46例经椎间孔腰椎间融合术后再手术报告及文献综述

艾力沙提·艾克热木，刘 刚

（南京大学医学院附属金陵医院骨科，江苏南京 210002）

腰椎椎间融合术（lumbar interbody fusion,LIF）是针对各种退变性腰椎病变的有效外科手术，目前临床应用较广的为经后路腰椎椎间融合术（posteri⁃or lumbar interbody fusion,PLIF）和经椎间孔腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）。PLIF自1952年由Cloward提出后开始在临床上使用并获得了良好的临床疗效。但随着其广泛使用，该术式创伤大，易形成硬膜外瘢痕，易损伤神经，并发症发生率高，破坏后柱稳定性等不足日渐显露[1]。为了稳定脊柱的同时减少神经牵拉，避免对硬膜囊过多的损伤，保留更多的后柱结构，1982年Harms等在PLIF的基础上提出并推广了TLIF。TLIF应用椎间孔入路，手术创伤小，出血少，并且能在有效减压的同时保证很好的融合率，成为目前临床上最广泛使用的LIF[2]。除了有效性和可操作性之外，并发症也是影响手术推广和使用的重要因素。目前关于TLIF的并发症报道不多，尤其是需要再手术的系统报道更少。

本研究回顾分析近10年来本院行TLIF后发生并发症行再手术患者的临床资料，探讨患者术后再次手术的病因和风险，以减少再手术的发生。

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年1月—2020年3月至本院就诊并行TLIF的患者3 717例，对患者进行随访，并选取术后发生再手术病例。通过医院病历系统查找患者的基本信息和治疗情况，包括性别、年龄、既往史（高血压、糖尿病）、烟酒史、手术原因、手术时间、手术失血量、是否输血等数据。

1.2 临床结果

随访1年以上，共46例术后发生再手术，总发生率约为1.24% 。依据再手术原因概率的大小依次为：手术部位感染（surgical site infection,SSI）20例（43.48% ），其中术后1个月内13例（28.26% ）；椎管内硬膜外血肿（spinal epidural hematoma,SEH）12例（26.09）% ，均在1个月内；症状缓解不良占4例（8.69% ），1个月内2例，3个月内2例；邻近节段退变 （adjacent segment disease,ASD） 2例（4.35% ），均在1年以上；下肢深静脉血栓（deep ve⁃nous thrombosis,DVT）2例（4.35% ），均在 1个月内；内固定异常2例（4.35% ），3个月内1例，1年以上1例；尿潴留2例（4.35% ），均在1个月内；引流管断裂 1例（2.17% ）；脑脊液漏 1例（2.17% ），发生在1年内。

再手术患者平均年龄（56.83±6.24）岁，其中平均年龄最大为ASD患者63岁。女性占比为25/46，其中女性占比最多为SEH患者8/12。有糖尿病患者占比6/46，其中占比最高的是SSI患者3/20，其次为SEH患者2/12。有吸烟史患者占比12/46，其中占比最高的是SSI患者6/20，其次为SEH患者3/12。有饮酒史患者占比5/46，其中占比最高的是SSI患者5/20。有腰椎手术既往史占比6/46例，其中占比最高的是SEH患者5/12。首次手术输血史占比21/46，其中占比最高为SSI患者10/20，其次为SEH患者6/12。融合节段数为3的6例患者中占比最高为尿潴留患者2/2。包括L5S1节段融合手术占比28/46，其中最高为SSI患者12/20。

2 文献综述

随着社会经济的发展，人们生活、工作习惯不断改变，各种脊柱疾病的患者也逐年增多。目前我国正快速进入老年化社会，而脊柱退行性疾病是中老年患者的常见病、多发病。多数患者因神经组织受压出现肢体的运动、感觉功能障碍，严重时造成肢体瘫痪或大小便功能障碍，严重影响患者生活质量。近年来，骨科在基础理论及临床应用研究方面快速发展，尤其在脊柱领域，重要的理论基础、诊断标准、治疗方法日趋完善。脊柱外科常见的疾患，如脊柱退行性疾病、椎体骨折与脱位、胸腰椎畸形等疾病的手术适应证正逐步扩大，手术治疗效果也显著提高，而TLIF更是因适应证范围广，手术预后良好而被多数脊柱外科医师所接受，成为目前治疗腰椎疾患的最主要的外科治疗手段。但是伴随接受TLIF患者的不断增多，相关并发症乃至再手术的发生率也随之增加。对脊柱术后患者行再手术，会增加手术风险，降低手术疗效。同时，严重降低疾病治疗效果和患者满意度，加重患者经济负担，浪费医疗资源。

2.1 TLIF术后再手术率

据相关研究报道称，目前我国各级医院外科手术后再手术的发生率约0.38% ～11.2%[3]。据南昌大学第一附属医院报道，脊柱外科再手术发生率为1.2% ，其中60.2% 为腰椎手术[4]。本研究结果与上述报道相似，在本院近10年行TLIF术的3 717例患者中发生再手术的有46例，总发生率约为1.24% 。

2.2 手术部位感染

本组资料TLIF术后再次手术的最大原因是SSI，Pull等[5]报道脊柱术后 SSI发生率为 0.7% ～14% 。本研究中因SSI行再手术患者20例，发生率为0.54% 。SSI患者中有糖尿病、吸烟史、饮酒史或输血患者较多。有研究证实糖尿病是SSI的独立危险因素[6]，可能是高血糖状态下，患者本身处于线粒体损伤，免疫失调等易感染状态[6]，且糖尿病患者行手术时，其被切割的血管可能会阻塞，组织缺血缺氧，导致手术部位组织感染或愈合不良[7]。饮酒史和吸烟史被普遍认为是发生SSI的重要危险因素[8，9]。饮酒可能使患者的细胞免疫功能受到抑制，术后淋巴细胞和全血细胞反应下降，导致手术部位的感染概率增加[8]。已有多项研究证实吸烟对血管内皮的破坏作用，包括出现一氧化氮代谢紊乱[10]和泡沫细胞的形成[11]，进而影响血管平滑肌功能，加重血管内膜炎症反应，导致手术切口组织缺血感染和愈合不良。输血也是引起SSI的重要危险因素[12]，可能是输血会引起免疫抑制效应，进而增加术后细菌感染和炎症。除本研究中发现的可能因素外，以往研究中提到肥胖[13]（BMI>30 kg/m2）、高血压病[14]、脊柱既往手术史、手术时间过长[15]（超过手术预期时间）、包括L5S1节段的融合手术等[16]均与SSI的发生相关。

2.3 椎管内硬膜外血肿

本组资料中引起再手术的另一个原因是SEH，有报道指出SEH的发生率不到1% ，其中颈胸段较为多见，腰椎节段较为少见[17]。本研究中TLIF术后以SEH为再次手术原因的患者共12例，发生率为0.03% 。且因SEH行再手术患者中女性比例较多，既往行腰椎手术史病例较多。女性是否在TLIF术后更易发SEH以往研究有很多争议，有研究认为女性更容易骨质疏松[18]，进而引起椎管狭窄，术后椎管内神经更易受到血肿压迫出现症状。但另一项超过1 000例病例回顾中并没有发现SEH和性别的关系。传统观点认为有腰椎手术史较首次手术组织粘连严重[20]，尤其是硬膜粘连导致硬膜周围组织分离不清，进一步导致硬膜减压不充分或者硬膜周围组织血管破坏，出血风险较首次手术明显升高，容易形成血肿，压迫神经。除以上相关危险因素外，既往研究还发现年龄[21]（>60岁）、病理性凝血功能障碍（肝脏疾病、酒精中毒、血小板减少症等），手术时间长和手术失血量多、医源性凝血功能障碍（药理抗凝）[22]等均是SEH发生的可能危险因素。

2.4 症状缓解不良

本组资料中术后发生症状缓解不良的患者4例，发生率为0.1% 。其中2例考虑为马尾神经损伤行手术探查。一份整合23例术后发生马尾神经损伤病例的报告指出，马尾损伤原因包括术中操作不当，如神经牵拉时间过长、手术操作粗暴、椎弓根钉误入椎管切割损伤马尾神经、血肿压迫等[23]。2例腰椎滑脱症患者行TLIF术后下肢症状加重，考虑滑脱复位神经牵拉，行再手术后症状缓解。结合以往研究，症状缓解不良的可能原因以医源因素为主，包括手术减压不彻底、手术定位错误、手术操作粗暴或不当等[24]。

2.5 邻近节段退变

本组资料中因ASD行再次手术的患者2例，发生率为0.05% 。有研究指出腰椎融合术后有症状性ASD发生率为5.2% ～16.5% ，其中疼痛严重影响生活或出现马尾综合征需再手术治疗[25]。有报道指出影响ASD发生的危险因素中，自身因素包括存在邻近节段退变、高龄、绝经状态、骨质疏松和BMI较高等[26]。医源相关的因素有手术方式、融合节段长度、融合节段位置、减压范围和椎体破坏程度等[27]。本研究中发生ASD的2例患者均>60岁，术前MRI检查均提示责任节段邻近有退变节段，分别在术后5年和7年行再手术治疗。

2.6 深静脉血栓

本组资料中发生DVT患者2例，发生率为0.05% 。在一项回顾性分析11 436例患者的报告中指出脊柱术后DVT发生率为2.4%[28]。行TLIF术的患者中，均存在DVT形成的三大因素：静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态，即Virchow三联征。有报道指出，DVT的可能危险因素包括各类凝血功能异常、年龄（>60岁）、BMI（>24 kg/m2）、吸烟史、手术与制动、手术时间、麻醉方式、基础疾病等[29]。本研究发生DVT的患者中，1例62岁，1例首次术后有输血史。

2.7 内固定异常

本组患者内固定异常行再手术患者2例，分别为融合器脱出1例和内固定螺钉断裂1例。腰椎椎间融合术后融合器脱出是较严重的并发症之一，文献报道发生率为0.84% ～1.93% ，其可能相关因素包括患者年龄（>60岁）、基础疾病（高血压、糖尿病）、BMI（>30 kg/m2）、术者操作因素、融合器类型、大小、放入深度的选择和术后康复因素等[30]。本研究发生融合器脱位患者1例，术后1年因外伤出现右下肢放射性疼痛，检查提示融合器向右后方脱出，行原切口探查取出。术后内固定断裂是较为少见的并发症，文献报道发生率为3% ～7% ，危险因素包括患者骨质疏松、术后功能锻炼不当、术后植骨融合不理想、内固定位置不当等[31]。本研究中患者在术后1年时活动后感腰痛不适，就医检查发现，行再手术。

2.8 其他原因

本组资料中TLIF术后发生尿潴留，行膀胱穿刺引流术2例，发生率为0.05% 。以往研究中术后尿潴留发生率为0% ～44% ，危险因素包括年龄（>60岁）、手术因素（手术时间长、涉及神经的脊柱手术等）、药物因素（应用β受体阻滞剂、自控镇痛泵的使用）等[32]。本研究中患者均在行3个节段TLIF术后发生尿潴留。

本组有1例患者因引流管断裂而行再次手术。该患者术后第3 d拔出引流管时引流管断裂，局麻下原切口探查取出引流管残端。结合外科引流相关的文献报道[33]，本研究认为病例引流管断裂的可能危险因素为引流管放置不规范，侧孔过大、误缝或拔除用力过猛等。

脑脊液漏是腰椎术后常见的并发症，发生率为2.31% ～9.37%[34]。本组发生迟发性脑脊液漏1例，再手术探查见硬膜囊表面约2 cm破口进行修补。以往研究认为脑脊液漏的危险因素包括高龄、吸烟史、饮酒史、翻修手术、多节段减压[35]。

3 小结

TLIF术后发生再手术的原因包括SSI、SEH、症状缓解不良、ASD、下肢静脉血栓、内固定异常、尿潴留、引流管断裂、脑脊液漏。再手术常在术后1个月内发生。