恶性子宫血管周上皮样细胞肿瘤1例并文献复习

高 岩，朱延美，李玮珊，张 新

辽宁省肿瘤医院 妇科，辽宁 沈阳 110042

血管周上皮样细胞肿瘤(perivascular epithelioid cell tumor，PEComa)为一种罕见的间质肿瘤，具有黑色素和平滑肌分化特征，源自独特的血管周围上皮样细胞。PEComa家族中最常见的为肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤，女性生殖系统多发生于子宫，恶性PEComa报道较为罕见。辽宁省肿瘤医院于2021年收治了1例恶性子宫PEComa患者，现将该患者的诊治过程报道如下，以提高临床医师对此类肿瘤的认知，提高疾病诊治水平。

1 典型病例

患者女性，66岁，因“左侧腰酸伴下腹坠痛2个月”就诊，发现子宫体占位，于2021年9月入院。患者绝经14年，绝经后无异常阴道流血流液。入院前10 d，我院门诊行超声检查提示：子宫体积增大，形态失常，内膜受压显示不清，宫区见8.0 cm×7.5 cm×6.7 cm不均质回声区，形态欠规则，边界欠清，内见少许血流信号。入院CT检查提示：子宫体积增大，可见肿块，密度不均，大小约60 mm×80 mm，可见高密度结节，增强扫描轻度不均匀强化。癌抗原125、糖链抗原19-9、甲胎蛋白均正常。宫颈液基薄层细胞学检查正常。人乳头瘤病毒阴性。2021年9月21日，于全身麻醉下，行经腹全子宫双附件切除术。术中切除子宫，子宫前壁肌层内见6.0 cm×5.5 cm×4.0 cm暗红灰黄质软肿物，形态不规则，肌壁挤压子宫内膜，子宫内膜肉眼正常。宫颈光滑。术中冰冻病理：子宫体少量细胞稀疏排列，见变性、出血及似坏死样物，未见确切恶性成分。术后常规病理：符合上皮型PEComa(达恶性诊断标准：肿瘤大小>5.0 cm，细胞核轻、中度异型性，肿瘤浸润性生长局部侵血管平滑肌壁组织，但凝固性坏死较少)，伴平滑肌瘤，局部钙化；宫颈高级别鳞状上皮内病变累及腺体；宫内膜呈萎缩性改变。免疫组化染色结果：黑色素瘤特异性抗体45(+)；黑色素细胞分化标志物A(+)；平滑肌肌动蛋白局灶(+)；肌间线蛋白(+)；波形蛋白(+)；细胞增殖标志Ki-67(+)；神经组织标志S-100(+)等。出院后嘱患者定期复查。

2 讨论

PEComa为一种临床少见的间叶性肿瘤，由血管周上皮样细胞(perivascular epithelioid cell，PEC)组成并表达其免疫表型。2013年，世界卫生组织将PEComa 定义为免疫表型与病理组织学上以PEC为特征的间叶性肿瘤[1]。PEComa病因尚不清楚，现有数据表明，存在至少两种主要PEComa分子亚型[2]。第1种亚型与结节性硬化症(tuberous sclerosis complex，TSC)基因突变有关[1-3]。多数为TSC1/TSC2复合物功能丧失，导致哺乳动物雷帕霉索靶蛋白1(mammalian target of rapamycin complex 1，mTORC1)激活增加和细胞生长信号失调。这种mTORC1通路的无限制激活可能成为哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)抑制剂的潜在的治疗靶点。第2个亚型呈现转录因子E3(translation factor E3，TFE3)易位从而转录活性升高和随后诱导促癌基因途径。TFE3易位的PEComa特点为上皮样表型和肌源性标志物表达减弱或缺失。

Folpe等[4]按照危险程度将PEComa分为良性、恶性潜能未定、恶性。符合下述标准中的2项或多项可诊断为恶性：肿瘤侵袭性生长；直径>5.0 cm；富含细胞和高度核发育异常；核分裂象>1个/50 HPF、坏死或伴有淋巴血管侵犯。2014年，Schoolmeester等[5]提出子宫 PEComa 新的诊断标准，将PEComa分为良性/恶性潜能不确定、恶性。恶性PEComa应具备以下4个或4个以上特征：肿瘤直径≥5 cm；核分裂象≥1个/50 HPF；坏死或伴有淋巴血管侵犯；高度异型性(不包括退行性异型性)。女性生殖系统PEComa临床表现没有特异性，子宫是最常受累的部位，其次为子宫颈，还可见于阴道、外阴、阔韧带、圆韧带、卵巢等处[6-8]。子宫PEComa体格检查及辅助检查多无异常，易初诊为子宫肌瘤或肉瘤。肿瘤多位于肌壁间，浆膜下和黏膜下较少见。肿块呈结节状，大多单发，个别多发，多不侵犯周围组织[9-10]。PEComa的组织学特征是存在独特的“血管周围上皮样细胞”，以及平滑肌和黑素细胞标志物的共表达[11]。免疫组织化学上，血管周围上皮样细胞的特征为黑素细胞标记物和平滑肌标记物[8]。有研究显示，有助于诊断PEComa的关键形态学特征之一为在肿瘤细胞和巢周存在精细的毛细血管样脉管系统，该特征不是平滑肌肿瘤的特征[12]。有利于诊断平滑肌肿瘤的其他特征包括核周空泡和弥漫性嗜酸性细胞质。

目前，全子宫切除为子宫PEComa的主要治疗方法[13]。PEComa复发和/或远处转移的治疗方法仍不明确，靶向治疗似乎提供了新的希望[14]。Gao等[15]应用血管内皮生长因子受体抑制剂索拉非尼与mTOR抑制剂西罗莫司联合治疗1例快速进展的子宫恶性PEComa，取得满意的临床疗效。但mTOR 抑制剂治疗的有效性和安全性尚待进一步研究证实。

综上所述，女性生殖系统PEComa较罕见，子宫为常见受累部位，临床表现无特异性。目前，PEComa的治疗尚无共识，全子宫切除仍为子宫PEComa的主要治疗方法。