公立医院全面预算管理问题研究

黄琎阳

（四川省阿坝藏族羌族自治州汶川县人民医院，四川 阿坝州 623000）

在我国医疗卫生健康行业不断深化改革的进程中，民营医院和合作办医的毅然崛起、医保支付方式的改变、势在必行的医保控费以及财政拨付的专项经费减少，给公立医院带来了越来越大的市场竞争压力，在应对医疗服务行业水平竞争的同时，还要应对医院内部管理带来的压力。公立医院如何在非公医疗机构中提高核心竞争力、降低运营成本和病人的医疗费用显得格外重要。医院要在竞争激烈的内外环境中得以长效发展，只有不断提高自身各方面的管理水平，因此医院需要利用管理的一大利器——全面预算管理体系。按照新的医院会计制度的要求，制定医院全面预算管理制度体系至关重要。通过建立预算管理制度体系，可以将医院目前和长远的经营目标进行细化，并合理科学的计算、计划和使用医院的各项资源，利用先进的方法来控制医院的预算执行情况。全面的预算管理体系有利于管理者对医院成本的全面把控，有利于管理者了解各项医疗业务收入的增减幅度情况，同时需要医院每一位员工都知道全面预算管理的重要性，并得到全院职工的积极配合和参与，让全院职工都将预算管理的重要性和必要性铭记于心，使得全面预算在医院管理中发挥重要作用。全面预算管理也需要与绩效考核相结合，在最大程度上降低医院的成本费用，提高医院的整体管理水平，促进医院在现有医疗背景下能够提高核心竞争力，保障长效有序发展。

一、公立医院实施全面预算管理时具有的特征

（一）适应性

首先，目前许多公立医院面临着重大变革的外部环境（国家医疗卫生政策和国家医疗保障支付制度的改革），使得公立医院面临着前所未有的挑战，然而全面预算作为公立医院管理中非常有效的一种方法，就需要以外部环境为导向，根据其变化设置预算标准，促进公立医院适应外部环境的变化，从而高质量发展。其次，公立医院在进行全面预算管理时，还需要充分考虑内部管理的要求，与医院的整体目标、发展规模、医疗技术水平的提升等方面相适应。因此公立医院的全面预算管理具有与外部环境的变革和医院内部管理要求的相适应性。

（二）全面性

全面预算管理是各级管理层和全院职工共同参与的过程，需要根据各科室具体情况制定全面的预算指标，建立预算绩效奖惩机制，医院管理层对预算全过程进行管控，具有全面性。首先，预算管理需由财务部门牵头，以医院整体目标为基础，再细化至各项医疗业务，通过全院职工共同参与和默契配合才能形成预算。其次，在实施全面预算管理时，需要对医院日常业务活动进行预算，还需要对人员新增、技能培训、设备更新、综合大楼的改扩建等项目进行预算。最后，医院还需要通过建立全面预算管理流程对医院的经营运行情况进行全面把控。

（三）规范性

目前公立医院预算的编制、执行、调整和考核具有规范性。首先，医院全面预算管理需要建立规范的预算体系，成立预算管理委员会，确认委员会主任和成员，在医院整体目标的基础上，确保预算目标与其保持一致，结合年度整体目标确定医疗业务、经营活动指标，并将各项预算指标细化至各科室，明确各层级的职能职责，规范各科室业务活动的开展过程，最终实现医院年度整体目标。其次，医院必须严格按照国家预算法的相关规定来编制预算、规范预算相关流程，医院不得编制赤字预算，在编制预算时，需要对上一年度的各项数据进行分析汇总，然后结合外部环境的变革和内部管理的需求及未来目标的预测，编制出下一预算年度的业务收入、经营活动费用等相关指标。最后，还应该规范预算的编制、执行、调整及考核等程序，并规范预算标准和预算执行流程，严格按照规范执行预算，并且按照规定程序调整预算。

（四）严肃性

医院应该以整体目标为导向，结合下一年度工作计划，按照规范程序进行编制，并进行“二上二下”的流程，最终经过预算管理委员会决议确定全面预算编制方案，这样形成的预算方案具有严肃性，需要全院职工的认真对待，积极响应预算管理，同时也能够为医院日常管理工作指明道路。如果预算在执行过程中对医院管理没有了约束，医院很多日常业务工作就无法正常开展，医院的年度整体目标也就不能顺利实现，将会失去对医院的把控。因此公立医院实施全面预算管理是具有严肃性的。

（五）控制性

首先，公立医院实施全面预算管理过程中需要对总量进行控制。目前许多公立医院在经济运行过程中，财务部门会对各项数据按照不同类别进行分类，并将各类别总量控制在预算数以下，然后各科室根据分类汇总的数据对具体资源调配和分解。其次，实施预算管理时除了对总量进行控制，还需要通过相关制度的建立对预算整体进行控制。最后，预算需要对业务收入、日常支出的执行过程进行控制，通过控制的过程，确保了预算编制合理、执行合规、调整有据、考核量化、评价真实。因此预算控制在全面预算管理中发挥了关键作用。

二、公立医院在实施全面预算管理过程中存在的问题

（一）全面预算管理者意识淡薄

目前许多公立医院管理层对预算的重要性认识不足，关注度不高，认为预算工作就是财务部门报个数据而已。财务部门从预算数据的编制、执行到预算绩效评价，没有得到医院管理层的足够重视，执行起来就很困难，预算管理起不到明显作用，往往只是反映在数据表面。院领导的不重视，导致各科室参与的积极性不高，各科室就不会根据医院的发展目标来制定预算数据，就形成了院领导不清楚预算数据的由来和各科室在不知道医院发展目标的前提下编制预算数据的恶性循环，就会给预算的执行带来很大的难度。

（二）全面预算编制缺乏科学性

目前医院在编制预算年度汇总、明细表时，对于医院的直接成本，例如基本药品费用、中成药品费用、中医药饮片费用、卫生材料费、人员经费、其他商品服务支出等，编制方法比较单一，缺乏客观性，也没有根据分析医院的运营情况得到数据。预算的大部分数据来源主要是由财务部门提供的上年度各类报表数据，其次是各科室反馈的各类数据，数据来源方式和途径的不一致，使得数据缺乏准确性、一致性，财务部门通过简单地计算汇总出医院收支情况预算表，而医院下一年度收入和支出的不确定性、不统一性和复杂性就会导致这种编制结果的不科学性。例如对于人员经费方面的预算，人事部门如果不能很好地预计下一年度的用人计划，就会导致对新增人员的工资、国家及地方津补贴、绩效等方面考虑不够全面，就可能导致预算指标数不足； 对于各类药品和高值、低值卫生材料费，一般是根据其医疗收入的占比来预算，不会根据上年的数据基数按一定比例计算汇总。在将预算指标下达至各科室时，各科室负责人和员工不知道这些指标用来干什么，制定这些指标的目的又是什么，更不知道该怎么做预算，导致各科室在预计自身预算指标数时缺乏科学性，只是简单地根据上一年数据和一定比率上浮收入、支出数。因此财务部门就只能将各科室上报的缺乏科学、合理性的数据进行汇总处理和预算数据填报，这样得到的数据就不科学、不具体。

（三）全面预算管理的绩效考核结果运用不到位

目前公立医院预算的制定只是数字的确定，并没有对预算调整、执行控制和绩效考核等一整套流程做出程序规范。医院按照每年确定的数字执行预算，在此过程中，各科室不能及时知晓自身的预算指标剩余数，觉得发生了费用就应该支出，预算不足就应该增加，也不管是否有年初预算项目，导致执行随意，给财务部门也造成了困惑，不知道是否需要严格控制该笔预算。再者没有预算绩效考核机制和预算分析评估，各科室没有预算压力，不在乎预算执行情况，也不清楚科室的预算指标余额。因此要做到全面预算管理，重中之重就需要建立预算绩效考核评价机制，但是要设置一整套全面、科学、具体、易于执行的考评机制并非易事。目前许多公立医院实行的考评机制有以下问题需要解决：不能明确有效的考核对象，缺乏有效的监督和对预算执行过程的把控；不能明确清晰的考核指标，对相关指标不能进行量化、细化，不利于预算的绩效考核评价；不能提升医务人员工作的积极性。

三、公立医院完善全面预算管理的对策建议

（一）提升管理层对预算管理的意识

公立医院应对成立预算管理委员会，建立健全全面预算相关的规章制度，同时确认委员会“主要责任人”，由“主要责任人”要亲自抓、亲自管。目前公立医院的全面预算管理只是体现在表面形式，其中最主要的原因是医院管理层对全面预算管理重视度和关注度不够，各科室衔接协调不畅，预算的作用不能体现，造成各科室在实际工作中对预算不能有效执行。医院实行全面预算管理，势必会导致各科室的利益产生冲突，所以只有让医院管理层参与到预算的制定中来，调动全院职工的积极性，协调各科室在全面预算管理工作中的关系，然后管理层从医院的大局出发，根据医院发展目标制定切实可行的预算方案。同时，医院管理层要加强医院员工培训和宣传教育，学习有关实施全面预算相关法律法规制度、全面预算管理的流程、要求、步骤等内容，结合现代化信息技术，推动全面预算管理稳步推进，最终达到预算管理有效实施的目的。

（二）科学、具体的编制预算

预算编制不只是财务部门的工作，需要全院所有科室的配合。在科学编制年度预算时，要基于不断变化的市场环境，要了解医院自身的定位和发展目标，发挥优势力量、正视不足，要深入各科室，听取广大医务工作者的意见，以目标为导向编制年度预算。首先需要院领导对医院的发展目标进行准确定位，各科室以发展目标为基础编制下一年度收入预算，在编制收入预算时需要向信息统计部门获取上一年度各科室门诊人次和住院开放床日，然后各科室预计下一年度的门诊和住院次均费用，最终预算出门诊收入和住院收入。同时各科室要根据自身情况制定下一年度的工作计划，根据计划来编制支出预算，做到具体预算指标的细化，并提供相应的预算依据。例如人员经费方面需由人事科计划下一年度人数增减情况，根据计划预算新增人员的工资及津补贴、养老保险、职业年金、住房公积金、医保费用；对于药品费和卫生材料费可根据其医疗收入的占比来实现预算。从医院的实际情况出发，科学的编制年度预算，引导医院有计划、有目的性地开展各项业务，然后不断分析各类成本细分方式及变动趋势情况，通过结合成本管理与预算管理对各项支出进行把控，在各项支出中及时发现不合理部分，并对其进行调整，最终形成各预算层级职责明确、相互配合、相互监督的良好机制。

（三）强化全面预算管理绩效考核结果的运用

制定科学、具体的预算绩效考核机制对年度预算的有效执行至关重要。如果在不健全的制度下，再完善的年度预算，无法得到严格落实也就没有了管理的作用。因此至关重要的首要任务就是确定整体目标和第一责任人，然后制定出行之有效的预算绩效奖惩措施，最后形成严格的考核机制。

1．确定整体目标，落实第一责任人

医院管理层应该确定下一年度整体目标，并且明确各科室负责人作为各科室的预算管理第一责任人及对收入、支出预算的管理职责，第一责任人还应该根据各科室自身情况确定预算测算员。年度预算指标一经分解下达至各责任科室，各科室必须严格执行，不得擅自改变资金用途，不得超指标执行。同时通过医院制定的绩效考核制度，考核第一责任人对预算的执行情况，使之形成权责利相统一的共同体。

2．对部分指标进行考核

医院全面预算管理是一个综合性的管理体系。在实际工作中，无法做到全方位通盘考虑，这时选择出部分有代表性的指标进行分析、考核显得额外重要，才能判断预算执行情况是否符合流程。同时还要对这些指标进行量化，保证考核质量。

3．完善医院全面预算绩效考核机制

公立医院在制定全院整体绩效考核制度时，应该将预算管理绩效考核作为其中重要的一部分，考核各科室预算是否按照规定程序执行。因此就需要公立医院结合各项预算指标，制定出一整套合理、科学、有效又便于操作、奖惩分明的预算绩效考核机制，在机制的约束下不仅可以保证医院及各科室预算管理的全面实施；还可以激发员工的主观能动性，提高工作积极性、提升医务服务质量。

四、结束语

全面预算管理是现代公立医院实现内部和外部有效管理的重要措施，能够促进医院的稳定发展，提升医院在现代医疗环境中的竞争水平。公立医院无论是在重大变革的外部环境（国家医疗卫生政策改革），还是在国家医疗保障支付制度改革的情况下，医院的收入会受到影响，那么预算管理就成了必然。通过全面预算管理对医院收入、支出进行预测、协调、控制、考评，在内部管理中的核心作用无可替代，更能有效地对医院成本进行把控。目前医院赖以生存的粗放式收入增长方式正遭遇挑战，公立医院全面预算管理是目前体制改革中需要的一项重要手段，也是完善现代医院管理体系的必要措施，全面预算管理不应该成为“紧箍咒”，而应是一把“尚方宝剑”。在预算管理过程中，公立医院应当分析总结自身面临的现状，通过树立全员预算意识、建立健全预算管理体系，经过事前的规划、事中的把控、事后的指标考核，预算管理能够更加全面细化地应用于医院的整体目标，促进医院经营管理理念的更新，健全医院内部经济运行机制和内部控制制度，不断提升医院在外部环境中核心竞争力，提高医院内部管理水平，确保医院长效可持续发展。