经颞叶皮质造瘘与经侧裂-岛叶入路手术治疗高血压性基底节区出血的疗效

焦 伟 张玉磊

高血压性脑出血具有起病急、致残率及病死率高等特点。基底节区是高血压性脑出血最常见的部位，此部位出血的手术方式存在多种，其中经侧裂-岛叶入路的应用越来越多。本文探讨经皮质造瘘入路和经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压性基底节区出血疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月至2019 年12月手术治疗的31 例高血压性基底节区出血的临床资料，其中男18 例，女13 例；年龄33～73 岁，平均（53.9±11.6）岁。排除颅内动脉瘤、动静脉畸形、外伤、肿瘤卒中等引起的出血。经侧裂-岛叶入路手术17 例（观察组），经皮质造瘘入路手术14 例（对照组）。两组基线资料无统计学差异（

P

>0.05，表1）。

表1 两组病人基线资料比较

组别观察组（n=17）对照组（n=14）年龄（岁）53.7±10.8 54.1±12.9性别（例，男/女）10/7 8/6瞳孔对光反射（例，灵敏/迟钝）9/8 7/7出血量（ml）50.6±10.3 52.8±12.5入院GCS评分（分）7.2±1.1 7.2±1.0血肿破入脑室（例）43

1.2 手术方法 均在出血后7 h内手术。如果血肿破入脑室，根据需要可先行侧脑室穿刺外引流术。采用经额颞入路，逐层切开头皮，铣刀形成骨窗大小约10 cm×12 cm。存在脑疝的病人，咬除蝶骨嵴，放射状剪开硬膜。若脑组织张力较高，可先行脑穿针穿刺抽取血肿，降低脑组织压力。

1.2.1 观察组 使用1 ml 注射器针头切开表层蛛网膜，于侧裂静脉远端分离额叶及颞叶脑组织，暴露岛叶被盖后方，随后由深至浅、由后向前分离侧裂约3 cm。选择岛叶表面无血管处电凝岛叶皮直后，锐性切开约1 cm，暴露血肿并清除。

1.2.2 对照组 在血肿距皮层最浅处颞上回或颞中回皮质造瘘，暴露血肿后使用微型吸引器轻柔、缓慢地吸除血肿，显微镜下观察、明确出血动脉，使用双极电凝器低电压电凝止血。对静脉出血及渗血，使用棉胶海绵压迫止血。不要求彻底清除粘连紧密的血肿腔壁及底部血肿。

1.3 观察指标 记录手术时间、术后24 h 血肿清除率；记录术后颅内感染、肺部感染、脑梗死及再出血等并发症情况；术后3 个月采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分评估预后，其中0～2分为预后良好，3～6分为预后较差。

1.4 统计学方法 使用SPSS 21.0软件分析；计量资料采用

x±s

表示，行

t

检验；计数资料采用Fisher确切概率法或

χ

检验；

P

<0.05为差异具有学差异意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 观察组手术时间[（122.2±28.5）min]较对照组[（154.9±34.5）min]明显缩短（

P

<0.05）。观察组术后24 h 血肿清除率（92.9%±4.5%）较对照组（81.6%±5.9%）显著提高（

P

<0.05）。对照组术后发生再出血1例，脑梗死2例，颅内感染1例，肺部感染3例；观察组术后发生肺部感染2例。观察组术后并发症总发生率（11.8%，2/17）明显低于对照组（50.0%，7/14；

P

<0.05）。2.2 两组术后3 个月预后比较 观察组预后良好14例，预后较差3例；对照组预后良好6例，预后较差8例。观察组预后良好率（82.4%，14/17）明显高于对照组（42.9%，6/14；

P

<0.05）。

3 讨论

高血压性脑出血手术的主要目的是清除血肿，减轻占位效应，降低颅内压，并且阻断血液中毒性物质引起的继发性损伤，为改善病人预后的争取机会。关于手术时机，目前多主张超早期手术，这是因为脑出血6 h 内血肿部位出现水肿，产生占位效应，脑组织开始出现不可逆性坏死，此时清除血肿有利于减轻继发性病理改变；此外，脑出血的血肿增加多在6 h内，6～7 h血肿逐步稳定，此时手术有利于减少术后再出血。本文所有病例均在发病7 h 内手术，此时水肿尚不明显，有利于组织的分离和暴露，便于显微手术的进行。

与经颞叶皮质造瘘入路比较，经侧裂-岛叶入路能够更加有效地清除血肿，改善病人的预后，提高疗效。目前认为经侧裂-岛叶入路的优势包括以下几点：①因岛叶皮质与基底节区距离较近，而且经侧裂到达岛叶的路程较短，侧裂入路能够更快、更有效地到达基底节区，从而促进血肿清除；②侧裂是蛛网膜的自然间隙，通过分离蛛网膜达到经侧裂入路避免了对颞叶皮质的损伤，有利于皮层功能的保护，同时通过释放侧裂池脑脊液显露脑组织避免了机械牵拉引起的脑挫伤、水肿；③术中显露良好，有利于大脑中动脉及分支血管的保护，能够有效避免因手术操作增加术后脑梗死；④避免了颞叶脑组织对于基底节区暴露的影响，将深部病变转变为浅部病变，通过调整显微镜角度扩大血肿暴露范围，能够更清楚地观察壳核区的穿支血管，便于术中出血点及渗血的观察及止血，提高血肿清除率。

侧裂的分离及侧裂静脉的保护为经侧裂-岛叶入路的基本保障。关于侧裂的分离顺序，有研究显示，从近端开始分离侧裂，由于额叶有双套静脉回流，较为安全，若术中有分支静脉阻挡术野，可以牺牲，因此主张按照由近及远的顺序分离侧裂。我们更倾向于由远及近分离侧裂，尽管牺牲近端部分分支静脉术后出现出血、水肿等术后并发症的概率较小，但一旦发生，后果往往很严重。而从远向近分离侧裂操作简单，能够减少对脑组织的牵拉，暴露范围广。首先打开蛛网膜约1 cm，由于额叶和颞叶脑组织在外侧裂表浅处粘连更为紧密，一旦分离浅层蛛网膜进入侧裂深部暴露部分岛叶后，再由深向浅、由远及近进行侧裂的分离，更易操作，这种操作也被称为“裁纸刀”技术。准确识别“分离界面”也是侧裂分离的要点之一，侧裂静脉最常见的是以两支起始，此时分离侧裂应于两分支间进行。而对于单支者，侧裂静脉往往不是走行于侧裂正中央，而是在颞叶脑组织表面，此时分离往往较为困难，分离的关键是走行于侧裂静脉深部的颞动脉，从侧裂静脉与颞动脉间的蛛网膜间隙开始分离往往比较容易。

总之，与经颞叶皮质造瘘手术相比，经侧裂-岛叶入路手术治疗高血压性基底节区出血损伤小、手术时间短、血肿清除率高，疗效更好。