慢性心力衰竭患者疲乏症状评估工具及非药物干预研究进展

白艳 周文琴 张帆(综述)

上海中医药大学附属龙华医院 200030

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是各种心脏结构和功能异常导致的心室充盈和射血能力下降引起的一组临床综合征〔1〕。CHF作为一种渐进性并伴有症状变化的慢性疾病，患者会经历呼吸困难、疲乏、纳差等多种症状〔2〕。据报道，疲乏在CHF患者中的发生率达50%～96%，并随着病程的推移而增加〔3〕。CHF疲乏通常被描述为一种持续、强烈的疲劳感，严重的昏睡或缺乏能量，身体虚弱和认知能力下降，睡眠难以缓解，且通常不可预测。并成为患者坚持自我护理和生活建议方式的阻碍因素，严重影响患者的日常活动和生活质量〔4〕。尽早识别并给予积极干预对于改善患者的健康状况和身体功能有重要意义。本文就国内外CHF疲乏的评估工具及非药物治疗的相关研究综述，以期为临床医务人员早期识别患者疲乏及制定科学干预措施提供科学依据。

1 CHF疲乏概述

目前，对于CHF患者疲乏尚无明确的定义。从生理学的角度来看，疲乏可以被定义为能量消耗过多、激素水平下降或肌肉收缩能力减弱的结果。贫血、感染、氧合受损等病理改变会造成患者能量消耗增加、储备减少，进而起疲乏〔5〕。从精神病学的角度来看，疲乏可以被定义为一种主观的精神状态，这种状态与动机减少、精神活动延长或长期压力、焦虑、抑郁等情况有关〔6〕。疲乏是疾病或医疗干预疗效的重要指标，对疲乏感知及其严重程度的准确测量是临床干预的关键〔7〕。有效、可靠的疲乏评估工具能准确评估患者疲乏情况和预测不良健康结局的发生和发展。

2 CHF疲乏的评估工具

2.1 普适性CHF疲乏评估工具

2.1.1视觉模拟疲劳量表(Visual Analogue Scale for Fatigue，VAS-F)由Lee等〔8〕编制，共包括18个条目，分为疲乏(13个条目)、能量(5个条目)两个分量表。量表的每个条目都被设计成一个100 mm的直线视觉模拟比例尺，刻度范围从最左侧的0分到最右侧的10分。0代表患者毫无疲乏体验，10代表着最为疲乏的状态。量表易于理解，可以对不同文化程度的健康人和患者进行疲乏感知和能量测评。有研究表明，量表评价CHF患者疲乏程度的Cronbach α为0.90～0.93，适用性良好，是临床护理人员评估患者疲乏最简单、快捷的量表之一〔9〕。但该量表的缺点是只能获得患者单一维度的疲乏总体情况得分，不能从多方面、多角度获得关于患者疲乏的更多信息。

2.1.2简短疲乏量表(Brief Fatigue Inventory，BFI)是Mendoza等〔10〕于1999年为快速评估癌症患者的疲乏水平，根据疲乏资料研发的单维度量表。BFI共包括9个条目，第1～3条目主要评估患者感知到的疲乏水平，包括当前的疲乏水平、过去24 h的平均水平和最严重的水平；第4～9条目主要评估疲乏症状对患者的影响程度，包括活动、情绪、行走能力、工作、社交和生活态度6个方面。所有条目均为线段评分法，两端分值设置为0分和10分，分别代表疲乏的感知水平和影响程度由无到最严重的情况。总得分越高说明疲乏程度越严重。量表的优势在于简短、易于理解且对疲乏严重程度进行了分级：得分<4分为轻度疲乏，4～7分为中度疲乏，≥7分为重度疲乏。量表在评估CHF患者疲乏时Cronbach α为0.971〔7〕。

2.1.3疲乏评定量表(Fatigue Assessment Istrument，FAI)是美国精神行为科学研究室〔13〕于1993年制定，用于测量健康人群或患者最近两周内的疲乏特征和程度，量表包含4个维度，分别为总体疲乏的严重程度、疲乏是否具有环境特异性、疲乏对患者心理的影响以及对患者休息、睡眠的影响。量表是目前使用较多的疲乏问卷之一。共包含29个条目，每个条目均采用1～7分评分法，量表总得分越高表示患者的疲乏情况越严重，其Cronbach α为0.78 ～ 0.92。量表于 2000 年被翻译为中文版本在我国医疗领域得到应用，评价结果客观性强，现阶段已在我国医疗领域得到较广泛的应用〔11〕。但该量表条目较多，评估耗时长，一定程度上限制了其使用。

2.1.4疲乏量表-14(the Fatigue Scale-14，FS-14)由英国心理医学研究室的Chalder等〔12〕于1992年编制。该量表包括躯体疲乏(8个条目)和脑力疲乏(6个条目)两个维度、共14个条目，每个条目0～1分，两维度得分之和即为疲乏总分值，分值越高表示疲乏程度越重。量表的内部一致性Cronbach α为0.88～0.90，被证实具有良好的信效度，能有效反映患者疲乏的严重程度和变化。由于各条目的评定只包含“是”和“否”两个选项，没有更多疲乏程度的区分，因此对于患者疲乏的评定相对笼统，限制了其使用，该问卷有待进一步改善。

2.1.5多维疲劳评估量表(the Multidimensional Assessment of Fatigue，MAF)是Piper疲乏量表的修订版，包括16个条目，从严重程度、疼痛、对日常活动能力的影响以及持续时间4个维度来评价患者的疲乏〔13〕。该量表是评价慢性疾病患者疲乏的良好工具，国外CHF患者应用广泛，已经被翻译成二十多个语言版本，但国内尚未见应用报道〔14〕。

2.1.6多维疲乏量表(the Multidimensional Fatigue Inventory，MFI-20)是1995年荷兰学者Smets等〔15〕编制，量表自发表以来不断被应用和验证，在法国、加拿大等国家有较好的信效度。我国学者韩秋风、苗雨等〔16〕引进国内，共20个条目，每个维度4个条目，分正反两方面描述。量表共包含5个维度：一般性疲乏、躯体疲乏，脑力疲乏、活力下降和动机缺乏。量表在CHF疲乏研究中的信度Cronbach α为0.852。量表依据理论、多角度精心开发，考虑到疲乏是多因素影响的本质，语言简洁、易懂，受试者可以轻松在5 min内完成。量表中不包含与其他躯体疾病易相混淆的条目，可从多个维度全面评定疲乏，也可以将其中的分量表抽取出来进行单维疲乏的评定。该量表在国内外临床疲乏研究中应用较为广泛。

2.2 特异性CHF疲乏评估工具

2.2.1荷兰疲乏量表(Dutch Fatigue Scale,DUFS)由荷兰格罗宁根大学研发，于1998年出版，DUFS量表根据北美护理诊断协会国际分类(NANDA-I)提供的疲乏定义，基于12个疲乏诊断定义特征进行细化，用于评估与心力衰竭相关的一般疲乏〔17〕。量表最初由9个项目组成，经研究修订版后共8个条目，采用Likert 5级评分法评分，1分表示该条目没有发生，5分表示该条目总是发生，其中第6个条目采用反向计分法，总得分为8～40分，分数越高表明与心力衰竭相关的一般疲乏强度越大，该量表的Cronbach α为0.848。

2.2.2荷兰运动疲乏量表(Dutch Exertion Fatigue Scale,DEFS)是Tiesinga等〔18〕考虑了62种与疲乏相关的身体活动，创建的一个特定工具来评估与心力衰竭运动相关的疲乏。DEFS修订版共包含9个条目来评估日常活动中的疲乏发生率。每个条目都采用1～5分评分法，其中1分表示该活动不会引起疲乏，5分表示该活动会导致患者非常疲乏。将各条目的得分相加，总分范围为9～45分，分值越高表示与运动相关的疲乏强度越大，量表的Cronbach α为0.922。

DUFS和DEFS量表在国外CHF疲乏研究中常一起使用，且对CHF患者测试发现二者内部一致性良好。目前，两个量表已有巴西和葡萄牙两个版本，该量表针对与心力衰竭的相关疲乏研发，但其在一般患者、产妇和长期住院的老年患者也均显示出良好的适用性，适用范围不断扩大〔19〕。目前，国内尚无学者将其汉化，未来我国学者还需大量研究验证该量表在我国CHF患者中的有效性及实用性。

3 针对疲乏的非药物治疗

3.1 运动训练

CHF患者的疲乏症状是心脏泵血能力和中枢血流动力受损导致氧气供应不足和无氧代谢废物累积造成的结果〔20〕。但有研究表明，CHF疲乏的另一潜在机制可能是运动肌肉无力利用氧气。运动训练后的CHF患者骨骼肌肌纤维，线粒体数量会增加，同时细胞因子和炎症标志物减少，使骨骼肌结构、功能和氧化代谢功能得到改善，鉴于这种改善患者疲乏也会相应减轻〔21〕。一项研究对CHF患者进行为期24 w有氧运动后，发现干预组患者疲乏和身体疼痛水平改善明显，建议将定期运动纳入患者日常生活〔22〕。Downing和Balady〔23〕研究报道45～60 min的有氧运动对CHF患者有很好的耐受性，不仅可以缓解患者的疲乏症状，还可以延缓心衰发展。此外，Selig等〔24〕研究发现，抗阻力运动可提高肌肉力量，而有氧和抗阻力运动结合干预更有助于改善患者的疲乏感。值得注意的是，研究发现CHF患者中吸气肌无力患病率为30%～50%，且CHF疲乏多与吸气肌无力有关〔25〕。吸气肌训练可减少患者呼吸疲乏时间和肌肉氧需求或输送不匹配的情况〔26〕。因此，运动结合吸气肌训练对减轻患者疲乏症状可能是未来CHF疲乏的一个重要方向。

3.2 营养干预

营养状况是调节疲乏的内在机制，直接或间接地对疲乏起中介作用〔27〕。CHF常与营养不良并存，当蛋白质和能量的摄入不能满足个人需求时，身体储存的物质被分解代谢以提供能量，导致身体脂肪和肌肉消耗，随后患者出现疲乏等症状。此外，营养不良还会导致身体功能表现力下降，从而产生疲乏〔28〕。一项对105例患者研究报道，营养干预不仅可以改善患者的营养状况，还可以提高免疫功能，从而降低炎症因子的水平，减轻疲乏〔29〕。欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)认为，目前的蛋白质推荐膳食限额0.8 g/kg/d对老年人是不够的，建议在患者有慢性疾病时将每日蛋白质增加到1.5g/kg/d，以维持肌肉消耗需要，减轻因营养不良而引起的疲乏〔30〕。此外，有充分研究证据表明，微量营养素缺乏可能加速氧化应激，会导致促炎细胞因子的释放，从而加重疲乏〔31〕。一些膳食营养素的增加对减轻疲乏症状效果显著。有研究提出，通过补充番茄红素和omega-3脂肪酸或ubiquinol + L-carnitine的饮食方式，作用于炎症机制，增强抵抗力，改善患者疲乏〔32-33〕。但目前该类研究样本量较小，随访时间不等，因此还需要更多的实证研究。

3.3 心理社会支持

疲乏症状的持续存在会使患者身体、心理、社会等发生一系列改变，为了减轻症状和疾病的影响，需进行心理社会支持。Norman等〔34〕研究报道，进行为期8 w的正念心理减压训练，干预组的自我报告疲乏对日常生活的影响明显减轻。此外，以患者为中心，与家人一起确定、讨论执行活动的意愿，并设定活动目标的家庭节能策略支持干预，不仅提供了关于疾病的知识和有价值的节能方法，还在应对疲乏上起到积极的作用〔35〕。在社区等保健场所，以结构化电话支持形式为患者提供包括症状、日常生活问题的护理计划等信息，并根据患者的疲乏状况进行调整，可有效提高患者的康复潜力，并改善患者的生活质量，降低不良事件的风险〔36〕。因此，无论是临床还是后期康复治疗期，进一步优化患者的心理社会支持护理对减轻患者日常生活中的症状负担将产生积极作用。

3.4 经皮神经电刺激

力的传递是通过筋膜的完整性来保证的。对CHF疲乏机制研究发现，疲乏可能与筋膜系统功能障碍有关〔22〕。经皮神经电刺激可以将电刺激通过筋膜传递到延髓作用降低局部器官(血管或皮肤)的交感神经张力，有效改善肌肉力量和质量，起到缓解疲乏的疗效〔37〕。国外研究表明，将经皮神经电刺激应用于双腿的股四头肌30 min后，可显著降低股动脉平均压力和全身血管阻力，不仅能改善患者的运动功能而且能使疲乏程度降低〔37〕。但目前研究发现，只有有限数量的肌肉可以使用电刺激，这意味着经皮神经电刺激的效用可能不如运动干预显著，但对于运动受限的患者来说，经皮神经电刺激是一种有效缓解疲乏的辅助手段〔38〕。

综上所述，国内外CHF疲乏的评估大多是借助普适性量表，针对CHF疲乏的特异性量表还较少。此外，量表在测量活动对患者疲乏影响时，并没有考虑到患者的活动水平。如，久坐不动的患者可能比经常运动的患者感觉疲乏程度更低，这使得量表结果对患者疲乏测量产生偏倚。因此，后期需要进一步了解我国不同运动水平的CHF患者疲乏的症状特点及其影响因素，进一步探讨非药物干预措施，如饮食疗法、经皮神经电刺激等缓解疲乏的作用，为制定特异性量表和个性化的干预方案提供基础。

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