经颈静脉与经股静脉途径房间隔缺损门诊手术治疗效果比较研究

李 健，李文超，胡海波，张凤文，李世国，岳子祺，董 靖，孟 红，潘湘斌，欧阳文斌

1.中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 结构性心脏病中心，北京 100037；2.国家卫生健康委心血管疾病再生医学研究重点实验室，北京 100037；3.国家心血管疾病临床医学研究中心，北京 100037；4.中国医学科学院 心血管创新器械重点实验室，北京 100037；5.郑州大学人民医院 河南省人民医院心脏中心 华中阜外医院 儿童心脏病中心，河南 郑州 450000

经皮房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)封堵术目前已成为治疗解剖条件合适的ASD的首选方法[1]。但传统经皮ASD封堵术需用放射线引导，给患者和医护人员带来辐射损伤。为避免辐射损伤并充分发挥超声心动图实时监测的优势，单纯经胸超声引导经皮ASD封堵术已被开展[2]，该技术摆脱了对大型放射线设备的依赖，且有临床经验证实，门诊开展单纯超声引导经皮ASD介入封堵术安全有效，医疗费用也较常规住院手术降低[3]。早期门诊手术一般选择经股静脉途径，为减少制动时间和增加舒适性，中国医学科学院阜外医院开展了经颈静脉途径ASD介入封堵术。本研究旨在比较经颈静脉与经股静脉两种途径在门诊行ASD封堵术的临床治疗效果及特点。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院门诊2021年3—12月收治的行单纯超声引导经皮ASD封堵术的56例患者的临床资料。纳入标准：成人及可以配合局部麻醉的大龄儿童；直径≥5 mm且右心容量负荷增加的中央型ASD；缺损边缘至上下腔静脉、冠状静脉窦及肺静脉的距离≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；房间隔直径超过所选封堵伞左房侧直径。排除标准：原发孔型ASD或静脉窦型ASD；合并心内膜炎或出血性疾病；封堵器安置处有血栓存在；导管插入处有静脉血栓形成；严重肺动脉高压导致右向左分流；合并需要外科手术处理的其他疾病。所有患者术前均行经胸超声心动图检查，测量ASD大小、数量、位置及其与周围组织的毗邻关系。根据血管途径不同，将患者分入经股静脉途径组(n=31)和经颈静脉途径组(n=25)。经股静脉途径组中，男性9例，女性22例；年龄16.0～58.0岁，平均(32.7±10.4)岁；体质量46.0～86.0 kg，平均(59.9±9.6)kg；缺损大小(12.2±3.6)mm。经颈静脉途径组中，男性6例，女性19例；年龄17.0～54.0岁，平均(33.2±10.1)岁；体质量49.0～90.0 kg,平均(63.8±11.7)kg；缺损大小(12.6±3.4)mm。两组患者性别、年龄、体质量、ASD缺损大小等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过阜外医院伦理委员会审核(伦理审批号2021-1481)。

1.2 术前准备 术前1 d完善血常规、生化全套、出凝血功能、传染病学等检查，年龄≥50岁患者需完善冠状动脉CT血管成像检查，确认患者无上呼吸道感染等症状，通知手术时间、地点及禁食时间(禁食6 h+禁饮4 h)，手术当天签署手术知情同意书，术前0.5 h给予抗生素。

1.3 手术方法

患者在门诊手术室进行操作，应配备检查床、超声心动图机、心电监护及常规急救车(包含心包穿刺器材)。患者取平卧位，穿刺点用1%利多卡因麻醉。

1.3.1 经颈静脉途径组 一般选择右侧颈静脉，测量穿刺点到右侧第3肋间的距离为工作距离，穿刺颈静脉并置入7F动脉鞘，静脉注射肝素100 U/kg。经动脉鞘送入普通交换导丝至右心房，在经胸超声引导下沿导丝送入45°输送鞘管至右心房，退出导丝及内芯后，在超声监测下，顺时针旋转输送鞘管通过ASD。沿输送鞘管送入ASD封堵器，依次释放封堵器的双侧伞盘，然后进行推拉实验检测其稳定性。封堵器放置成功后，超声检查有无残余分流，二尖瓣、三尖瓣有无反流，冠状静脉窦有无受压。确认封堵器位置、形态良好，逆时针旋转输送杆释放封堵器。拔出输送鞘管并压迫止血，小贴膜加压包扎伤口。患者可步行或坐轮椅回门诊观察室。

1.3.2 经股静脉途径组 具体方法参考文献[4]。其与经颈静脉途径组不同之处在于：一般用端侧孔导管配合导丝的形式通过ASD；为减少伤口渗血，一般12F以上的输送鞘用ProGlide血管缝合器进行止血，同时用绷带加压包扎伤口，术后5 h下床活动。

1.4 术后准备及随访 两组患者均于术后2 h皮下注射低分子肝素抗凝，每天口服阿司匹林3～5 mg/kg抗血小板6个月。患者术后1、3、6、12个月在门诊随访超声心动图及心电图。

1.5 观察指标 比较两组患者的手术成功率、封堵器大小、手术操作时间、在院时间、住院费用等指标，观察围术期和随访期间的并发症发生情况。

2 结果

两组患者在经胸超声引导下完成手术，手术成功率均为100%，术中未出现外周血管损伤、心包积液、封堵器脱落等严重并发症。经股静脉途径组和经颈静脉途径组封堵器大小分别为(18.8±4.0)mm和(19.8±4.2)mm，手术操作时间分别为(15.6±4.0)min和(14.8±2.5)min，两组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。经颈静脉途径组在院时间短于经股静脉途径组[(6.9±0.9)h比(8.3±3.3)h]，住院费用少于经股静脉途径组[(18 544.7±933.9)元比(20 626.0±1 240.4)元]，差异均有统计学意义(P<0.05)。经股静脉途径组中的1例患者因术后5 h下床后伤口渗血而于术后第1天出院，其余患者均于手术当天出院。两组患者均接受6(3,6)个月随访，随访期间无残余分流、外周血管损伤、心脏穿孔、封堵器脱落等严重并发症。

3 讨论

经皮介入封堵术已成为继发孔ASD的重要治疗方式[5-6]。我院通过单纯超声引导治疗ASD等结构性心脏病已取得满意效果[7-9]，避免了放射线损伤，简化了手术流程，节省了医疗资源，这为门诊手术的开展奠定了技术基础。既往多采用股静脉穿刺入路实施ASD封堵门诊手术，但股静脉穿刺术后需要穿刺点压迫、卧床制动，增加了患者术后在院时间，而且早期活动后有渗血风险。颈静脉较股静脉粗大[10]，经颈静脉途径可避免下肢制动和卧床，明显增加患者舒适度，还能够降低术后下肢静脉血栓风险。患者术后颈静脉穿刺处只需包扎固定，坐立位后，随着中心静脉压相对降低，穿刺点出血风险进一步降低。既往研究已显示，经颈静脉入路可作为介入治疗的另一种选择[11]。

经颈静脉途径ASD封堵术由于患者在院时间短，且不需要使用血管缝合等器材，费用较经股静脉途径明显降低。但是，经颈静脉途径导管通过ASD有一定的角度，手术操作难度高于经股静脉途径。笔者总结经验如下：(1)早期开展门诊手术时，应循序渐进，选择缺损条件合适的患者(缺损大小10～20 mm)，在熟练经股静脉途径的基础上再开展经颈静脉途径ASD封堵术。(2)一般需将45°输送鞘在体外预塑形成弧形，使用导丝引导输送鞘到达右心房，撤除导丝及输送鞘内芯后顺时针旋转输送鞘，弧形的输送鞘即可直接通过ASD。如单纯输送鞘塑形不能满足要求，可使用可调弯鞘管进行操作[12]。(3)颈部组织疏松，出现血肿后不易压迫止血，应注意预防。本研究常规使用超声引导进行颈静脉穿刺，术中尽量选择较小的输送鞘管进行操作，拔除输送鞘管后压迫至自然状态下不出血后再包扎。

门诊手术的医疗费用比同期住院患者降低30%以上，可减轻患者负担，节约医疗资源，也为超声引导介入技术在基层医院的推广奠定了基础，尤其对缺乏大型昂贵的放射线设备的贫困地区和国家来说，具有着重要的应用和推广价值。充分利用颈静脉直径粗和术后无需制动的优势，经颈静脉入路为ASD门诊手术提供了新的治疗选择。

综上所述，门诊开展单纯超声引导经颈静脉或经股静脉途径ASD封堵术安全有效，建议在技术成熟的心脏中心首选经颈静脉途径。但该技术仍需更大样本的临床随机对照研究及长期随访来进一步验证其远期临床效果。