髋 膝关节置换术后恶心呕吐防治的研究进展

黄 晓(综述)，尹 东(审校)

髋、膝关节置换术是治疗终末期髋、膝关节疾病的有效方式，可有效缓解疼痛，改善关节功能，提高患者生活质量。随着手术方式日益成熟，加速康复理念的推广实施，患者及医师对手术要求也越来越高。由于术后剧烈疼痛、麻醉作用、术后贫血、镇痛药物应用等因素的影响，术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是髋、膝关节置换术的常见并发症。文献报道骨科大手术PONV的发生率可达20%～50%，高危患者如不进行有效的预防，PONV发生率可高达68%～83%。PONV很少危及生命，但部分患者认为PONV比手术疼痛更难以忍受，明显降低术后满意度。髋、膝关节置换术后患者恢复的关键在于摄取营养，PONV影响患者术后饮食，延缓术后恢复。持续PONV可导致患者电解质紊乱、脱水、营养不良、贫血加重，出现误吸性肺炎，甚至切口裂开、污染等。本文对目前髋、膝关节置换PONV的发生机制、影响因素、基础预防措施、药物预防措施以及PONV的治疗进行阐述，以利于临床防治髋、膝关节置换手术PONV。

1 PONV的发生机制

恶心是人体一种精神活动，是想要呕吐的主观感受。恶心可能通过前脑通路产生，需有意识觉察和脑功能的参与。呕吐是指胃内容物由于胃肠道平滑肌的痉挛从口吐出的过程，是一种复杂的病理生理反射过程。反射性呕吐通常是内脏神经末梢传来的冲动引起，而中枢性呕吐则是第四脑室底极后区的化学感受器触发带受刺激后引起。

2 髋、膝关节置换PONV的风险评估

目前尚无风险预测模型可以单独、准确地预测PONV的发生，临床上较常用的预测模型主要有Apfel简化评分系统以及Koivuranta预测模型。Apfel简化评分系统中明确预测PONV发生的危险因素：女性、晕动症、PONV史、非吸烟者、应用阿片药物。Rodseth等的预测模型包含的风险预测因素：女性、PONV史、晕动症史、非吸烟者、手术时间>60 min。而蔡迎春等对全身麻醉下初次行髋、膝关节置换术的患者进行回顾性分析显示，女性、不吸烟、使用阿片类药物和镇痛泵为该类患者PONV的独立危险因素。佟冰渡等对210例髋、膝关节置换患者进行分析，认为手术时间、PONV史或晕动症史和术前长时间禁食是髋、膝关节置换PONV的影响因素。Ukai等分析则认为通过硬膜外导管给予阿片类药物是全髋关节置换PONV的危险因素。有研究发现，即使仅在全膝关节置换患者切口周围局部注射含吗啡的“鸡尾酒”，也会增加PONV发生风险。郑婷婷等对468例骨科患者进行前瞻性研究后发现，女性、PONV史、晕动症史和使用静脉镇痛泵是骨科患者PONV的独立危险因素。综上所述，根据髋、膝关节置换手术的特点，推荐以女性、晕动症史或者PONV史、非吸烟者、应用阿片药物(包括使用含阿片类药物镇痛泵)、手术时间>60 min作为髋、膝关节置换PONV发生的风险预测因素。

3 髋、膝关节置换PONV的预防方案

PONV发生的风险因素较复杂，单一的预防模式对于PONV的预防作用效果不佳。目前推荐针对不同人群风险进行分层防控，通过联合应用多种不同作用机制的方法进行PONV的多模式联合预防。

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髋、膝关节置换PONV的基础预防 减少PONV基础风险是预防PONV的先决条件。临床实践表明，只有在降低PONV风险基线的基础上各项预防措施才能发挥更好的作用，非药物疗法从预防到治疗都发挥了不可替代的作用。髋、膝关节置换患者应采取基础预防措施，低危及以上风险患者则在进行基础预防的基础上结合药物进行PONV预防。

3.1.1 饮食管理 饱腹或者禁食时间过长均增加PONV的发生风险。相关研究显示术前进食碳水化合物饮料可以减少术前饥饿与焦虑，通过调节下丘脑5-羟色胺水平抑制焦虑情绪和呕吐中枢的反应。因而术前、术后应适当禁食，避免禁食时间不够或进食过早，以减少误吸或反流的发生，避免过度禁食禁饮所致的胃肠黏膜损伤。避免油炸、油腻食物，术后进食少量多餐。禁食时间参考：(1)麻醉前8 h禁食油炸、脂肪肉类，麻醉前6 h禁食蛋白质类流质(牛奶、肉汤)，麻醉前4 h禁食碳水化合物(稀饭、馒头)，麻醉前2 h禁饮清亮液体；(2)采用全身麻醉者，清醒后先进饮再进食；(3)采用细针腰麻或硬膜外麻醉者，如无PONV，返病房后可进饮和进食。

3.1.2 心理、睡眠管理 患者术前容易处于焦虑状态，影响睡眠，引起一定程度的应激反应，释放皮质醇、促肾上腺皮质激素等，甚至可影响PONV中枢的敏感性；另外少部分焦虑患者会在术前不自主地吞咽气体，使上消化道扩张，可能致使恶心呕吐。适当应用地西泮可缓解患者焦虑，促进睡眠，减少PONV的发生。笔者建议术前进行手术相关知识普及，积极进行心理疏导，尽量减缓患者精神紧张，提高睡眠质量，可在睡前口服地西泮5 mg。

3.1.3 药物管理 避免使用或尽可能最低剂量使用阿片类药物，建议首选非甾体类消炎镇痛剂用于术后镇痛。术前及术后可酌情使用促胃动力药，如莫沙比利等。

3.1.4 手术麻醉管理 尽可能避免插管全麻，建议应用区域阻滞；对恶心呕吐高危风险者，需全麻或术中镇静，建议使用丙泊酚进行麻醉诱导和维持；避免使用笑气，减少吸入性麻醉剂用量；使用最低剂量新斯的明(<2.5 mg)。在保证手术质量前提下，尽可能缩短手术时间及麻醉时长，微创理念贯彻全程；术中应进行有效的体温保护及血液管理。

3.1.5 给氧管理 吸氧浓度对于PONV的防治作用存在争议，一项Meta分析表明吸氧与PONV的发生没有临床相关性，且目前尚无研究表明高流量吸氧会增加PONV发生的风险，基于此，笔者建议术中及术后给予高流量吸氧或纯氧辅助吸氧，如需面罩加压给氧，给氧过程中应充分开放气道，避免胃内进气。

3.1.6 补液管理 适当补液，充分水化，保证血容量，维持血压稳定，避免低血压，纠正水电解质平衡紊乱。但应注意出入量平衡，避免过度补液造成胃肠道等组织器官的水肿。

3.1.7 体位及物理治疗 保持头高40°～50°、脚高30°的预防体位；保持病房环境安静舒适、光线适度。在麻醉尚未完全苏醒、恢复前，避免过度搬动及下床活动。对于高危患者，可辅以针刺疗法、指压按摩、生姜、芳香疗法等非药物疗法防治PONV。

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髋、膝关节置换PONV多模式层级预防 针对不同风险的患者，提倡个性化制定PONV预防方案，对髋、膝关节置换PONV进行多模式层级预防，其具体措施如下：(1)极低危PONV患者：可不采取常规药物预防，仅需进行基础性预防措施。(2)低危PONV患者：进行基础性预防措施，手术结束前采用下列单一药物静脉注射预防，根据药物作用时间定时给药：①甲强龙20～40 mg或地塞米松2.5～4 mg，2次/d；②氟哌利多1～1.25 mg，2次/d；③昂丹司琼4 mg，4次/d，或阿扎司琼10 mg，1次/d，或其他5-羟色胺受体拮抗药，根据作用时间1次/d或多次给药。(3)中或高危PONV患者：在基础预防措施基础上，以上3种药物之间任选2种组合进行预防。(4)极高危PONV患者：在基础预防措施基础上，给予以上3种药物组合进行预防，必要时手术前夜或手术结束前4 h给予1.5 mg东莨菪碱透皮贴片外贴。

4 髋、膝关节置换PONV的治疗方案

在预防措施基础上如仍发生PONV的患者，应使用与预防用药不同种类的抗呕吐药物，但不应单独使用起效慢的药物(如地塞米松或贴皮制剂的东莨菪碱)，而应使用起效快速的药物；联合用药的防治作用优于单一用药。药物选择仍以上述3种药物的联合为第一线选择，但也可使用东莨菪碱透皮贴剂、甲氧氯普胺等，必要时可选择神经激肽1受体拮抗剂、帕洛诺司琼等长效止吐药物。对于顽固性PONV可合并使用小剂量吩噻嗪类药物或静注小剂量丙泊酚，可辅以针刺疗法、指压按摩、生姜、芳香疗法等一种或多种非药物疗法的联合治疗。

5 结语

随着人们对医疗期望值的提高，PONV作为髋、膝关节置换术后并发症之一，影响舒适康复的实施。预防及治疗PONV的研究较多，但因影响髋、膝置换PONV发生的因素错综复杂，故发生率并不低。针对髋、膝关节置换PONV发生风险级别的高低，采用分层级、多模式的PONV预防及治疗模式值得在临床中推广应用，在不过度治疗的同时，保证治疗效果，让舒适康复得以真正实施。