宫腔粘连不孕之尤昭玲临证策略*

孙梦林，游卉，熊桀，尤昭玲

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是清宫术后常见的并发症，是子宫内膜基底层受损、功能层缺失，进而使宫腔部分或完全闭塞的一种病症。患者多以不孕、再次妊娠流产、月经量减少、闭经、周期性下腹疼痛等症状前来就诊。目前多以宫腔镜检查为诊断金标准[1]、采用美国生育协会（American Fertility Society，AFS）评分系统评估粘连程度，并行宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesion，TCRA）治疗。中医学是以辨证论治为特点的一门学科，尚无“宫腔粘连”一说，归属于“月经过少”“闭经”“不孕”等的范畴辨证施治[2]。

尤昭玲教授是第四批国家名老中医学术继承指导老师，为中医妇科临床、科研、教学事业奋斗40余年，临床经验丰富，理论基础扎实，其创立的疗膜七法[3]、调泡七法[4]、冰山理论[5]、望眼识巢[6]等理论为各种原因导致的不孕症、月经紊乱等疾病治疗提供了新思路。很荣幸有机会跟随尤师学习，下面将对尤师处理宫腔粘连的临证策略及临床验案进行介绍。

临证策略介绍

1 临床诊疗策略

尤昭玲教授提出经四维超声应作为宫腔粘连患者孕式选择的首选辅助诊查手段[7]，术前术后及术后每次复查的四维超声对比是调整用药的根据、更是妊娠难度预测的手段。临床上，通过黄体期（月经周期17～22d）四维彩超结果，诊断以及评估宫腔粘连，并在临证过程中对于生育能力评估指标不断完善，目前参考指标主要归纳为以下10项：月经量、内膜形态、内膜厚度、内膜清晰度、内膜连续性、粘连带、内膜肌层结合带、内膜血供、动脉阻力、内膜蠕动波，对各项指标用分数进行量化，根据最终打分对宫腔粘连程度进行评级。

宫腔粘连患者行手术治疗的首要条件是有孕求或者因宫腔粘连的病症表现，如周期性严重腹痛影响到日常生活，若无上述两种情况之一，因宫腔粘连分离术后复粘率高[8]、频繁的宫腔操作或者不当的手术操作可能会让再次粘连程度更重等原因，不建议行粘连分离手术。

无创评价宫腔粘连不孕患者手术指征[9]：①月经量明显减少甚至闭经；②宫腔容积减小，形态内收、窄桶状；③明显粘连带形成；④大片内膜缺失、内膜菲薄、膜差大；⑤内膜不平、不均匀、不清晰；⑥内膜肌层结合带及宫腔整体回声不均匀。具备4点以上者，需行手术治疗。

宫腔粘连分离手术，常规在宫腔镜下行粘连分解+放置球囊/金属环/支架+术后人工周期辅治。尤教授通过接诊大量IUA患者总结出球囊、支架、环三者的优缺点：①环：容易嵌顿、取环时易损伤内膜、支撑效果差、对双宫角及宫腔下段粘连分离无效；②支架：无嵌顿、取支架时不会损伤内膜、支撑效果好、对双宫角及宫腔下段粘连分离有效；③球囊：无嵌顿、取球囊时无损伤、容易脱落、支撑效果欠佳、影响内膜蠕动、压迫内膜、对双宫角及宫腔下段粘连分离无效。对于术后的人工周期辅助治疗，尤教授认为其存在异议，首先宫腔粘连并非内分泌失调，是子宫内膜基底层损伤时，雌孕激素因雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）表达下调而应答不足，导致子宫内膜无法修复而造成[10]；其次用外源性雌孕激素只能改善因雌孕激素不足引起的症状，由于反馈调节作用，还存在影响正常生殖轴功能的风险，甚至长时间的使用激素加大了子宫内膜癌、乳腺癌等的危险因素[11]；最后损伤处功能层被对雌孕激素无应答的组织替代[12]，雌孕激素对应受体表达低下[13]，属于低效甚至无效使用。

2 临床用药策略

尤教授针对宫腔粘连需要手术的患者，术前予以调经防粘方加减，配合养膜膏、养膜煲，主要调理内膜容受性及控制炎症，强调月经周期第20天：①内膜僵硬；②子宫动脉血流0级；③结合带厚度＞5.5mm；④双宫角间距＜17mm；⑤子宫动脉RI＞1，出现两项以上者不宜动刀，否则会影响内膜的修复。经评估患者内膜容受性尚可，进入围手术期，术前七天予以宫腔粘连1号方（别名六花饮），手术当天不服药，后服用调经防粘方。若患者术后来就诊，可在术后1周内服用宫腔粘连1号方7天，后继续服用调经防粘方。但是针对体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）患者，强调累计取卵，拥有5枚以上移植的胚胎，后再开始动刀，因为宫腔粘连拥有复粘率高[8]的特点，若手术通过后没有尽快进入妊娠状态，宫腔再次粘连，这会是一个恶性循环。宫腔粘连分离复查通过后，IVF-ET患者应尽快安排移植，自孕患者按照“尤氏四期助孕法”序贯助孕，若孕予以“安胎二步法”[9]。

尤昭玲教授常说“女人如花”[14]，认为胞宫包括内膜里，无大的血管和大的经脉，只有孙络和缠络，因此不主张用质地重实的活血化瘀药如桃仁、三棱、莪术等，或者力量过强的药物如附子、肉桂等来治疗，否则达不到修复内膜、消除宫腔粘连纤维化的目的，反而损伤了内膜。尤师选择花类，认为其不但保持了原来根和茎的功能，又有张扬向上、轻抚飘芳之用，可以将药效发挥到淋漓尽致。

宫腔粘连1号方，就是由六朵花组成。人参花，以人参的花序入药，保留甘温之性味，又有宣散之功。既能“补气”又能“行气”，可帅血中之气。现代研究表明其有抗炎的作用[15]。《中华本草》记载三七花言：“三七花，性甘味凉，清热生津，平肝降压，主治津伤口渴、高血压病”，其对于血证拥有类似三七之效[16]。尤教授言三七花性凉多汁[17]，可清热解毒、滋养胞宫，又可活血通络，化血中之瘀。玳玳花，又名枳壳花，味辛能散，常用于胸中痞闷、脘腹胀痛等[18]肝郁之症，可解血中之郁，现代药理研究发现其抗炎抑菌之效[19]。雪莲花，开在雪山之巅，温和而不燥，可温血中之寒，《新疆中草药手册》言雪莲花：“通经活血，强筋骨，促进子宫收缩”，乃女子温经之良药。百合花性微寒平，味甘微苦，《要药分剂》言其可：“润肺清火”，尤师谓其可养阴清热[17]。金银花，又名双花，是临床上常用的清热解毒药物，与百合花合用，可清热、调膜、养膜。宫腔粘连的病因病机为金刃损伤胞宫脉络，或自身正气虚弱导致胞脉虚瘀，冲任失调[20]，而该方有消炎、活血通络、调理内膜、软化纤维化瘢痕、促进内膜生长之功。使用方法：术前术后各吃7包，手术当天禁止服用，每日水煎15min左右即可。术前七包活血化瘀，为宫腔粘连分离创造更好基础，术后七包在恢复黄金期促进修复，减少疤痕纤维化，减少再次粘连的风险。

验案举隅

周某，女，27岁，已婚，主因发现宫腔粘连2月余。2021年2月4日 初 诊。7d/28-33d，LMP：2021年1月22日。患者月经量色正常、无血块、中度痛经，配偶2020年10月19日精液常规：精子活力（BP+NP）36.12%，正常率3.99%，提示弱精+畸精。既往史：2020年9月患者初次妊娠孕58天胎停+宫腔镜下清宫，清宫后未见明显月经异常，2020年11月于湖南省湘雅一医院行彩超检查提示：宫腔粘连待查。2021年12月14日行四维彩超：内膜中断、膜差大、粘连带形成。西医诊断：宫腔粘连。于2021年1月11日宫腔镜下宫腔粘连分离术+支架置入+外院医嘱2021年4月复查宫腔镜。初诊时患者正处于宫腔粘连分离术后，经尤教授评估医疗重点为修复内膜和控制炎症，建议方案：经中药调理后复查，直到通过复查后，试孕3～4次，如怀孕排除宫外孕保胎，如未孕建议行输卵管造影术，经阅片，若尚可，继续试孕2～3次，若未孕或提示阻塞，直接建议试管。初诊处理：①忌食发物、测量基础体温、请避孕、建议完善术后经期D17-22四维超声检查；②调膜防粘方18付（1剂/d、早晚各1次），处方：金银花15g，连翘15g，泽兰10g，两面针10g，板蓝根10g，党参15g，白术15g，山药10g，益母草10g，鸡血藤10g，三七花5g，雪莲花10g；③养膜煲2个+人参2个（10天吃一个）；④养膜膏1盒（每次一片，2次/d）；⑤康复消炎栓2个（无阴道分泌物时，睡前塞肛门）。

2021年2月24日 二 诊。LMP：2月19日，患 者携带上周期D18四维彩超：内膜6mm、双宫角内膜2mm、结合带模糊。处理意见：继续予以调经防粘方配合养膜膏及养膜煲防止粘连、长养内膜。

2021年3月26日 三 诊。LMP：3月15日，复 查D12普通彩超：内膜7mm。根据患者超声复查结果，内膜较前有明显好转，经尤师评估，基本符合取支架条件，继续按照原方案给药，需要特别注意月经量的变化。

2021年4月16日 四 诊。LMP：4月11日，患 者预计本次月经干净后复查宫腔镜取支架，处理上，在加以宫腔粘连1号方7付，处方：人参花10g，金银花10g，玳玳花10g，三七花10g，雪莲花10g，百合花10g，术后开始吃，连吃7天。2021年4月22日行宫腔镜：宫腔粘连分离术+支架取出+球囊放置3天。

2021年5月12日 五 诊。LMP：4月11日，经 尤教授评估，患者可以进入试孕阶段，处理：①忌食发物、测量基础体温；②养膜膏1盒（2次/d，1次1片）；③内炎汤6付（月经D1-6服用，水煎服1剂/d，分两次温服），处方：党参10g，炒白术10g，甘草5g，金银花10g，连翘10g，板蓝根10g，两面针10g，夏枯草5g，蒲公英10g，紫花地丁10g，佛手10g；④护卵汤10付（接着6付吃），处方：人参花5g，黄芪12g，白术10g，甘草5g，盐菟丝子10g，石莲子10g，莲子10g，桑葚10g，山药15g，佛手10g，葛根10g，橘叶10g；⑤养膜煲2个（月经第五和第七天吃）；⑥着床煲1（同房后第6天吃）。第一次试孕失败，按照本法试孕第二次成功，予以安胎方10付（1剂/d，水煎服，分两次温服），处方：党参10g，黄芪10g，白族10g，甘草10g，山药10g，桑寄生10g，续断10g，紫苏梗10g，陈皮10g，莲须10g，白芍10g，苎麻根10g，桑叶10g，石莲子10g，墨旱莲10g，及安胎煲2个（10天服1个），情况稳定，嘱禁止四个动作（不登高、不提重物、不急刹车、不疾步快走）、定期复查。

结 语

宫腔粘连是中西医妇产科临床常见的多发的疑难病症，其疑难之处在于反复粘连，并且中西医尚没有特效药物治疗[21]。粘连不仅影响内膜、也影响了胚胎的着床。宫腔粘连的治疗就是要解决好炎症、瘢痕、血流供应、粘连分离后内膜接受胚胎的穿入和植入等问题，达到孕育的目的。尤教授提出宫腔粘连的多学科联合诊疗（Multiple Disciplinary Team，MDT），并成立IUA-求子联合诊疗管理中心（Comprehensive Treatment Management，CTM），试管、手术、中医药等团队达成的共识，为宫腔粘连求子保驾护航，不仅让IUA患者能怀的上、还要能保的住、生的顺、长的大、最重要的还要能再生。