脊髓静脉高压综合征病人围手术期护理

苏晓娟 华 莎 彭 娜 周 佳 李露寒

椎管内动静脉瘘又称为脊髓动静脉瘘，因瘘口后静脉内血流量增多、压力增高，久而久之静脉迀曲、扩张、静脉动脉化，引起脊髓静脉高压综合征（venous hypertensiv emyelopathy，VHM），使脊髓正常引流静脉血液回流受阻，脊髓实质早期充血水肿、晚期软化、坏死[1]。引起VHM的原因有多种，以硬脊膜动静脉瘘最常见。1995年1月至2022年5月收治各种原因引起的VHM 病人102 例，本文就其围手术期护理经验总结如下。

1 病例资料

102例中，男86例，女16例；年龄12～74岁，平均43.9 岁；病程3 个月～5 年。近30%的病人经过院外1～3次选择性脊髓动脉造影检查误诊和漏诊。全部病例都有不同程度的脊髓功能受累的表现。双下肢肌力：0 级17 例，Ⅰ～Ⅱ级28 例，Ⅲ～Ⅳ级57 例。69例有不同程度的大小便功能障碍。所有病例均有病变平面以下不同程度的感觉障碍。

2 围手术期

2.1 术前护理要点①脊髓功能评估：脊髓的功能主要表现在肌力、感觉障碍、排泄功能及疼痛等四个方面，准确及时评估对改善治疗效果十分重要[2]。②完善术前准备，监测生命体征，肠道准备、会阴部位备皮，监测、对比双侧足背动脉搏动情况，练习床上排尿排便，建立静脉通路。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 去枕平卧4 h，术后禁食水6 h；持续低流量吸氧；监测意识、瞳孔、生命体征等；严密观察神经功能恢复情况，包括四肢活动、肌力变化和感觉平面变化等，注意与术前比较。多饮水，预防造影剂肾病；术后遵医嘱进行抗凝、抗血小板治疗，以减缓引流静脉内血栓形成与发展，促进静脉侧支循环的开放，降低脊髓静脉高压。

2.2.2 加压与制动 动脉穿刺肢体制动8 h，观察双侧足背动脉搏动，末梢皮温、皮色，有无渗血、血肿等。本文病例应用压迫止血器加压止血后，发生皮肤张力性水泡8例，小水泡给予活力碘消毒后自行吸收，大水泡消毒后给予无菌注射器抽吸水泡液并保留水泡皮；术后并发假性动脉瘤9例，考虑与操作失误及肥胖有关，给予延长加压包扎时间，均好转。术后4 h无穿刺处渗血，生命体征平稳，可早期活动，床上翻身、踝泵运动、患肢平直上抬等，24 h 后逐渐下床活动，避免剧烈运动。

2.2.3 排尿、排便护理VHM病人可出现双下肢感觉与运动障碍，并伴有排尿、排便困难等[3]。排尿功能障碍病人，除常规护理（留置导尿和间歇性导尿术）外，采取综合训练以及康复护理干预方法。训练排尿肌，教病人做收缩肛门括约肌及仰卧抬臀动作，每天20～30 次，有利于排尿功能的恢复。留置尿管期间，严格无菌操作，预防泌尿系统感染。排便功能障碍病人，术后易引起迟缓性肠胃麻痹、胃肠功能紊乱，导致腹胀严重，必要时给予促进胃肠蠕动药物，更重要的是改善病人的饮食习惯、指导卧床病人每日顺时针按摩腹部，促进肠蠕动[4]，必要时口服缓泻剂，多饮水、多食粗纤维易消化的食物，少食易胀气的食物。

2.3 并发症护理

2.3.1 压力性损伤的预防 研究表明，硬脊膜动静脉瘘病人由于脊髓功能障碍，卧床时间较长，普遍存在较高的压疮风险，不仅影响病人日常生活质量，而且也增加病人心理和经济负担[5，6]。重视病人基础护理的前提下，强化病人脊髓功能评估和压疮风险评估，并重视脊髓功能锻炼。

2.3.2 下肢深静脉血栓评估与干预 椎管内动静脉瘘病人就诊时，有不同程度脊髓功能障碍，主要表现为一侧或双侧肢体进行性麻木、无力。采用Caprini 评估量表进行早期血栓风险的评估与筛查。早期进行良肢位摆放、肌肉按摩及关节的被动活动，使肌力和关节保持正常活动度，预防下肢静脉血栓形成。如已发生下肢静脉血栓，尽量抬高患肢，禁止按摩及运动，防止栓子脱落引起肺栓塞。

2.3.3 运动康复护理干预 主要以运动功能和自理生活能力为主，根据病人实际情况制订训练方案，将运动难度、强度以循序渐进的方式逐渐增加，分阶段进行，注意对比感觉平面及远端肌力的变化。

发病初期：包括抗痉挛体位的摆放，患肢各关节被动运动，翻身训练，预防泌尿系感染、肢体痉挛、下肢静脉血栓及压疮等并发症。

病情平稳期：在常规康复治疗基础上，再进行单桥双桥运动，坐起训练，坐、立位平衡训练，坐到站训练，步行训练等。配合低频电刺激、高压氧、药物辅助治疗。鼓励根据实际功能情况，进行日常生活活动能力训练，如穿衣、洗漱、排便、床椅转换等训练。

康复持续期：在医疗资源人力相对紧张的大型医院中，康复理疗师数量短缺，病人往往需要每日往返病区和理疗科室，才能完成康复器械训练项目。为缓解医疗压力，减少病人训练轮候时间，目前，我们在病房内开展可穿戴下肢外骨骼机器人辅助行走训练，下肢外骨骼机器人的多种模式不仅可以实现坐、立、走的切换，还可以改变行走时的步长、步速和步态[7～9]。让病人在专科病房内就可开展方便、安全的康复训练，主治医生、康复技师、管床护师联合参与病人的康复运动护理。