临床药师对肾移植患者实施药物治疗管理的示例

谢静，苏妍，吴琼诗（海南省人民医院，海南医学院附属海南医院，. 药学部；. 肾内科，海口 5703）

肾移植患者通常需要服用多种药物，涉及的用药问题复杂，存在较大的相互作用风险；而常用免疫抑制药物中的钙调磷酸酶抑制剂还有治疗窗窄、可与多种药物/食物发生相互作用的特点；因此有必要对肾移植患者进行有效、规范的药物监护[1]。近年来，药物治疗管理（medication therapy management，MTM）的药学监护实践模式开始崭露头角，其在慢病管理的临床疗效及经济人文方面均取得了良好的成果[2-4]。在肾移植患者的慢病管理方面，也有报道显示药师可通过MTM 服务有效降低治疗费用，显著改善肾移植患者血压控制率和他克莫司血药浓度达标率[5]。MTM 实质上是“以药师为主导，病人为中心”的标准化服务，通过提供用药教育、咨询指导等专业服务，协助患者提高用药依从性、预防用药错误并最终实现自我管理[6-7]。本文以1 例肾移植患者MTM 实践为例，介绍了MTM 的规范化流程，为药学工作者提供参考。

1 病例简介

患者，男，46 岁。身高173 cm，体质量64 kg，BMI 21.38 kg·m-2。因“慢性肾脏病5 期（CKD5期）慢性肾小球肾炎”于2015年7月行同种异体肾移植术，术后以激素联合他克莫司、吗替麦考酚酯的三联方案免疫抑制治疗；2017年诊断“移植后糖尿病”，规律服用二甲双胍片降糖治疗，未规律监测血糖。有高血压病史10 余年，收缩压（SBP）最高达160 mmHg（1 mmHg ＝133.2 Pa），目前规律服用氨氯地平片控制血压，自诉近期血压控制不佳；近2 个月有反酸、嗳气等症状，当地医院就诊后间断服用奥美拉唑镁肠溶片。患者于2021年3月8日复诊，监测他克莫司血药浓度偏高，达10.8 ng·mL-1，血尿酸（SUA）升高至442 μmol·L-1，且近期血压控制不佳，于3月10日临床药师咨询门诊进行用药咨询。患者具体的疾病及用药资料详见图1。

图1 患者资料Fig 1 Patient’s information review

2 MTM 实施流程

2.1 药物治疗评估（medication therapy review，MTR）

2.1.1 收集患者资料 收集个人信息、疾病、用药和生活方式的资料，明确患者关于治疗药物、疾病状况的问题和实施MTM 的目标。疾病资料包括病史、查体及检查指标等；用药资料包括处方药、非处方药、草药及膳食补充剂的用药清单及用药史。该患者资料见图1。

2.1.2 评估药物治疗相关问题（medication related problems，MRPs） 在MRPs 的分类上，参照适应性、有效性、安全性、依从性4 个维度及其涵盖的7 类问题：药物治疗不足、药物治疗过度、无效药物、剂量不足、药物不良反应、剂量过高、用药依从性差[8]。该患者药物治疗中涉及的MRPs 见图2。

图2 患者MRPs 评估表单Fig 2 MRPs evaluation form for patient’s

2.2 实施干预计划

2.2.1 干预/转诊 针对患者的病情和MRPs，药师可实施的干预包括直接干预、合作干预和转诊。直接干预内容涵盖用药教育、疾病管理教育、生活方式与饮食指导等内容。而合作干预则是与医师或其他医务人员合作解决MRPs；当存在药物治疗方案调整、其他疾病评估等问题时，药师应及时与医师沟通并给出干预建议。如患者存在需进一步诊断及评估、紧急疑难病症、限于专业无法解决的MRPs等情况时，应尽快转诊给医师或其他医疗团队。

本例患者涉及药物治疗方案调整，因此药师根据其MRPs 制订了医师沟通表单，见图3；并对该患者进行了用药教育、疾病管理教育和生活饮食指导，干预记录见图4。

图3 医师沟通表单Fig 3 Communication form for doctors

图4 药师干预记录Fig 4 Record of pharmacist’s intervention

2.2.2 制作患者个人用药记录（personal medication record，PMR） PMR 需包括患者使用的所有处方药、非处方药、草药及膳食补充剂的详细信息，如名称、剂量规格、用药目的、具体用法用量等。药师在患者面诊后应审查PMR，确保其正确性和完整性，并提供给患者一份记录，以便于患者后续的就诊或转诊。该患者就诊后，药师收集其用药信息和MTR，制作了PMR，见图5。

图5 个人用药记录Fig 5 Personal medication record

2.2.3 制订药物治疗行动计划（medication-related action plan，MAP） MAP 旨在帮助患者改善生活方式和提高用药管理能力，是药师在MTR 后根据MRPs 制订的，能由患者独立完成的行动建议。MAP 主要服务于患者，应采用通俗易懂的语言，针对患者现阶段最需解决的问题制订行动计划；在设定过程中，鼓励患者成为积极的MTM 合作者，促进MAP 的顺利实施。该患者的MAP 见图6。

图6 药物治疗行动计划Fig 6 Medication-related action plan

3 文档记录与随访

3.1 文档记录

在完成MRP 的评估和干预后，药师应完善相关MTM的文档记录，包括依照医疗专业格式记录的SOAP药历[8]、PMR、MAP及医师沟通表单等。规范的文档记录，可提升MTM 服务质量，保证患者配合的积极性，加强与医务合作者的沟通，并有利于评估干预效果、监测与随访。该患者的SOAP 药历见图7。

图7 SOAP 药历Fig 7 SOAP notes form

3.2 随访

随访是评估MTM 服务的干预效果的重要步骤，在完成MTM 服务后，药师应与患者商议下次面诊或电话随访时间，根据发现的MRPs 进行目标性的再评估，以明确干预目标是否达到、是否出现新的MRPs。

患者门诊就诊后，电话与临床药师联系，告知医师已采纳“医师沟通表单”里提及的药物相关问题建议，对药物治疗方案进行如下调整：①将奥美拉唑肠溶片更换为雷贝拉唑肠溶片（20 mg po prn）；② 减少他克莫司剂量至他克莫司胶囊1.5 mg 早上服用，1.0 mg 晚上服用；③ 苯磺酸氨氯地平片增加剂量至10 mg po qd。临床药师通过电话联系该医师，确认其已采纳全部建议，并核对了药物治疗方案的调整情况；建议患者调整药物治疗方案5 ～7 d 后复测他克莫司血药浓度，最佳抽血时间为他克莫司服用前半个小时至计划服药时。临床药师1 周后随访该患者，患者复测他克莫司血药浓度为6.7 ng·mL-1，已回落至适宜范围[9]；高血压控制有所改善，波动在125 ～145/75 ～90 mmHg，暂维持目前降压方案，后续视血压情况调整；已依照药师指导调整了生活方式与饮食。在自我血糖监测方面，患者于该周内监测了两次空腹血糖，波动在5.5 ～7.5 mmol·L-1，基本达标[15]。考虑到他克莫司有升高血糖的作用，近期他克莫司的血药浓度回落可能影响血糖水平，临床药师建议加强血糖监测，每周监测 2 ～4 次空腹或餐后血糖[16]，注意预防低血糖反应。此外，临床药师再次进行用药教育和疾病管理教育，并预约1 个月后随访。

4 总结

本文通过1 例肾移植患者的MTM 实践，详细介绍了药师的MTM 服务流程。临床药师全面收集患者信息，进而评估MRPs，实施干预，制订PML 和MAP，进行文档记录与随访，解决了潜在的药物相互作用，使他克莫司的血药浓度调整至适宜范围，并改善了疾病控制，在肾移植患者的慢病管理中起到了积极有益的作用。目前我国的药学服务正在向“以病人为中心”的药学监护转型，MTM 即是转型过程中具有重要意义的新兴实践模式[6，17]。通过借鉴国外成功的MTM服务经验，逐步建立适应我国的规范化MTM 服务，将有助于体现药师的专业价值，促进药学事业健康发展，有利于合理用药及慢病管理。