 血清促黄体生成素（LH）：40.71mIU/mL, 孕酮（progⅢ）＜0.050ng/m L。予西药（补加乐、黄体酮、辅酶Q10）口服治疗, 效不佳。遂至我科就诊。行腹部阴道B超示：子宫大小6.7×4.2×3.2cm, 内膜厚0.38cm, 右侧卵巢大小1.9×1.0cm, 左侧卵巢大小1.8×0.9cm, 内未探及明显卵泡回声。中医诊断：月经后期, 肾虚肝郁型证。西医诊断：卵巢早衰。

治法：“益肾固冲调神法”针灸治疗。治疗：①针刺组方：穴取太冲、三阴交、百会、神庭、印堂、太溪、关元、子宫、大赫、归来、公孙、肾俞、次髎、足临泣、外关。采用0.3mm×40mm华佗牌一次性针灸针。仰卧位取百会、神庭、印堂平刺15mm, 太冲、太溪、足临泣、外关、公孙直刺20mm, 三阴交、关元、子宫、大赫、归来直刺30mm, 平补平泻, 以得气为度。俯卧位取肾俞、次髎。肾俞进针20-30mm, 得气后, 行补法。次髎针感以放射到前阴为度, 得气后捻转补法, 留针30min。②隔药灸脐：自制复经抗衰粉, 组方为熟地黄30g、炒白术30g、炒山药20g、当归20g、杜仲20 g、沙参10 g、续断10g、柴胡10g。操作：将直径约6cm、中有2cm小孔的环形面圈放置在神阙穴上, 圆孔正对脐孔, 小勺取约5g药粉填于圆孔内, 将1个底面直径4cm、高4cm的圆锥型艾炷放置于药粉上点燃, 燃完后再灸1壮。灸毕, 除去面圈、艾灰和药粉。每周治疗2次, 拟定每月一疗程, 共连续治疗3个疗程, 治疗期间嘱患者畅情志、忌生冷, 辛辣之品。

2019-08 -17二诊, 治疗2个疗程, 患者月经来潮, 经色、经量适中, 无痛经。平素分泌物增多, 阴道较前湿润、腰痛腰酸缓解、心烦口苦减轻、睡眠质量提高。复查性激素：FSH：38.30mIU/mL、LH：15.40mIU/mL、E2：6.14 pg/m L。腹部超声示：子宫大小6.8×4.4×3.4cm, 内膜居厚0.51cm,右侧卵巢大小2.6×1.9cm, 其内探及一枚0.4×0.3cm囊泡区, 左侧卵巢大小2.9×1.9cm, 双侧附件区未探及异常回声。与初诊相比, 子宫卵巢体积发育, 子宫内膜增厚, 卵泡开始发育。以上治疗不变, 继续治疗。

2019-09 -14三诊, 患者月经来潮, 色鲜红、经量比原来增多三分之一, 无痛经。焦虑抑郁有所好转, 睡眠可, 面色红润有光泽。月经结束后查激素示：FSH：5.2mIU/mL、LH：4.42mIU/mL、E2：140.8 pg/m L激素水平恢复。2019-09-29阴道超声示：子宫大小7.9×5.2×4.7cm,内膜厚1.26cm, 右侧卵巢大小3.3×2.6cm, 其内探及2枚囊泡区, 优势卵泡1.92×1.74cm, 左侧卵巢大小2.8×1.7cm,其内探及4-5枚囊泡区, 大者0.36×0.33cm,双侧附件区未探及异常回声。子宫卵巢发育明显, 子宫内膜增厚至1cm以上, 优势卵泡发育至成熟。继续原来治疗方案, 并建议试孕。

2019年10 月15日四诊：尿妊娠阳性。2019年11月行妇科彩超示：早孕, 宫内妊娠。于2020年10月微信告知产一女, 体健。产后半年进行随访, 经量、经色正常, 有优势卵泡, 畏寒肢冷改善, 余无不适。

4 小结

POF的发病率逐年上升, 严重影响女性身心健康。对于POF患者, 情志失调既是卵巢早衰导致不孕的扳机, 又是卵巢功能衰竭进展的加速器。“益肾固冲调神法”从其病因病机出发, 一方面以调神为特色, 强调身心同治, 对于改善患者负面情绪有显著作用, 有效降低负面情绪对疾病的影响；另一方面, 补益肾精、调和冲任、分期论治, 并结合了特色疗法隔药灸脐, 显著改善了卵巢、子宫的状态, 促进了卵泡发育和成熟, 充分体现了针灸在治疗卵巢早衰方面的独特优势, 为临床治疗卵巢早衰提供一种新的思路和方法。