医共体模式下公立医院内部控制管理探索

张俊瑛

（浙江省兰溪市人民医院，浙江 兰溪 321100）

2019年2月，浙江省LX市人民医院（以下简称LX医院）按照县域综合医改和浙江省医疗改革试点工作要求，牵头组建了包括10家乡镇医疗卫生机构在内的LX市人民医院医共同体（以下简称医共体），采取“1+10”模式，在“一盘棋、一本账、一家人”的新格局下，围绕省卫生健康委下发的《市域医共体建设重点任务清单》开展各项工作。为确保医共体整体运营安全，防范经营发展中的各种风险，医院设立财务管理中心，负责医共体经济管理工作。经过两年多的探索实践，LX医院医共体基本实现了融合、创新、发展、共赢的建设目标。

一、医共体下公立医院加强内部控制管理的必要性

在医药卫生体制深化改革中，医疗市场竞争激烈。公立医院既要发挥其公益性，开展医教研各项研究工作，履行救死扶伤的本责，提供优质、高效的医疗服务，同时还要强化内部控制，压缩医疗成本，缓解“看病难、看病贵”的问题。医共体党委提出坚持公益性，提高医疗质量，规范内部权力运行、健全内部控制体系和流程控制，加强监督检查和考评问责力度，促进医共体持续健康发展。加强内部控制管理水平，规范内部控制、加强廉政风险防控机制建设，是医共体内部控制能力建设应遵循的必然要求。

医院经营业务活动的核心是财务管理。政府会计制度改革，给医院财务管理带来一定的冲击。2019年1月1日起，所有公立医院在上级要求下执行新政府会计制度，要求医院以财务管理为核心，加强业财融合，改变传统财务管理模式，向精细化管理转变。内部控制体系是对医院各部门的人、财、物进行全面掌控管理，通过合理地分配医疗资源，节约经营成本，防范各类风险，开展对医院营运效率的管理，通过监管发现问题，进行风险评估、评价并提出对策，规范权力运行，防范舞弊，促进医院的经营活动合法合规、健康发展。

二、医共体公立医院内部控制现状及存在问题

（一）内控意识淡薄，财务内控管理制度体系不完善

大多数医院都以医疗服务质量和业务水平作为管理重点，以获取更大的经济效益和运营指标为焦点，往往忽略了对医院内控管理方面的建设工作，使得医共体财务内控管理制度得不到有效的完善，如未规范设立内控部门，或者内控人员由财务人员兼职，内部控制流于形式，未有效实施全面预算管理、职责不清、缺乏风险意识等，导致内控机制建设缺失或缓慢，无形中加大了医共体的经营风险。

（二）财务人员素质不能满足内部控制工作的需要

人才缺乏及梯队建设是制约医共体提高医疗服务质量的突出矛盾。一方面，由于编制限定，医共体成立前总院财务科近8年无新增人员，各院区财务人员普遍存在学历偏低，年龄偏大，多岗位兼职，甚至有无证上岗的情形，导致不能很好地达到医共体发展的目标要求，可能影响医共体财务管理及内控管理的工作质量。另一方面，新时期对财务人员素质提出更高要求，除了具备良好的职业道德，还应在经营决策、成本管理、计算机应用、医疗业务，法律等相关领域有相应的知识储备。目前来看，财务工作还停留在单据审核、会计记账、凭证复核等相对简单的管账算账工作，应对新的医疗改革要求，缺乏内部控制管理方面的复合型人才，不善于总结分析，不能运用财务战略思维来行使医院内部控制管理的职能。

（三）信息与沟通衔接不够

一方面，医共体财务统计和业务部门双方沟通衔接不够，造成账物分离的管理现状和账物不符的问题。另一方面，信息数据处于原始汇总阶段，未能对医共体运营进行有效分析，特别是成本核算系统的缺失，未能准确反映医共体各成员单位的成本效益情况，难以为领导决策、科室运营管理提供有效的成本与效益数据的支持。另外，由于受成员单位业务范围不同、空间地域远近、信息系统设备各自独立等情形的制约，内控流程没有在信息化中体现，从而导致管理信息失真， 最终影响内部控制制度不能有效实施等问题。

（四）预算控制不到位

医共体下总院及各院区沿用原来的预算编制方式，如采用增量预算的方式时，以上一年度的实际用量为基础，预测当年的可能影响业务成本费用的因素及预计的业务量进行编制。这样的预算编制方式虽然简单、易操作，但是不能实现对预算资金使用部门资金使用情况的实时跟踪和监督，这使得相关部门在预算执行过程中容易出现资金使用方向偏差的情况，进而使得预算管控作用失效。不仅如此，预算管理本身就是动态、全面管理的过程，虽然某些院区在预算管理前期会做好包括预算编制、预算执行、预算分析等相关的工作，但是缺乏完善有效的绩效评价体系，对于预算执行达标和执行不到位的有关部门缺乏有效的激励和惩处，导致预算管理流于形式，难以真正有效发挥出预算管理的作用。

（五）缺少有效的内部监督和约束机制

一方面，在系统建设方面仍存在不同程度的问题。医共体内控监督薄弱，基层医院基本都未设立相对规范的内部控制系统，少数医院建立相关系统的，也由于措施落实不到位，机制不健全，实施效果并不理想。对全面预算、医疗服务、资金运营以及经营决策等工作缺少常态化的监督。另一方面，存在形式上已经实现统一化管理，在实质方面成员单位还是各管各的两张皮现象。不利于对内部控制制度执行。

三、完善医共体公立医院内部控制的对策及建议

（一）加强内控重要性认识，构建健全的内部控制机制

1.提高领导者的内控意识，提升内控执行力

从某种角度来说，医院主要负责人的思想认识对医院的发展趋势和方向起着重要的决定性，财务人员要加强自身业务能力建设，做好财务总结、分析与评价工作，积极与院级领导进行沟通，提供可行性分析报告供领导决策参考，让院领导认识到财务管理、内部控制在医院管理中的重要性。

2.完善组织架构

完善的组织架构是公立医院内部控制提升的关键所在。医共体应根据内部控制要求，结合业务特点、医院规模、发展规划等，完善的内控制度，设立规范化的内控机构，并科学设置内部控制岗位， 在满足医院发展要求的基础上，确保内控相关工作得以顺利进行。根据浙江省医共体建设运行相关规定，结合LX医院医共体宗旨、发展目标、业务范围和实际，设党政清廉文化管理中心、财务管理中心、医保管理中心等八大管理机构，实现扁平化、常态化管理。财务管理中心统一负责医共体内财政预算、财务管理。医共体各成员单位财务单独设账、统一管理、集中核算、统筹运营。

3.强化制度建设

坚持有据可依、有据必依。医共体先后建立预算管理制度、成本管理制度、财务物资管理制度、内部控制管理制度（三重一大管理制度、党委会制度、党委议事规则、院长办公会制度）、固定资产报废制度、绩效管理制度、接受捐赠管理制度等相关制度。建章立制蕴含着医院的价值，其运行也彰显着一个医共体的秩序。

4.拓宽内部控制应用范围

一是业务收入方面，多种结算方式带来的收入控制风险。“最多跑一次”改革，自助机、诊间结算、手机app支付、床边结算、医后付、刷脸付等多渠道支付方式，给患者带来便捷的同时也带来新的风险，收费人员在发现单边账时要及时查明原因解决，发现信息系统不完善及时提交信息管理部门进行优化，确保收入预算及时、顺利完成。

二是在财政性项目资金使用方面， 项目资金合理合规的使用。加强不相容职务分离，严格落实岗位责任制，明确各机构和岗位的职责权限，对项目资金的使用范围、执行进度、业务项目等实现全面化的管控，提升项目资金使用效益的同时，确保项目资金安全、完整，强化资金的使用执行率控制。

三是在药品采购方面，全面梳理、优化药品采购制度及相关流程，包括药品的申请、审核、审批、采购、验收等各个环节，完善临床路径管理，在充分满足临床需求的基础上，确保药品使用合理合规 ，同时规避药品采购过程中因滥用职权而出现廉政风险。

四是在合同管控方面，强化对合同的归口管理，相关业务活动开展前，需要充分进行论证，做好可行性的研究和监管。为有效提升项目的效益，避免出现无效合同，应强化合同拟订、审批、执行、变更、归档、付款等环节的监督控制，确保合同有效履行，维护院方合法权益。

五是在资产控制方面，医院应加强各项资产管理，梳理资产管理流程，关注资产采购、验收、使用、维修处置等环节的管控。对大宗物资采购，大型设备采购应进行充分的论证，强化可行性研究分析，并重视审批管理，确保有限的资金得以有效利用，降低资产损失风险，促使资金优势向资产优势转变，进而切实满足医院临床服务的需求。

（二）加强人才队伍建设，推动医共体经济管理工作

1.外聘高级会计师任财务总监

2020年9月，医共体外聘财务总监一名，财务总监参与医共体重大财务、业务问题的决策，指导财务部门制定医院财务政策与财务制度，并监督执行，参与医共体院区绩效考核工作，对各院区经营情况、财务运行进行财务分析、会计监督，指导院区进行财务预算、成本核算等工作。

2.加强后配人才梯队建设

2020年，医共体总院公开招聘财务专业人员1名，相继组织财务人员去杭州参加“DRGs支付方式下医院精细化管理及案例分享”“2020医院经济管理年下财务管理新思维暨全面预算、运营绩效、财务分析、成本管控与内控体系构建”培训班，派财务人员赴浙二医院进修培训、与兄弟医院（东阳、建德）交流学习等，通过外出培训与自学相结合，着力培养医共体经济管理人才。

（三）加强信息化内控建设

当前的社会是信息化的社会，医院的内控建设应充分利用现代信息化的技术力量，在内部控制业务流程中嵌入信息化，满足充分反映决策执行、监督全过程监管，同进各部门内部信息资源整合、加强联动、互相沟通，以有效发挥内控作用。

1.利用信息化完善医院财产物资数据库

医院购入图特系统，采用二维码、扫描PDA、手机APP等技术，实现资产盘点、汇总、图片上传等资产管理功能，保障了对医院财产的安全有效管理。落实专人进行固定资产管理，特别是单位价值高的医疗设备， 加强使用科室日常维护、定期维保，设备台账由专人管理、专人登记，同时进行经济效益分析，通过数据分析、合理利用。

2.利用信息化规范权力运行

所有行政审批包括：经济合同会签、公务接待申请、公务用车申请、后勤物资申请等事项均纳入信息化管理，通过院内网或手机钉钉软件平台办理，实现“网上审批、限时办结、痕迹保留、实时监督”，让行政权力在阳光下运行。

3.内部控制关键节点与信息系统深度融合

依托账务用友软件，建立合同管理系统，在梳理内部控制管理业务流程、关键控制点和处理规则的基础上，将预算控制、项目立项、招投标管理、项目资金使用、资产管理、合同管理等内部控制的关键节点，与信息系统深度融合，充分发挥内部控制系统的数据收集、整理、分析、存储等作用，提升内部控制效率的同时，提升内部控制的信息质量，优化管理流程，防范经营风险，提升内部控制在现代医院管理中的重要作用。

4.提升管理人员的信息素养

在医共体发展过程中，强化医院信息化内控建设，还需要重视管理人员信息素养的提升，应不断提升他们信息化意识，让其在信息化环境下科学开展内控管理工作。同时，管理人员在实际工作中，应充分利用信息技术手段，实现对信息的科学筛查和全面有效的管控，从而有效提升信息资源的利用效果。

（四）完善内部监督管理

1.优化内控环境

2019年成立医共体内部审计工作领导小组，党委书记任组长，院长、纪委书记任副组长。小组成员由医共体牵头医院办公室主任、财务人员、人力资源部等相关业务科室人员、单位其他具有会计、审计、基建等相关专业知识的人员及医共体分院相关人员组成。

2.建立健全监审合一组织架构

监察内审科负责医共体内纪检、监察、审计工作。2019年以来常态化开展“三公经费”“经济合同”内部审计；2020年，总院开展“小金库”专项检查，对检查中发现的收费处长短款等问题提交主管部门落实整改；2020年9-11月，对医共体院区收费及内控执行情况也进行了专项检查，对检查中发现的问题反馈院区并落实整改，2021年通过回头看持续跟进监督。在2018年、2020年市委巡察组及2020年医共体领导干部经济责任审计中均未发现相关违规违纪现象。

3.根据需要选聘社会审计机构实施外部审计

近年来，医院1万元以上建设工程、零星工程项目预算、竣工结（决）算均委托专业机构进行审核；委托第三方对医院年度财务报告进行审计，对医院年度经济运行进行有效评价。

4.聘请专业法务参与医院管理

2019年，经党委会决策，特聘请盈科律师事务所律师一名为医共体法律顾问，医院对外签订的重大合同（10万元以上重大经济合同、行政规范性文件）均由法律顾问参与审核，对一些重大经济合同，按规定咨询法律顾问和相关专家的意见，利用PDCA管理工具不断完善合同条款，较好地避免合同潜在的纠纷。

四、结束语

内控管理工作是保障医共体实现健康稳定发展的关键性环节，只有切实的加强内部控制管理工作，才能够促使医共体作用得到真正的发挥。在新的医疗改革体系下，有效实施医院内部控制有助于提升医院现代化、精细化管理水平，提高经济运行效率，促进实现国有资产完整和保值、增值。医共体公立医院的内部控制是一项长期而复杂的工作，当前县域医共体的建设仍处于积极探索阶段，不可避免地会出现各种问题，必须因地制宜、结合实际、逐步推进。