动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人Lindegaard比值与脑组织氧分压的相关性

姜海洋 陈 虎 郭 星 刘宇峰

迟发性脑缺血（delay cerebral ischemia，DCI）是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）病人死亡的主要原因[1，2]。据统计，约30%的aSAH 病人会发生脑血管痉挛，其中半数会发展为DCI[3]。因此，识别DCI 的早期征象并及时处理，十分重要。多模态脑功能监测逐渐成为神经重症病人监护的新工具，尤其是aSAH后DCI的监测[4～6]。经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）测量的Lindegaard 比率（Lindegaard ratio，LR）被认为是区别脑血管痉挛与脑过度灌注的重要参数[7]。研究报道，TCD结果可以很好地预测脑血管痉挛，其阴性预测值高达92%[8，9]。有学者建议对无法进行简易临床评估的病人（如插管并需要通气的病人）通过探针系统进行颅内压和脑组织氧分压（brain tissue oxygen tension，PbtO2）监测。有证据表明，PbtO2水平可能与CTA 检测到的脑血管痉挛相关[5]。本文探讨aSAH病人TCD检测LR与PbtO2的相关性。

1 资料和方法

1.1 研究对象2019年8月至2022年2月前瞻性收集aSAH共46例，其中男20例，女26例；年龄32～73岁，平均59 岁。DSA 和/或CTA 检查证实动脉瘤52 枚，其中动脉瘤位于前交通动脉20 枚，颈内动脉（internal carotid artery，ICA）19 枚，大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）主干及其分支6枚，小脑后下动脉2 例枚，基底动脉2 例枚，椎动脉2 枚，大脑后动脉1枚。术前Hunt-Hess 分级Ⅰ级14 例，Ⅱ级14 例，Ⅲ级9 例，Ⅳ级7 例，Ⅴ级2 例。术前改良Fisher 分级0级4例，Ⅰ级6例，Ⅱ级6例，Ⅲ级13例，Ⅳ级14例。

1.2 PbtO2监测 使用LICOX-Ⅱ型脑组织氧分压监测系统，采用氧分压探针（Clark 型微型电极）记录PbtO2。所有的探针都放置在MCA 供血的脑实质内进行连续PbtO2监测。PbtO2结果显示和记录在实时数据记录器中，并可以作为一个秒级时间戳Excel文件进行下载及进一步分析。正常脑组织氧合为PbtO2≥20 mmHg，因此，我们将PbtO2＜20 mmHg 且持续时间≥10 min定义为局部组织缺氧[4]。

1.3 TCD 检查 所有纳入的aSAH 病人每天接受TCD评估直至转出监护室，且TCD 检查均由同一名医生进行操作、出具报告，并在评估时标明检查的时间。TCD检测PbtO2探针同侧MCA和ICA颅外段，并记录TCD检查时间点相应PbtO2情况。LR指同侧MCA与ICA 颅外段平均血流速度比值。取最大LR 值作为分级标准，LR≥3存在脑血管痉挛。

1.4 统计学处理 使用SPSS 23.0软件分析；正态分布计量资料以±s描述，采用t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher 精确概率法检验；以Pearson 相关系数分析相关性；P≤0.05为差异具有统计学差异。

2 结果

2.1 PbtO2监测结果 16 例出现脑组织缺氧（缺氧组），30例无脑组织缺氧（非缺氧组）。与非缺氧组相比，缺氧组入院GCS 评分较低（P=0.041），脑血管痉挛发生率呈增高趋势（P=0.057）。见表1。

2.2 LR对脑组织缺氧的预测价值LR判断存在脑血管痉挛37 例，无脑血管痉挛9 例。LR 与PbtO2呈显著负相关（r=-0.305，P=0.039）。LR≥3 预测脑组织缺氧的特异性很高（93.3%），但敏感性相对较低（56.3%；P=0.031）；LR 对脑组织缺氧的阳性预测值和阴性预测值分别为81.8%和80.0%。

3 讨论

DCI 是导致aSAH 病人死亡、残疾的主要原因，早期诊断DCI 是有效干预和预防的关键。目前，aSAH 后DCI 检测的最佳方案和筛查方法尚未达成共识，不同研究机构监测方法存在较大差异[10，11]。最近有越来越多的研究表明，TCD 监测脑血管痉挛有多种优势，包括操作简单、成本低、无创性和对血管造影性脑血管痉挛较高的预测价值[12，13]，其中，LR被认为是区别脑血管痉挛与脑过度灌注的重要参数[7]。Cerejo 等[14]发现，aSAH 术中PbtO2与术后TCD 检查提示的脑血管痉挛之间存在关联。随后，Khatibi等[5]研究显示，脑血管痉挛病人PbtO2明显降低。本文结果表明，TCD 检测LR 与PbtO2呈负相关。这可能与DCI 高风险病人收缩血管、维持血压较高水平以预防DCI的代偿性机制有关。

我们发现，与直接通过脑实质探针测量相比，使用TCD检测LR评估脑血管痉挛具有很高的特异性，但敏感性较低。这与van Lieshout等[15]研究一致。我们认为，TCD 发现的脑血管痉挛和脑缺血之间并不一定存在相关性。一方面，DCI 的发生机制远比单纯的结构性血管痉挛复杂。目前认为DCI发病机制包括早期脑损伤和炎症、微血管痉挛、微血栓形成和皮层扩散去极化等[16，17]。另一方面，两种检查方法检测的生理状态不完全相同，其中TCD 主要检测近端动脉血流速度（近端血管痉挛），而PbtO2主要评估不同脑区域的氧合情况（区域组织缺氧）。尽管DCI的发病机制具有复杂性，但TCD 检测LR 和PbtO2结果的关系仍应引起重视。TCD 提示的血管痉挛（LR≥3）对脑组织缺氧的预测具有很高的特异性，这表明TCD检查可以作为aSAH病人良好监测手段，尤其是DCI高风险病人。对于LR的敏感性较差的问题，我们猜测LR 正常（＜3）的病人仍然可能存在持续的脑缺氧。因此，临床上，不应单纯因为TCD的检查结果正常即排除DCI的诊断，而对于LR异常的病人则更应进行密切监测，尽可能早期对DCI进行干预。

本研究存在一定的局限性，不是所有aSAH病人均使用PbtO2检测，主要是根据经验判断具有更高DCI风险的病人，样本量较少。同时，尽管在同一时间进行TCD检查和PbtO2检测，但不能反映病人的动态变化。因此，需要扩大样本量并进行动态检测，以全面了解病人的病情变化。

总之，aSAH 病人预防性DCI 监测时，TCD 检查是预测脑组织缺氧较好的非侵入性工具，但其敏感性低，不能单纯通过TCD 结果正常而排除发生DCI的可能。