养老服务的突出问题及治理对策研究——以镇江市为例

万建鹏，张玉枚

（中共镇江市委党校，江苏 镇江 212100）

1 镇江市养老服务体系的发展现状

截至2019 年底，镇江市60 周岁以上老年人口73.2 万人，占比达27.1%。其中，65 周岁以上老年人口53.3 万人，占比达19.7%，分别高于全省、全国5 个和7个百分点。老年人基数呈逐年递增态势，人口老龄化程度日趋加快。养老事关千家万户，“十三五”期间，镇江市积极应对人口老龄化，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系，成功入选全国第四批居家和社区养老服务改革试点地区，丹阳和扬中先后成功入选江苏省第一批和第二批居家和社区养老服务改革创新示范地区。

1.1 居家养老服务保障有力

（1）政府购买居家养老上门服务制度不断完善。全市实现了60 周岁以上困难老人和80 周岁以上所有老人政府购买居家养老上门服务的全覆盖。2020 年，镇江市政府将80 周岁以上居家养老上门服务全覆盖列入民生实事，其中，扬中扩大到79 周岁，实现了补缺型向适度普惠型的转变，惠及全市10 万老人。

（2）实施困难老年人居家适老化改造工程。2020年，镇江市通过政府购买服务方式，对全市60 周岁以上低保户、建档立卡贫困户、特困人员群体、重点优抚对象中的失能半失能老年人家庭进行居家适老化改造，为老年人打造安全居家生活环境。

（3）困难老年人群体定期探访制度全面建立。对分散供养特困人员以及60 周岁以上的农村留守和重点独居老年人，通过每月1 次上门巡访、每周2 次电话问询探访，及时发现被探访对象在经济保障、健康状况、生活照料、家庭赡（扶）养、居住安全、养老需求等方面存在的问题，并按照“一人一事一策”要求，切实解决存在问题。

1.2 社区养老服务“四轮驱动”

（1）实现社区养老用房制度化保障。镇江市政府制定相关政策，根据《镇江市区养老服务设施布局规划（2016—2020 年）》，对已建小区和新建小区实行不同方案。就新建小区而言，社区养老服务用房按每百户20至30 平方米的标准配套；对已建成小区中无社区养老服务设施或未达标的，通过购置、租赁、置换、整合等方式，按每百户15 至20 平方米的标准调剂解决，各辖市政府也制定出台了当地专项规划。

（2）推动社区养老服务设施提档升级。镇江市在实现城乡社区居家养老服务中心全覆盖基础上，大力推进标准化社区养老服务设施建设，实现社区养老服务的提档升级。制定出台《镇江市社区居家养老服务中心评定标准》，将社区居家养老服务中心从低到高依次分为A、AA 和AAA 三个等级。截至目前，镇江市标准化城乡社区居家养老服务中心占比分别达到80%和40%。

（3）推进社区养老服务社会化发展。通过政策扶持和“公建民营”方式，推进社区养老服务社会化、品牌化和连锁化发展。补贴制度包括运营补贴、困难老人助餐补贴、运营机构连锁运营补贴、建设补贴等。例如，分别一次性给予AA 和AAA 级机构建设补贴20 万元和50万元，每年运行补贴10 万元和20 万元。截至目前，全市已培育连锁运营20 个以上社区居家养老服务中心的品牌化机构2 家，各市、区已分别培育连锁运营5 个以上社区居家养老服务中心的品牌化机构1 家以上。

1.3 机构养老服务不断提升

（1）积极鼓励社会参与。引导社会力量举办养老机构，镇江市全面建立机构建设和运营补贴制度，护理型床位建设补贴最高达到每张1.5 万元，运营补贴最高达到每人每月180 元。打破运营补贴制度户籍壁垒，根据护理等级，给予跟随镇江户籍子女在市区养老机构入住的外地老年人所在养老机构相应的运营补贴，以实际行动支持外地老人跟随子女居住本市。截至目前，全市社会力量运营床位数占床位总数的75%，超额完成省定70%的目标任务。

（2）公建民营初见成效。为推进公办养老机构运营机制改革，镇江市政府出台《关于进一步促进养老服务业发展若干措施的通知》，加快推进市、县、镇、村“四级”公办养老机构公建民营。截至目前，全市公建民营机构19 家，其中，市本级机构1 家、县级机构4 家、镇级机构10 家（其中农村特困供养机构8 家）、村级机构4 家。通过推进公建民营，吸引社会资本投入改造，提升机构设施建设水平，提高国有资产使用效益和床位使用率。

（3）安全生产一着不让。镇江市根据民政部统一部署，以制度落实、房屋质量、食品卫生、医疗安全、特种设备、消防设施为重点，持续开展养老院服务质量建设专项行动，实现了全市养老机构安全事故“零发生”。一方面，建立健全养老机构新冠肺炎疫情控制和应急管理体系。新冠肺炎疫情暴发以来，全市各级民政部门按照国家、省、市统一部署，在不同阶段严格执行不同要求的防控举措，截至目前，全市养老机构未发现疑似或确诊病例。另一方面，开展养老机构消防审验专项整治工作。镇江市政府办印发《镇江市养老服务机构消防审验专项整治工作实施方案》，对未取得消防审验合格手续的存量养老服务机构，逐一排查甄别，按照“一院一策”“一案一策”方式，实施挂牌督战，限时整改清零，全面完成省定50 家机构消防审验整治任务。

1.4 推进养老服务融合发展

（1）推进医疗卫生与养老服务融合发展。通过提供上门护理和家庭病床服务，支持将健康卫生小屋或全科医生工作室嵌入社区日间照料中心，把医疗卫生资源下沉延伸到家庭、社区和社会机构。2020 年镇江市在全省创新制定出台推进医疗机构向养老机构提供延伸医疗服务的政策措施，加强了养老机构医护能力建设、提高了入住机构老人医疗服务便利化水平，卫生健康行政部门对在养老服务机构设立的医疗服务延伸点进行审批，医保和财政部门给予政策扶持，医疗机构能够将优质医疗服务输送到定点养老机构。

（2）推进居家社区机构服务融合发展。推进养老机构向居家和社区养老服务延伸，将养老机构的临时托养、助餐、助浴等专业服务延伸到居家和社区，使其享受社区居家养老服务中心同等的运营补贴。推进社区养老服务综合化发展，建设“社区+机构”的嵌入式综合型养老服务中心，提供“日托+全托”的综合性养老服务。

（3）推进养老服务与信息技术融合发展。建立统一管理、综合开放的居家养老服务信息平台。全市建成“1+7”的居家智慧养老服务平台（“1”是指市12349 智慧养老服务监管平台，“7”是指各市、区智慧养老服务平台），提供政府购买和自费购买相结合的 “线上+线下”的居家养老上门服务和应急呼叫服务。

2 镇江市养老服务体系的现存问题

镇江市在构建养老服务体系的发展过程中结合自身优势，一定程度上满足了各类养老服务需求，但整体来说仍处于探索阶段，尚不能有效满足老年群体日益增长的服务需求，依然存在一些问题。

2.1 养老供给滞后需求

镇江市已建成机构养老服务设施138 家，包括医疗机构、养老机构、社区机构，提供养老床位约27 000张，开放医养结合的床位数大约6 000 张，其中公办养老机构不足，民办机构居多，床位数配比不足。民办养老机构仅养老收费平均在3 000 元／月左右，条件较好、规模较大的达6 000 元／月左右，加上医疗护理则更高，而镇江市多数老人养老退休金和医疗保障水平偏低，3 000 元／月左右低收入老人占60%-70%，目前绝大多数老年人都是居家养老。而当前镇江市居家养老基础不牢，居住小区硬件设施落后，养老服务供给种类少，养老服务社区嵌入程度浅，家庭医生签约服务跟不上需求，与多样化养老服务需求有较大差距，给现行的养老医疗服务体系带来严重挑战。

2.2 医养结合程度不高

目前镇江市医养结合存在着养老还是以医为主，养老机构与医疗简单叠加，在老年人健康筛查、慢性病管理、健康服务、健康宣讲、康复护理等方面还有薄弱环节。

（1）居家养老签约服务率低。医疗护理人员的数量、水平和能力跟不上需求，鼓励医护人员利用业余时间上门服务的政策和激励措施缺乏，医养结合着力点关注“养老机构+医疗服务”上较多，对居家社区医养结合考虑比较少，按照我国养老的传统，95%以上的老年人选择居家养老或者依托社区接受医养服务。

（2）养老机构软硬条件有待提高。养老机构内设医疗机构的吸引力不强，专业医护人员严重不足，流动性大，且因盈利水平低，部分护理院始终处于收支相抵的尴尬局面，面临关停的风险。医疗机构设置养老床位资源缺、机制僵，乡镇卫生院转型扩能提供养老服务还处在探索初期，推广难度大。

（3）康养产业质态层次偏低。老年公寓等基本养老机构较多，有影响力的医养结合等机构偏少；养老机构大多年代较远，各项基础设施薄弱，改造难度大；养老机构除公办外，大多以政府床位补贴、日常收费为主要收入来源，服务层次较低、盈利能力有待提升。

2.3 专业人才储备不足

调查发现，失能半失能老人是主要的服务对象，这导致对服务人员的数量和护理水平要求较高，无论是居家养老签约服务、社区照料还是养老机构乃至基层医疗机构，专业化的养老及医护人员严重不足，现有的人才队伍青黄不接，结构失衡，而且普遍存在“人难招、人难留”等用工问题。当前，全市具有执业资格的医师和专业护理人员都严重短缺，各级各类的养老服务机构都存在着较难引进人才的问题，即使招聘到符合要求的专业老年护理人员，一方面，由于护理人员待遇低、劳动强度大、社会地位不高，许多养老机构长期处于人手短缺的局面；另一方面，专业人才匮乏，不少专业医护人员受编制、职称、待遇、发展等因素影响，在积累了一定经验后更愿意到大型医院工作，养老机构难以留住有经验的医护人才。

2.4 管理体制不够完善

养老服务是一项错综复杂的系统工程，涉及部门广领域多，牵一发而动全身。目前镇江在养老医疗方面的工作仍存在一些问题。一是存在碎片化、各自为政的现象。民政、街道、卫健、人社等部门“多龙治水”，职责界限模糊，直接影响医养结合的发展。比如，上级的很多政策和指导办法还未落实到位，本地可操作性措施不多，一些社区卫生院、乡镇卫生院资源闲置，没有得到有效整合利用。二是医保支付政策制约发展。首先，由于医疗保险基金总额有限，医疗保险经办机构在确定医保定点资格时把关较严，特别是民办机构取得医保定点资料较为困难，如果老人生病在养老机构或护理院无法用医保报销，就会选择去医保定点医院住院，在某种意义上限制了养老机构的蓬勃发展。其次，镇江大部分护理养老机构执行的是每天每床平均定额70元的医保结算规定，在实际操作过程中大部分老人要超过这一标准。最后，市区养老服务机构虽然均与社区医院进行了医疗覆盖对接，但仅有黎明社区和市九久养老院合作的医养病区因增加了医保份额得以顺利开展，其他社区因人力成本和医保总控政策等问题，基本未有实质性运作。

3 完善镇江市养老服务体系的路径选择

3.1 进一步发挥政府主导作用

发挥主导作用，加强顶层设计。高位协调、整合力量，进一步加大全市的养老供给，将其纳入社会事业发展目标，切实推动医养结合工作。加大政府投入，明确全市医养结合五年发展目标，引导和带动社会养老事业发展。同时，加大行业监管力度，完善医养结合考评制度，把推进医养结合发展纳入年度高质量考核。

加强部门联动，形成推进合力。进一步明确牵头部门和相关部门的职责，确保各司其职、紧抓落实、相互联动，尽快在发展目标、实践模式、推进措施、扶持政策、对接流程等方面进行明确，形成真正意义上的医疗与养老结合的发展模式。

强化政策支持，加大落实力度。认真贯彻落实国务院相关部委、省政府和我市出台的相关政策，各辖市区结合实际，从深化放管服改革、拓宽养老服务投融资渠道、扩大养老服务消费、促进养老服务高质量发展、促进养老服务基础设施建设等方面，研究和制定符合本地区实际、操作性强的养老服务及医养结合的实施意见，积极改革医保政策，加快建立护理保险制度，为医养结合工作提供政策保障。

3.2 进一步完善长效保障机制

探索创新医保报销机制。进一步明确规定医养结合养老机构的准入门槛、服务对象以及监管方式，明确相关标准，做好绩效评估，将符合标准的医养结合养老机构纳入医保定点机构，对设立养老机构的医疗机构增加医保政策支持。同时建议像南京市秦淮区那样把医养结合标准化，医师工作量、物品消耗量测算收费，医保可以按病种尝试支出，加强日常行为监管，避免个别养老机构借此骗取国家医保资金。

涉老民生保险“三位一体”。进一步完善老年人意外伤害保险制度。近年来，全市通过政府统保和自费投保相结合方式，通过建立老年人意外伤害保险制度，参保率连续数年位居全省前列，2020 年镇江市率先在全省实现60 周岁以上老年人意外伤害保险政府统保全覆盖。进一步完善社区养老服务机构综合保险制度。全市通过社区养老服务机构综合保险制度，对各服务机构每年保险费在1 000 元以上的，政府给予每个每年800 元保险补贴，其余部分由服务机构承担，要注重从基层养老服务实际出发，更好地服务失能失智老人。

推动商业保险公司与基本医保机构合作。一方面发展老年人长期护理保险等多样化的补充保险产品，满足老年人“医养结合”的需求。另一方面也可以借鉴国外先进经验，允许商业保险资金投向老年护理院等不动产项目和护理产业领域，加大养老商业险种的宣传力度，满足老年人多层次、多样化的健康保障需求。

3.3 进一步加快人才服务队伍建设

加快专业养护人员培训和培养力度。从镇江现有实际出发，以教育体系为抓手，鼓励和支持医护人员从事医养结合，依托高职高专、中专等职业教育，通过在学校中增设老年护理相关专业，培养老年护理的相关专业知识和技能训练，设立一批医养结合培训基地，开展养老护理员定期培训工作，分类对医养结合机构医护人员和服务人员开展专业技能培训，注重分类培训和长期培养，提升从业人员素质，增强护理人员的职业吸引力。

分级分类建好三支队伍，提升人员专业化素质。一是专业化的养老护理员队伍。严格准入门槛，采取分级培训、政府补贴的方式，每年分期分批组织养老服务人员开展培训。二是基层专职的管理人员队伍。吸收一批学历较高、年轻优秀的人才充实到养老服务队伍中来，配强养老服务中心负责人，合理设置管护人员的工资报酬和社会保障，提高队伍稳定性。三是社会志愿者队伍。建立养老服务志愿者激励机制，引导企事业单位、社会团体、慈善组织和广大居民为老年人提供各种公益性服务，鼓励低龄健康老人与高龄空巢、病残、失能老人结对，开展邻里守望、生活照料、精神关爱等互助活动。

完善政策激励机制。鼓励高等院校、中等职业学校对养老服务类专业学生给予减免学费等政策优惠。如对取得养老护理培训证书并在养老护理岗位连续从业2 年以上的人员，给予每人不低于1 000 元的一次性补贴；将养老服务机构中从事护理岗位的工作人员，纳入养老护理从业人员入职奖励范围，对符合条件的本科、大专和中专毕业生，分别给予3 万元、2 万元和1 万元的入职奖励。建立养老服务褒扬机制，将养老护理员技能大赛纳入全市职业技能大赛，对获奖选手按规定授予“镇江市技术能手”称号，并晋升相应职业技能等级，通过宣传引导，增强从业人员的幸福感和存在感，壮大从业人员队伍。