《医宗金鉴》“四物汤”及衍化方妇科应用探析*

祝一霖，朱永春，骆天炯

1 南京中医药大学 江苏南京 210023

2 南京市中医院 江苏南京 210001

《医宗金鉴》成书于乾隆年间，为清代御医吴谦等人奉圣旨编纂而成，是具有重大历史意义的大型医学丛书之一[1]。全书共90卷，汇总了清以前内外妇科等临床各科理论及治疗方药，包罗万象，内容全面，对后世研究中医药理论具有重要意义。

四物汤首载于蔺道人所著《仙授理伤续断秘方》，由白芍、当归、熟地、川芎四味药组成，为补血兼活血的著名方剂之一，主治外伤致肠内瘀血阻滞[2]。全方补血而不滞，行血而不伤。女子以血为本，妇科疾病多关乎于血。四物汤为治疗妇科疾病的基本方，通过药味的加减变化，或补血、或行血，或养血、或凉血。《医宗金鉴·女科心法要诀》中共记载四物汤及其衍化方30余首，广泛应用于妇科各种疾病之中，可总括为“经、带、胎、产”四个方面。

月经病

月经为性成熟女子周期性子宫内膜出血的生理现象，“月月如期，经常不变”是谓月经。吴谦[3]言：“女子阴类也，以血为主。其血上应太阴，下应海潮……故又谓之月水、月信也。”《妇科玉尺》言：“经贵乎如期。若来时，或前或后……或数月一至，皆为不调。”[4]即月经先期、后期、过多、过少均为疾病。

1 月经不调

《傅青主女科》载：“先期者火气之冲，多寡者水气之验。”[5]先期月经量多者为火胜而水有余，即实热证；先期月经量少者为火胜而水不足，即虚热证。《医宗金鉴·调经门》用芩连四物汤治疗月经先期属实热者[3]，即四物汤加黄芩、黄连清热泻火，以泄泻血分之热。若虚热者，则于四物汤中加入地骨皮、丹皮等清虚热之品。若火热日久，煎熬营血，凝滞成瘀，则以桃红四物汤破其血瘀。

若量少色淡，为气虚无力摄血，导致血溢脉外，此非火也，当用四物汤加当归黄芪补气生血[3]。当归、黄芪为当归补血汤，取“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之意，生血寓以补气之中，既可补气摄血，又可补血养血。现代研究表明，当归补血汤有调控造血、调节免疫、保护心血管等作用[6]。若气血大亏者，则以圣愈汤补之。圣愈汤由四物汤加人参、黄芪所成，人参为大补元气之品，力专效宏。

月经后期，《济阴纲目》引薛氏之言，提出有脾经血虚、肝经血少、气虚血弱之不同[7]。《医宗金鉴》则提出有气血虚滞、气血瘀滞二因。若月经后期，色浅淡，量少，其腹不胀，则为气血虚滞。一则气虚鼓动无力，二则气虚生血不足，导致血停滞不行。若月经后期兼色紫、量多、腹胀，则为气血瘀滞[3]。气为血之帅，气行则血行，气滞则血停。气血不足者，仍以圣愈汤补之，或用人参养荣汤；气血瘀滞不行者，以四物汤加桃仁、红花活血化瘀，莪术、木香、木通行气破滞，肉桂温通经脉，甘草调和诸药，名过期饮[3]。

2 闭经

闭经，《内经》称之为“不月”“血枯”和“月事不来”等，认为是外邪、气血、情志、房劳影响肾、脾胃、心、肝等脏腑功能所致[8]。《医宗金鉴》提出有血滞、血亏及血枯经闭[3]。

血滞者，有肺劳及石瘕二因[3]，肺劳为邪热上扰心肺，肺失通调，心气不降，则胞脉不通则经闭；石瘕则为寒气客于胞中，寒凝血脉，月水不下，积于胞宫，相当于现代医学中的子宫肌瘤或宫颈黏连等病[9-10]。心肺气热不通者，以三和汤治之[3]，即四物汤与凉膈散合方，凉膈散清上泄下，既可上清心肺之火，又可下通胞络之闭。因其中有芒硝、大黄通便之品，故吴谦又言“大便不实者，去硝黄”。

血亏、血枯皆是气血不足，亏极为枯，《景岳全书》言：“枯竭者，因冲任之亏败……枯之为意，无血而然。”[11]月经由冲任血满溢所致，冲脉为“血海”，任脉为“阴脉之海”，十二经脉不足，冲任气血枯竭，则月事不下。此类闭经，万不可用桃仁、红花之类活血通经之品，使虚者愈虚，以犯虚虚之戒。若因忧思抑郁，胃热不舒，不能纳谷，血失其源，加上热耗营阴，导致血亏不足，当用玉烛散泄其胃热兼以养血[3]。玉烛散为调胃承气汤加四物汤而成，调胃承气汤清胃热调胃气，胃气调气血旺则月经自下。

3 崩漏

上述月经不来为经闭，若月经量多不止则为崩漏。傅青主以血虚立论，指出妇人经水过多，兼有面色萎黄，肢体困倦者，并非血热有余，而是血虚不足[5]。《女科辑要》曰：“崩证热多寒少……倘色紫黑者，出络而凝，其中有阳虚一证。”[12]指出有血热或阳虚寒凝二因。《妇科玉尺》则列火热、虚寒、劳伤、气陷、血瘀、虚弱六因[4]。

刘帅[13]等人研究表明，在崩漏的诸多证型中，最常见的两种证型为脾虚证及血热证。脾主统血，脾虚则统血失职，血溢脉外而导致崩漏，当以八珍汤等气血双补；血得热则行，但火热太过则会迫血妄行出现崩漏。若热势初起不甚，当以荆芩四物汤和之，若热势较盛，当以知柏四物汤清之[3]。

带下病

《傅青主女科》载：“而以’带’名者，因带脉不能约束，而有此病，故以名之。”究其源头，“盖带脉通于任、督，任、督病则带脉始病。”[5]，《女科经纶》引诸家言论指出任脉伤为主要因素[14]。《医宗金鉴》以五色带下分类，将其分为青、赤、黄、白、黑五色。

吴谦将五色带下分别归因为风湿、热湿、虚湿、清湿、寒湿五种[3]，总不离湿邪为患。带下而胞中冷痛，属寒湿，当用四物汤川附子、炮姜、官桂服用[3]。以五色带下理论为指导，寒湿属于肾，即此寒湿为肾脏寒湿，肾阳为全身阳气之本，故用附子、肉桂等温补肾阳之品。若带下辨证属于湿热者，则于四物汤中加入姜炭、甘草、黄柏、椿皮以清热燥湿，名清白散[3]。若火热较盛再加地榆、荆芥、黄芩加强清热凉血的功效，若湿偏盛，则再加苍术、白术加强燥湿健脾之效，若偏滑利不止，则又加龙骨、牡蛎收敛固涩[3]，根据临床表现不同灵活加减。

妊娠病

《医宗金鉴》载“男子二八，先天肾气盛……然女子属阴，阴应月……阴阳会合，乃能有子也。”[3]男精女血相会合，则胚胎乃成。但是若“血气不充，冲任脉虚”则会影响月经周期，甚至导致不孕。即使偶然得孕，也会出现“胞门子户虚寒”或“冲任脉虚而协热”等，“轻则胎动不安，重则三五七月即堕。”[4]从而出现各种妊娠疾病。

1 转胞

《医宗金鉴》对转胞描述为“妊娠胎压，胞系了戾不得小便，饮食如常，心烦不得卧者，名曰转胞。”[3]小便不利为其主要的临床表现。此处之“胞”现代一般认为指代膀胱，“了戾”为纠缠之意[15]，即胞胎压迫膀胱使其不展从而导致小便不利。沈金鳌指出 “气弱不能举胎，胎壅膀胱，水不能出，”[4]《妇人大全良方》载“夫妊娠小便不通者，由小肠有热，热入于脬，内热结甚者，故令小便不利通也。”[16]认为转胞是由于小肠有热，移热于膀胱所致。

吴谦在《医宗金鉴》中记载治疗转胞首先采取急救手法治疗，速通小便，暂时缓解症状。即丹溪举胎法：令稳婆香油涂手举胎起，则尿自出[3]。通过改变胞胎与膀胱的相对位置，暂时解除对膀胱的压迫，从而暂时缓解症状。然后予举胎四物汤[3]，即四物汤加升麻、人参、白术、陈皮。脾主升清，有升举内脏之功，脾气不足则升举无力，导致胞胎下坠，压迫膀胱[17]。因此，以人参、白术以补脾气，升麻使气上行，以助抬举，《证治准绳》载“气多有饮，中焦不清而隘，则胞知所避而就下，故喜坠。”[18]故用陈皮理气化痰，以清中焦。此外，服用以后，当“以指探吐，吐后再服再吐，如此三四次，则胎举而小便利矣。”[3]反复探吐也是使气上行不使下坠之意。至于探吐的时机，是服药后立即探吐，还是等待一段时间，原文并未明确指出，有待探讨。

2 胎漏、激经、尿血

胎漏、激经与尿血均可出现妊娠期间阴道出血的症状[19-20]，但三者有所不同。《女科经纶》言“漏胎则无时而下，激经则有时而至。”[14]妊娠后月经仍规律周期性而来，称为激经；若来时毫无规律，时长时短则为胎漏。激经若无兼证，不需用药，待胎儿渐大，需血渐多则自然停止。至于胎漏与尿血，《女科辑要》言“胎漏下血，频出无时；尿血溺时方下，不溺则不下。”[12]。

陈自明认为胎漏 “此由冲、任脉虚，不能制约手太阳、少阴之血故也。”[16]指出冲任脉气亏虚不能制约经血是其病机。傅青主也认为是气虚所致，其言：“人以为血虚胎漏也，谁知气虚不能摄血乎。”[5]气为血之帅，气能行血、载血，气虚下陷则血亦随之而下，出现胎漏。而吴谦认为胎漏下血多属血热，血热则躁动不安，不循常道而出现胎漏，当用阿胶汤清之[3]。阿胶汤为四物汤加阿胶、黑栀、侧柏叶、黄芩而成，阿胶补其血，黑栀、黄芩、侧柏叶凉其血，同时侧柏叶还有止血之功。

《妇人大全良方》言：“论妊娠尿血者，由劳伤经络……血得热则流溢，渗入脬，故令尿血也。”[16]指出尿血是由血热渗于膀胱所致。吴谦也认为尿血是由膀胱血热所致[3]，当用四物汤加血余炭、白茅根以凉之。血余炭有止血之效，炭类大部分都有止血的作用，白茅根凉血止血。

产后病

古语云：产前一团火，产后一块冰。说明妇人产后身体虚弱，正气耗损，气血亏虚，以正虚为主。故沈金鳌言：“产后之疾，先以大补气血为主，”[4]但张景岳认为：“产后气血俱去，诚多虚症，然有虚者，有不虚者……辨其虚实，以常法治疗。”不可一见产后就言其虚，而妄投补益，故其又言：“若执云产后必当大补气血，则实实之病，必所不免，”[11]。因此，治疗产后疾病仍需因人而异，辨证而治，不可盖云其虚而妄投补益之剂。

1 产后恶露不下

恶露为瘀浊败血之物，若停蓄体内，则称为恶露不下，正如傅青主所言：“其块在两胁，动则雷鸣，嘈杂晕眩，发热似疟，”[5]可兼见产后腹痛、发热、眩晕等症状。恶露不下在诸妇科医书中载之甚略，《女科经纶》、《证治准绳》、《济阴纲目》等均引用薛己、陈自明二家之言。而薛己只言其方，未言其理，而陈自明认为是气血虚损，风冷乘虚搏血，血滞不通所致[16]。

吴谦言恶露不下有两种，一种如陈自明所言风冷相干，必腹中胀痛；另一种为生产时失血太多导致无血不行，表现为“面色必黄白，腹必不疼，”用圣愈汤补血兼行血，以助恶露下行不滞[3]。

2 产子痢

产后痢疾，古称“产子痢”，多由饮食不调、起居不宜、感受外邪所致[3]。其辨证之法与常人之痢基本一致，唯产后妇人元气大伤为异。萧壎言：“若产后，当兼气血虚处治，固不可用治痢常法，而以调补脾胃为要也。”[14]其认为仍以正虚为主。吴谦以虚实寒热分之，“腹中疼痛，里急后重”为实，“日久虚寒滑脱”为虚，“痢色黄赤稠黏”为热，“清稀澄澈”属寒[3]。

其中热者吴谦以槐连四物汤治之[3]，即四物汤加槐花、黄连二者。槐花《景岳全书·本草正下》称其“清心肺脾胃大肠之火，止吐血衄血，肠风下血”[11]，而黄连苦寒，有厚肠止痢之效，二者合用，兼以清热，专以止痢。另有血渗入大肠者，称为血痢，吴谦以四物汤加阿胶、地榆、血余、乌贼骨治之[3]，地榆、血余、乌贼骨均有敛血止血之功，阿胶为养血生血之品，以补血虚不足。

结 语

四物汤为补血、养血、活血的基本方，方简力专。血是构成人体以及维持人体正常生理活动最基本最重要的物质之一，内灌脏腑血脉，外达皮肤腠理，故《黄帝内经》言：“人之所有者，血与气耳”。因此四物汤及其衍化方在现代临床应用范围广泛，尤其在治疗妇科疾病方面应用颇多，通过加减变化，或行血、或补血、或凉血或气血双补，在月经病、带下病、妊娠病及产后病的诸多方面均有广泛的应用，故《医宗金鉴·调经门》言：“四物汤，乃妇人经产一切血病通用之方，”[3]。《医宗金鉴》虽卷帙浩繁，却是集清以前中医理论之大成，为众多杏林医者共同编纂而成。笔者对书中所记载的四物汤及其衍化方的妇科临床运用进行整理归纳，以助现代临床借鉴。