利用医院卫生技术评估对2018—2020年南京地区67家医院保肝药物使用现状及趋势进行分析

彭苗苗，刘慧（.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 20008；2.南京临床药学中心，南京 20008）

保肝药物主要用于改善肝脏功能、促进肝细胞再生和增强肝脏解毒功能。临床上使用保肝药物的标准参差不齐，品种选择、使用的数量、使用疗程也存在不规范之处，保肝药物的合理使用是今后临床工作的一个重点。医院卫生技术评估（HB-HTA）是基于医院层面为管理决策开展的卫生技术评估（HTA），可以辅助医院管理者和临床医技科室在新药遴选、准入、使用等方面等进行决策，是国际上常用的政策分析工具。本文就南京地区67 家医院保肝药物的使用情况及趋势进行调查分析，将保肝药物临床选择倾向性结合HB-HTA 评分结果对其一致性展开讨论，为相关临床科室保肝药物合理使用提供参考。

1 资料

保肝药物数据来自江苏省医药情报研究所提供的2018—2020年南京地区67 家医院保肝药物使用情况的统计，包括医院名称、使用年份、药品名称、规格、单价、使用数量、销售总金额、生产厂家等信息。

2 方法

2.1 DDDs、DDC、排序比计算方法

按照世界通用方法，采用世界卫生组织推荐的限定日剂量（DDD）的方法，根据2015年版《中国药典》、第17 版《新编药物学》及各保肝药物说明书，结合临床常规用药剂量确定各保肝药物DDD（mg）值（以下指标仅对西药部分进行分析），用药频率（DDDs）＝总用药量（mg）/DDD（mg）值，DDDs 值越大说明对该保肝药的使用频率高，选择倾向性越大；限定日费用（DDC）＝年消耗金额（元）/ DDDs 值，DDC 表示日均费用，值越大表示患者的经济负担越重。HB-HTA评分排序是药物临床综合评估结果的排序，排名越靠前提示该药物临床选择的优先级别越高，HB-HTA 评分排序跟DDDs 排序的差值在0 ～2，可以判定为药物的临床选择优先级别与临床选择倾向性一致性较好，临床用药选择合理性较高。

2.2 HB-HTA 评估方法

参考《中国医疗机构药品评价与遴选快速指南》中的评分方法，对13 种保肝药物进行综合评价，从药学特征、有效性、安全性、经济性及其他属性五个方面进行综合评估，评分依据参照药品说明书、国内外保肝药物用药指南/规范、国家基本药物目录、国家医保目录及Drugbank 等相关网站信息。为方便统计，将评分表中“一、药学特征”项下的“适应证”编号为1.1，“药理作用”编号为1.2，“体内过程”编号为1.3，“药剂学和使用方法”编号为1.4，“一致性评价”编号为1.5；“二、有效性”编号为2.1；“三、安全性”项下的“不良反应分级或CTCAE 分级”编号为3.1，“特殊人群”编号为3.2，“药物相互作用所致不良反应”编号为3.3，“其他”编号为3.4；“四、经济性”项下的“同通用名药品”编号为4.1，“主要适应证可替代药品”编号为4.2；“五、其他属性”项下的“国家医保”编号为5.1，“基本药物”编号为5.2，“贮藏条件”编号为5.3，“药品有效期”编号为5.4，“全球使用情况”编号为5.5，“生产企业情况”编号为5.6。

因本研究统计的数据是同一通用名药品的总价及总量，同一通用名药品包括原研药品和不同厂家的仿制药品，所以“1.5 一致性评价”“5.6 生产企业状况”内容没有纳入评分；“4.1同通用名药品”也没有纳入评分，故本研究使用HB-HTA 评分表总分为87 分。同一通用名药品包括不同厂家或同一厂家生产的口服剂型和注射剂型时，计算贮藏条件和有效期评分，参照不同厂家和不同剂型的药品说明书，评分取平均值。“2.1 有效性”评分主要参考的指南和共识包括：亚太地区肝病学会药物性肝损伤（2021）、酒精性肝病防治指南（2018）、非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年）、慢性乙型肝炎防治指南（2019）、药物性肝损伤基层诊治指南（2019）、甘草酸制剂肝病临床应用专家共识、多烯磷脂酰胆碱在肝病临床应用的专家共识、英国胃肠病学会/英国PBC 协作组原发性胆汁性胆管炎治疗及管理指南（2018）等，评分依据选择指南或共识推荐的最高级别。其中经济性评分中，“4.2 主要适应证可替代药品”，日均费用参照本研究计算出的DDC 值。

HB-HTA 评分表总分为100 分，当评分结果用于药品调出时，有3 种推荐建议。60 分以下建议为调出；60 ～70 分根据临床是否有替代治疗药物，建议为暂时保留或调出；70 分以上建议为保留。因本研究总分为87 分，故标准制订为：47 分以下建议为调出；47 ～57 分根据临床是否有替代治疗药物，建议为暂时保留或调出；57 分以上建议为保留。

3 结果

3.1 南京地区67 家医院保肝药物各品种的DDDs 及排序、销售金额和DDC

从表1 可以看出，DDDs 排序中，复方甘草酸苷连续三年排名第一，水飞蓟素2018年排名第二，2019年和2020年降为第四位；甘草酸二铵2018年排名第三，2019年和2020年上升为第二位；多烯磷脂酰胆碱2018年排名第四，2019年和2020年上升为第三。提示临床对以上保肝药物的选择具有倾向性。

表1 2018—2020年南京地区各医院保肝药物DDDs 及排序
Tab 1 DDDs and ranking of hepatoprotective drugs in hospitals in Nanjing area from 2018 to 2020

药品名称DDD 值/mg2018年2019年2020年DDDs（×104）排序DDDs（×104）排序DDDs（×104）排序复方甘草酸苷140.00303.60 1344.48 1323.08 1水飞蓟素350.00256.41 2256.25 4250.78 4甘草酸二铵300.00241.69 3288.46 2282.87 2多烯磷脂酰胆碱800.00228.19 4 262.79 3277.52 3双环醇112.50156.42 5183.03 5171.83 6还原型谷胱甘肽1350.00124.97 6144.24 7136.34 7熊去氧胆酸750.00123.58 7162.10 6198.92 5异甘草酸镁150.0054.26 8 63.58 8 57.70 8复方甘草酸单铵100.0035.80 9 32.81 9 39.87 9 N-乙酰半胱氨酸8000.0020.9910 24.3911 22.6712腺苷蛋氨酸1250.0020.4911 27.8810 34.1510联苯双酯33.7519.0112 22.4812 23.0611硫普罗宁400.005.6513 4.0513 2.4113

从表2 可以看出，2018—2020年保肝药物的品种及数量未发生变化，均为13 个。

N

-乙酰半胱氨酸、异甘草酸镁的销售金额连续三年均排在第一位、第二位；还原型谷胱甘肽的销售金额在2018年排在第三位，2019年和2020年下降为第四位；而熊去氧胆酸的销售金额2018年排在第五位，2019年和2020年上升为第三位。2019年各保肝药品的销售金额除水飞蓟素和硫普罗宁较2018年下降，其余药品均有不同程度的上升，而2020年保肝药品销售金额较2019年均呈下降趋势。DDC 排名前三位的药品连续三年均是

N

-乙酰半胱氨酸、腺苷蛋氨酸、异甘草酸镁。总销售金额，2019年较2018年增长13.25%，2020年较2019年下降3.49%。

表2 2018—2020年南京地区各医院保肝药物销售金额及DDC
Tab 2 Consumption sum and DDC of hepatoprotective drugs in hospitals in Nanjing from 2018 to 2020

药品名称2018年2019年2020年合计销售金额/万元 排序DDC/元 销售金额/万元 排序DDC/元 销售金额/万元排序DDC/元 金额/万元 排序N-乙酰半胱氨酸10 295.58 1 490.3811 916.63 1 488.6411 047.21 1 487.2933 259.43 1异甘草酸镁5262.41 296.995829.31 291.685283.53 291.5716 375.24 2还原型谷胱甘肽3803.12 330.434085.30 428.323864.08 428.3411 752.50 4多烯磷脂酰胆碱3753.85 4 16.453946.79 5 15.023613.38 5 13.0211 314.02 5熊去氧胆酸3261.83 526.394248.88 326.215126.08 325.8012 636.78 3双环醇2601.59 616.632849.87 615.572605.44 715.168056.89 7复方甘草酸苷2562.53 78.442664.29 87.732310.93 87.157537.75 8腺苷蛋氨酸2141.93 8 104.562770.85 799.393182.51 693.188095.29 6水飞蓟素1751.39 96.831661.90 116.491642.25 106.555055.55 9复方甘草酸单铵1470.961041.091804.63955.011571.391139.414846.9810甘草酸二铵1454.63116.021681.47105.831709.4096.044845.4911硫普罗宁45.93128.1329.20127.2116.64136.9091.7712联苯双酯14.82130.7823.28131.0419.23120.8357.3213合计38 420.56－－43 512.38－－41 992.07－－123 925.01－

3.2 HB-HTA 评分结果汇总

按照HB-HTA 评分细则，对13 种保肝药物进行临床综合评价，结果见表3。复方甘草酸单铵、

N

-乙酰半胱氨酸、还原型谷胱甘肽、硫普罗宁这4 种保肝药品评分在47 ～57 分，建议暂时保留；熊去氧胆酸、水飞蓟素、双环醇、联苯双酯、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二铵、腺苷蛋氨酸、复方甘草酸苷、异甘草酸镁这9 种保肝药品评分较高，可以优先供临床选用。

表3 HB-HTA 各条目评分结果汇总
Tab 3 Summary of scores for HB-HTA items

药品名称一、药学特征二、有效性三、安全性四、经济性五、其他属性总分1.11.21.31.42.13.1 3.2 3.3 3.44.25.1 5.2 5.3 5.4 5.5熊去氧胆酸3336187713115332.5 378.5双环醇1336137733113133168水飞蓟素133613733313232.5 2.5 267多烯磷脂酰胆碱1335117733132.5 11.5 2366联苯双酯1226 67433155333164腺苷蛋氨酸1335137533 92132262异甘草酸镁1334187233 9212.5 2161.5复方甘草酸苷1335147521 92.5 12.5 2361甘草酸二铵1335117232132.5 322160.5 N-乙酰半胱氨酸1334186213 71132257还原型谷胱甘肽1325116312 92121.5 352.5硫普罗宁1225 6721313311.5 1.5 150复方甘草酸单铵1314117133 91121.5 149.5

由表4 可以看出，水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱、异甘草酸镁、

N

-乙酰半胱氨酸和硫普罗宁这5 种药物，HB-HTA 评分排序跟DDDs 排序的差值在2 以内，临床选择倾向性跟HB-HTA 评分排序波动不大，可以初步判定为药物选择合理性较好。

表4 HB-HTA 排序与DDDs 排序的差值比较
Tab 4 HB-HTA sorting and DDDs sorting

HB-HTA 与DDDs 排序差值熊去氧胆酸17654 ～6双环醇25563 ～4水飞蓟素32441多烯磷脂酰胆碱44330 ～1联苯双酯51212116 ～7腺苷蛋氨酸61110104 ～5异甘草酸镁78881复方甘草酸苷81117甘草酸二铵93226 ～7 N-乙酰半胱氨酸101011121 ～2还原型谷胱甘肽116774 ～5硫普罗宁121313131复方甘草酸单铵1312991 ～4药品名称HB-HTA排序2018年DDDs 排序2019年DDDs排序2020年DDDs排序

4 讨论

4.1 保肝药物使用现状及趋势

2019年保肝药物总销售金额较2018年有增长趋势，而2020年较2019年下降，2020年医保目录跟2018年医保目录相比，主要区别有如下几点：首先，双环醇、复方甘草酸单铵和

N

-乙酰半胱氨酸从医保目录中剔除，其余药物无变化，医保目录的变化可能是这三种药物用量及其销售金额在2020年呈下降趋势的原因之一；其次，2020年初新型冠状病毒肺炎疫情爆发，非紧急情况及择期手术患者不能收治入院，导致住院患者人数急剧减少；最后由于医院合理用药管理和临床药师的介入，临床保肝药物的使用越来越规范、合理，所以药品总销售金额及用量有下降趋势。

自2005年起，原卫计委开始进行临床药师培训工作，各医院逐步开展临床药学工作，临床药师参与查房、患者用药宣教、医嘱审核、处方合理性点评等工作，并取得了重要成果，在促进临床合理用药过程中发挥举足轻重的作用。另外，国家集中采购药品政策是药品价格下降的重要原因，自2018年12月首轮国家药品集中采购试点开展以来，药品集中采购政策在全国有序推进，带量采购降低了药品价格、减轻了群众用药负担，但是2020年江苏省执行的国家第1 ～4批集中采购药品目录中不含本研究中的13 种保肝药品，药品价格变化不大，故保肝药物总价下降主要考虑跟药品使用总量下降直接相关。

DDDs 排名前四位的保肝药物包含两种甘草酸制剂，即复方甘草酸苷和甘草酸二铵。甘草酸制剂作用机制主要是能够对高迁移率族蛋白1 产生抑制作用，从而阻断炎性反应，可以显著降低谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素。复方甘草酸苷DDDs 连续三年排名第一位，使用频率较高。甘草酸二铵在国家基本药物目录内，也是临床使用频率较高的保肝药物。异甘草酸镁因DDC 较高，销售金额连续三年排第二位，仅次于

N

-乙酰半胱氨酸，因价格较高临床选择倾向性不高。水飞蓟素的DDDs 在2018年排名第二位，2019年和2020年下降为第四位，其具有抗氧化活性，可增强肝细胞的修复能力和再生能力。有研究表明，水飞蓟素用于蕈导致的肝损伤病死率为5.8%，优于对照组（14.1%）。水飞蓟素因其价格较便宜，DDC 较低，且在国家基本药物目录内，临床使用频率较高。多烯磷脂酰胆碱主要是通过直接影响膜结构使受损的肝功能和酶活力恢复正常，在化学结构上与重要的内源性磷脂一致，而在功能上优于后者，所以安全性较高，少数患者可能会对注射剂型中的苯甲醛过敏，禁用于新生儿和早产儿，该药品2018年DDDs 排名第四位，2019年和2020年上升为第三位，表明临床选择倾向性较高。

N

-乙酰半胱氨酸销售金额连续三年排第一位，是对乙酰氨基酚过量的解毒剂，临床上越早应用效果越好。有文献报道，

N

-乙酰半胱氨酸不良反应发生率为28.92%，且有致血管性水肿和过敏性休克的风险。因其价格较高且不良反应发生率较高限制了其临床使用，DDDs三年排名在第十到十二位，临床选择倾向性不高。熊去氧胆酸HB-HTA 评分最高，该药具有细胞保护作用，无潜在的毒性，安全性较高，可用于妊娠期胆汁淤积性肝病，并且是指南推荐唯一治疗原发性胆汁性肝硬化有效的药物。熊去氧胆酸DDDs 和销售金额呈逐年上升趋势，可能与其安全有效，被国家基本药物目录收载，临床逐渐倾向于选择该药品有关。

4.2 HB-HTA 评分对保肝药物使用现状及趋势的评价

HTA 作为卫生政策和管理决策的基础工具和方法，广泛应用于临床指南制订、医疗保险政策、药品价格谈判、新技术准入等领域。HB-HTA 是在医院环境中开展HTA，在公立医院药品“零加成”的背景下，药品加成取消，医保支付模式改革，HB-HTA 能帮助医院基于循证证据作出符合本院情况的药品采购和使用决策，从而促进药物合理使用、缓解医保经费压力。2021年国家卫生健康委药政司委托国家药物和卫生技术综合评估中心等机构制定了《药品临床综合评价管理指南》，推荐从安全性、有效性、经济性、创新性、适宜性、可及性六个维度对药品进行临床综合评价，与HB-HTA 评分细则中具体内容一致。今后，医院药品管理会对HB-HTA 产生更大的需求。

研究结果显示，熊去氧胆酸、水飞蓟素、双环醇、联苯双酯、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二铵、腺苷蛋氨酸、复方甘草酸苷、异甘草酸镁的HB-HTA 评分较高，可供临床优先选择；水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱、异甘草酸镁、

N

-乙酰半胱氨酸和硫普罗宁5 种药物的HB-HTA 评分排序跟DDDs 排序的一致性较好，临床选择合理性较高。本研究一致性评价的方法仅从临床综合评价方面为评判临床选择保肝药物是否合理提供参考，而保肝药物临床合理应用的影响因素较多，还需要综合考虑患者的生化指标特点、对所选保肝药物的敏感性及基础疾病状况，个体化选择保肝药物。

HB-HTA 评分可以为临床医师选择保肝药物品种时提供参考，而为确保保肝药物临床合理应用，需要医疗机构药事管理委员会、医务处和临床药师共同推进该项工作，通过加大保肝药物处方点评，并利用审方软件及投入更多的临床药师参与审方，以优化医疗资源。在目前医保支付方式变更的背景下，全国在推进DRGs 付费的落地实施，临床药师更应助力知识库的完善，在药物选择方面加强对临床医师的培训，协助临床医师规范临床路径中的药品选择，从而提高临床医师在DRGs 考核中的效率得分，提升医疗价值。但是本研究结果具有一定的时效性，随着药品循证依据及相关信息的变更、国家政策的变化，各保肝药的HB-HTA 评分会有所变动。