保险公司内部控制建设存在问题及对策分析

陈巧琴

（中国太平洋人寿保险股份有限公司金华中心支公司，浙江 金华 321000）

银保〔2021〕17号“内控合规管理建设年”的通知中明确提出，保险业要强化依法合规的紧迫感和责任感，准确把握保险合规工作面临的新形势，提高合规管理能力。目前保险公司营销员素质参差不齐，销售误导现象时有发生，消费者投诉比较普遍，五虚现象仍然存在，在此背景下，抓好保险公司内部控制建设尤为关键，通过内部控制建设，使得保险公司牢固树立“内控优先，合规为本”的理念，不断优化内控合规管理建设，把风险消灭在萌芽状态。而解决这些问题的基础是做好内部控制建设，为此，论文就如何完善保险公司内部控制建设问题展开研究。

一、保险公司内部控制内涵及特点分析

（一）保险公司内部控制定义

保险公司内部控制是指为健全保险公司风险防控体系，促进公司健康发展，公司各级员工依据各自的岗位职责，采取适当的措施，执行风险管控制度，监控风险点，防止保险公司各种高风险事项的发生，杜绝公司经营发展战略和经营目标发生偏离，从而保障公司健康发展。它包括承保控制、理赔控制、保全控制、销售迭控制、费用控制、投资控制、偿付能力控制等方面，是以行为合规、信息真实、资产安全、经营有效、战略保障五个战略为目标组成的一套完整内部控制体系，通过内部控制建设最终达到实现公司目标，使经营风险在可控范围、实现企业稳定发展，维护了社会公众利益和社会主义金融市场经济秩序。

（二）保险公司内部控制的特点分析

保险公司内部控制具有复杂性、社会性、多样性的特点。保险公司经营活动的复杂多变决定了内控活动的复杂性，首先，监管单位多。不仅受外部审计、税务、人民银行检查，还要受银保监会监管；其次，相关人员属性不同，有劳动合同制、劳务派遣制及代理制；尤其是代理制营销员流动性大，文化水平较低且面对保险销售的第一线，内控认识不到位，这些都增加了保险行业内部控制建设的紧迫性。保险的本质又决定了它的社会性，保险公司的发展和经营情况与人民的切身利益息息相关，是投保人向保险公司缴纳保费，由大家共同承担风险，是将风险由个人转化为大家共同应对的风险转移的方法，能起到分散风险、补偿损失的作用，使损失最小化。保险标的的多样性，无论是人、事、物还是责任险，都涉及了社会活动的各个层面，在相应的运营管理的过程中，同样提出了多样性的内部控制建设需求。

二、我国保险公司内控存在的问题及原因

近年来，由于各大保险公司之间的竞争，保险公司多注重扩张，完成业绩，却往往忽略了自身的管理，导致风险管控能力偏低，服务水平跟不上业务发展，多种侵犯消费者权益的违规行为屡屡出现，具体的情况如下。

（一）销售控制活动存在的问题

1.人员管理问题

目前大部分寿险公司的营销员属个人代理，不属于公司的员工制内勤。营销员与保险公司之间属于委托代理关系，是经过保险公司的专业培训后取得内部《保险销售从业人员执业证》，对外代表公司销售相关保险产品，保险公司给付佣金的代理人。这种关系会造成一些问题，如从入职门槛上看，入职要求较低，只对营销员的最高年龄、文化水平做了规定，有部分业务员提供虚假学历入司，文化层次不同引起的理解能力不同，又因出勤率低，未能及时参加新产品学习，交流分享，造成产品保险知识不够全面，甚至责任意识、法规意识淡薄，无法真正地为客户提供优质的服务。

2.销售过程和机构控制、中价手续费管理混乱

有的营销员为了个险利益达到签单目的，对保单的保险责任过度宣导，虚假宣导，利用互联网进行产品停售炒作，将保险产品与银行理财产品、存款收益对比，恶意诋毁竞争对手，对不确定的高收益演示，导致各种销售误导、欺诈引发客户的投诉；有的保险业务员为了套取保险公司的高额津贴，通过“虚设架构”“虚增人力”“虚增业绩”等方式达到基本法考核标准，直接造成保险公司成本增加；还有的业务员为了促成保单的达成，给保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或其他利益，倒卖保单；向不具备代理资格的对象支付代理手续费，随意变动手续费支付标准等，扰乱市场竞争，从而引发了中国银保监局处罚的风险，给保险公司的健康发展造成了严重的危害。

（二）运营控制环节存在问题

运营控制管理问题主要表现在虚假承保、骗取理赔款等情况。保险风险防范的功能是为广大人民在灾难面前撑起了一片蓝天，保险在发挥保障功能的同时，还有一部分人员在得病后想从保险公司得到赔付而隐瞒病情、不如实告知投保，想尽办法从保险公司骗取赔款，而有一部分保险公司内勤理赔操作人员为了谋求个人利益伙同客户、营销员骗取保险公司理赔金；更有甚者为谋取非法钱财为亲人投保大额意外保险，策划制造意外事故骗取保险理赔金。

（三）财务监督环节不到位问题

在目前以市场份额为主导的环境下，上级对下级公司的考核激励政策以保费增长率、新保达成率为目标，重视保费达成，疏忽内部管理，造成内控管理形式化。考核指标体系的设置及考核权重的偏向性，领导层将企业的考核指标凌驾于内控之上，故为了短期业务指标常会牺牲长期稳健内控指标，促使公司版面追求保费的增长，对销售过程中给客户保单以外额外的利益、保费资金的合规流入等未能科学有效地进行监督。

也有部分员工存在财务合规意识淡漠，内部审计应急机制和风险问责制度不够全面，会出现侥幸心理而主动违规，或者不严格按照公司规章制度履行职责，使财务控制未能充分发挥监督、审核的作用。主要表现在虚列费用、套取佣金、变通费用、资产流失、提供虚假材料等方面。这不仅增加了公司的成本，还增加了银保监、税务的处罚风险。

（四）制度与执行环节的偏差问题

保险公司内控制度及组织体系在中支公司、支公司的落地执行不到位，三、四级机构并没有完全按照制度来执行落实，甚至有些机构管理人员内部控制管理意识淡薄，认为加重工作负担，把内控制度当作应付检查的“挡箭牌”，内部控制制度成为流于形式、应付监管的一纸空文。具体表现在：总机构在制定制度时未对分支机构情况进行充分的调研，各支公司有其特殊性，使得制度难以落地执行。另外，支公司未设立合规经营部门，没有专职的合规人员，加重兼职人员工作且未受过专业合规制度的学习，对制度的理解不到位，内控管理不专业，导致典型违规问题重复发生，且缺乏完善的有操作性的问责制，使日常活动多次检查仍旧整改不到位。这就增加了企业的风险，阻碍了保险公司长期稳定的发展。

三、保险公司内部控制问题的解决对策

针对保险公司内部控制实践中存在的问题，笔者认为，可以从以下几个方面进行解决，以发挥保险公司内部控制建设在经营管理中的重大作用。

（一）加强对一线销售人员的行为管控

第一，建立《寿险营销业务人员管理规定》，营销员从招聘端抓起， 严格审格入司资格，把控培训关，层层通关考核后发放《保险销售从业人员执业证》。定期加强职业道德教育，强化活动量管理，宣导合规经营，明确业绩考核、竞升条件、对在职的不符合规定的业务人员必须进入解约离司程序，确保业务员的职业道德和业务素质符合公司的健康平稳成长。

第二，建立惩罚机制，将恶意虚假宣传、销售误导、欺诈客户人员纳入全国征信黑名单，禁止同业重新录用。对同业的互相挖角建立问责制度；对优秀的营销人员建立人员荣誉体系，增强归属感，建立业务员业绩沉淀积累。

第三，规范销售宣传行为，严格审核印制和发放的各类宣传广告，杜绝广告宣传的误导行业为。建立销售过程和销售品质风险控制机制，提升业务品质。

第四，规范与代理公司的合作关系，严格实行收支两条线管理，定期对保费和重要单证进行清点对账，建立业务单位的对账机制，确保业财数据一致。

（二）做好各环节运营的流程管理

首先，建立集中运营管理中心，从销售业务端控制，对未通过自动核保转入人工核保的单据，严格进行职业、收入、健康情况、同业大额意外险等信息进行人工核调，确保客户的相关信息与承保的保额相匹配，杜绝骗保行为的发生； 对于恐怖分子、联合国制裁人员、外国政要（特定自然人）、涉黑涉恶在逃人员（同时为百名红通人员），此类人员投保即触动系统报警设置，禁止投保。对有道德风险、健康风险的骗保前科人员纳入保险系统黑名单，进入人工核查程序，情景严重的禁止投保。

其次，对达到大额交易、可疑交易进行人工核实，杜绝洗钱行为的发生。对大额资金投保时，应确认投保人与被保险人的关系，核对投保人和人身保险被保险人、法定继承人、法定继承人之外的指定受益人的身份识别，做好客户资金来源的合法合规甄别，确保客户相关材料与收入来源的一致性，做好反洗钱客户身份识别工作。

再次，通过内部调查及同业排查机制，核实客户出险真实性，通过外围调查，进一步核实客户出险的逻辑性及各种存在的可能性。建立双查、双核制度，对有疑问的理赔案件由专人复核诊断。

最后，将销售误导业务员、骗保客户纳入社会佂信体系，平衡社会秩序，从根源上遏制营销员及理赔人员与投保人之间串通骗取保险利益的行为。

（三）加强财务监督和内部审计

第一，为规范公司资金管理，保证资金的安全、流动和高效运转防范资金管理风险，促进业务持续、健康发展，建立资金内部控制规范，保障资金的安全性、完整性、合规性；应建立资金管理岗位责任制，明确其岗位职责，加强关键岗位分离和轮岗机制；应建立严格的资金授权和审核流程，明确审批人对资金业务的授权方式、审批权限、审批过程及相应的责任。财务部借助财务共享中心，通过业务场景，相关的资料进行对比，做好付款材料审核，确保业务的合规、真实。同时保费应用时，应当按照反洗钱工作要求，对交易进行反洗钱监测，监测的范围应当覆盖全部客户和业务领域。要以客户资料完整、交易记录可查、资金流转规范的工作原则，重点审核保险费金额、退保保费金额、赔款金额以及交易方式是否满足反洗钱工作规定的客户身份识别与大额可疑交易的要求，切实做好反洗钱内部控制。

第二，财务部作为公司内部风险控制的最重要的一道防线，应夯实财务基础管理，建立财务监督机制，结合远程审计，发挥财务内控管理流程的健全性和有效性。首先，建立适应公司发展的财务管理制度，梳理财务流程。加强核算管理，规范会计核算流程，提高会计信息化水平，实现系统间的无缝对接，确保业务系统和财务系统数据一致，确保会计核算的及时性、准确性、规范性。其次，加强风险防范意识，建立完善的预算制度、费用审批制、严格执行费用支出审批，设立审批权限，建立大额交易的应急管理办法；大力推广采购E平台及电商平台，统一集团集中采购制度，注重财务信息阳光化；实施“三重一大”管理制度、借力集团财务共享，全面检视财务风险。

第三，建立财务信息共享管理中心，成立标准委员会，结合实际业务场景，进一步规范保险公司费用报销标准化，资金管理集中化，核算口径统一化，将财务人员从“埋头做账”转换为业务财务分析、资源整合配置、预算管理及决策支等工作中，强化财务管理，发挥财务监督职能。

第四，建立内外部审计制度，评估公司经营是否合规、财务列支是否真实，提出改进意见，改善公司运营。

（四）提高认识，完善架构、制度

首先，健全内控合规治理架构，重点关注基层机构内控架构，配全配齐内控合规人员，深入推进风控一体化建设。完善内控合规制度流程系统，加强规章制度全流程管控，推进制度“立改废”。将合规建设嵌入重要业务系统，加快推进智能化风控体系建设。紧盯重点领域的内控合规建设，加强保险业务、产品管理、资金运用等领域的常态化风险排查，促进内控管理完善。

其次，营造合规文化，增强内部控制意识。线上打造统一的合规文化宣传平台，并开展“案例萃取”工作；线下通过专题会议、早会等多形式广泛宣传以风险管理为导向的内控企业文化，通过线上、线下相结合，培养员工的合规理念，让员工从“被合规”向“主动合规”转变。

最后，细化内部问责与流程体系，强化问责机制。不断完善和修订《机构和员工违规行为处罚办法》，使管理干部和员工清晰了解违规行为种类、处罚方式，处罚标准，对违规行为严格问责，决不手软，并将内控指标融入公司高层的续聘、薪金中，对于重大违规行为，实行“一票否决”制；也需要为各员工建立合规档案，内控考核指标作为扣分项计入个人年终考评。

四、结束语

保险业已成为我国金融体系的重要组成部分，近十年来的高速发展在行业内呈现出了诸如过于激进、过于追求保规模等不利于行业持续健康发展的现象，一定程度上影响了整个金融体系的稳定，构建更加完善的内控机制是经济新常态的要求，推动风控体系与经营融合，与管理联动，强化风险提前识别、预警能力，依托科技赋能提高风控效率和效果，提升机构内部控制建设势在必行。