公立医院成本精细化管理实践

康琳 驻马店市中心医院

引言

新形势、新医改，为现代医院管理提出了新要求。公立医院从重收入、重规模的粗放式扩张发展模式，必然走向重内涵、重质量、重效益型精细化发展之路。而成本作为医院经济运行管理的三大工具之一，只有进一步提高成本精细化管理水平，从内部管理中寻求突破，才能使公立医院在复杂多变的大形势下持续提高核心竞争力，从而在兼顾社会效益和经济效益的同时，实现医院的高质量发展。

一、公立医院成本精细化管理理念

公立医院成本精细化管理是指医院以精细化、细微化、定量化的成本细分理念，将精细化的内涵理念和行为要求落实到日常成本管理的每一个环节，运用财务管理技术来实现成本最低化与收益最大化目标的资源配置过程和活动。在某种程度上可以从横向、纵向、内容、过程四个方面来理解医院成本精细化管理，横向是全部科室、全部单元的成本精细化；纵向成本划分为四级，即医院、科室、项目和病种成本的精细化；从内容方面可以理解为构成医院成本的所有成本项目的精细化，一个都不能少，譬如人力成本精细化、药品成本精细化、卫生耗材成本精细化、后勤总务成本精细化等；从过程来看，就是成本核算、成本分析、成本预算、成本控制考核的循环。

二、公立医院成本精细化管理目标

公立医院成本精细化管理工作的目标就是结合本医院实际情况，将精细化理念引入公立医院成本管控的各项工作中，帮助公立医院降低医疗成本、合理配置资源、优化收入结构、控制医疗费用、提高管理效益、提升医疗质量，将医疗服务的焦点聚集到满足患者的需求上，促进公立医院回归公益属性，实现可持续发展。

三、Z市中心医院成本精细化管理实践

（一）确定成本精细化管理方案

2017年Z市中心医院开启绩效改革工作，进行绩效改革是因为医院多年的绩效分配方案未改动，医院发展没有内生动力，各项成本管控措施落实不到位。医院管理团队在前期进行了多家绩效方案、多地实施效果考察，最终选择了一家“构建以PC管理为中心的IOE绩效管理体系”方案。PC管理就是绩效（Performance）加成本管理（Cost Management），实行三级成本目标责任制，医院一级管控、预算归口部门二级管控、科室三级管控到责任人的全员、全方位、全层次、全过程的成本管控机制，符合成本精细化管理的理念和目标，将绩效管理与成本管理相结合，有力地推动了成本的精细化管理，也适合医院目前想要达到的调结构、控成本、提高效率和执行力的改革目标。

（二）明确成本管理目标

构建以PC管理为中心的IOE绩效管理体系，将成本管理的思想融入绩效管理体系，通过绩效考核指标的设定来实现成本精细化管理。这里的成本管理包括了成本计划、成本控制和成本核算以及反馈沟通、分析评价几个方面。其中，成本控制就是依据医院的战略目标，根据医疗、护理、医技、行政后勤职能的不同设置不同的关键业绩指标（KPI）考核，把各责任中心的成本进行分解纳入KPI指标体系进行考核，发挥“指挥棒”的作用，从而与医院的整体管理目标做到有效结合。而成本核算的作用有两个，一是反映成本控制的成果；二是产生绩效分配的基数。因此，成本控制的成果将与每一位直接管理者和普通员工的绩效挂钩，有助于调动全院人员进行成本控制的积极性，加大对医院可持续发展的支撑力。

（三）成立成本管理委员会领导小组、工作小组

召开动员大会传达本次改革的精神，成立成本管理领导小组，由院长任领导小组组长，全院年度成本管理目标与其年度绩效挂钩；主管财务副院长任领导小组副组长，全院月度、年度成本管理目标与其绩效挂钩；其他各业务部门主管副院长任领导小组成员，主管业务部门的月度、年度成本管理目标与各部门主管副院长绩效挂钩。

成立成本管理工作小组，主管财务副院长任组长，绩效科科长任副组长，其他成本归口管理科室科长、副科长任工作小组成员，主要包括财务、院办、设备科、总务科、药剂科等。由成本管理工作小组共同商讨、确定各成本归口管理部门的被考核项目、考核标准，报经成本管理领导小组批准。绩效科设专职成本管理员，负责各成本指标的核算、控制、反馈与评价分析工作。

（四）分解成本，确定各责任中心关键考核指标

1.医疗、护理和医技科室的成本分解主要是依据国家的方针政策和医院的具体管控目标来制定，并且在年末制定下一年的关键考核指标时，会根据国家政策要求和医院实际运营情况的变化来做年度调整。

Z市中心医院为医疗、护理、医技各责任中心设置了3-4个关键成本指标。主任、护士长和医技科室主任是主要责任人。

2.医辅、药剂和行政管理科室的成本考核则采用归口管理的方式，依据上一年各归口责任中心的实际发生成本和医院本年度战略成本目标来制定。

Z市中心医院为行政管理科室每位责任人重新梳理了岗位职责，并选取了关键成本指标，将成本控制的任务落实到每一位责任人身上，动员全院各个部门共同推进成本精细化管理工作。

（五）理顺成本数据信息采集渠道

1.HIS系统：提取临床科室的各种收入数据。

2.HERP系统物流管理系统模块：设备库、总务库、维修库房等各自管理本库房所属物资，并根据核算需要做到物资类别的三级详细划分以及是否收费和是否高值。

3.HERP系统会计核算系统模块：提取水电费、专业设备维修费等各种数据。

（六）采集成本数据，进行成本关键指标核算，汇总各科室成本关键指标得分表

（七）反馈各科室成本关键考核指标得分表

各医疗组、护理组、医技组和行政组的成本控制KPI得分表分别发送给本科室的负责人。如果相关责任人对考核结果有疑问或者是本科室有特殊情况需要反映，会与成本考核员联系，相互沟通、请示后确定最终得分表。

这个过程可以帮助各科室管理者去了解本科室的成本构成，引导科室管理者去关注那些异常的成本数据；从成本管理者的角度来说，反馈沟通可以帮助管理者及时地了解各科室的动态，根据具体情况对考核数据或者计划指标进行调整，从而更加真实的反映科室的成本控制结果，有利于对科室成本数据和运营情况的分析，帮助医院更好地实现成本精细化管理。

（八）依据成本关键考核指标得分，发放绩效工资

IOE绩效管理体系认为，每个科室负责人对本科室的成本管理方面负有责任，因此医院对于各责任中心的成本指标分解具体落实在每一位主任、护士长和部门管理者的身上，成本指标控制的好坏将直接通过个人成本控制KPI得分体现，并与直接管理者个人的绩效工资挂钩。

（九）成本数据与整体运营数据评价分析

从成本指标考核数据、收支结构数据、费用控制数据等医院运营数据来综合统计分析，及时掌握医院成本和运营状况，发现管理中存在的问题，寻找解决问题的途径：对于科室个性存在的问题，帮助科室进行可能性的原因分析，提出解决问题的合理化建议；对于全院科室共性存在的问题，会与相关的归口管理部门沟通，从源头上分析问题，寻找解决问题的途径，使成本精细化管理在医院管理中真正发挥起管理的作用。

四、Z市中心医院成本精细化管理效果

（一）取得的成效

通过绩效加成本的成本精细化管理模式，Z市中心医院将想要达到的成本控制目标分解到各类科室的关键考核指标里，有针对性地进行成本控制，并能通过各项考核数据的核算和反馈及时掌握每个科室的运营动态，及时调整、优化考核指标的设置和考核标准，使成本精细化管理得以实现。经过两年多的运行，医院医疗业务收入结构优化、成本更趋合理，各项运营指标持续改善。

（二）存在的不足

1.成本关键指标的考核标准很难做到完全合理

在考核指标分解、制定标准的时候，我们只能依照当前的科室情况进行设定。但是，随着医学新技术的不断发展，医学分科细化的要求，科室的医疗项目、成本消耗方面都在不停地发生变化，因此，很难做到标准的统一和确定，需要根据实际变化的情况不断地摸索、调整。而这不仅无形中增加了核算的工作量，而且容易偏离考核的最初目的。

2.成本关键考核指标的激励和约束作用会存在越来越弱化的现象

比如：药占比，是国家政策要求严控的指标，Z市中心医院采取考核得分与绩效挂钩、直接奖罚金额到医生个人的政策来严控药占比。最初实行时确实收到了较好的效果，但是随着推行时间越来越长，一些长期药占比比较高的医生也就不重视了。因此，对于这类成本的管控，不能单从考核方面来管控，还需要从其他方面挖掘更有效的管控措施来配合。

3.成本关键指标的考核没有专业的信息化软件来支撑

目前对于成本关键指标的考核和管控是从各块信息平台上调取数据后，通过人工进行整理、核算和分析，有针对性地采取进一步管控措施，数据复杂、工作量大、效率有待提升。

4.成本关键指标考核中的计划指标的制定没有与全面预算管理相结合

PC管理模式下的计划考核标准由上年度实际值结合战略目标值来制定，而医院全面预算管理是由各归口管理科室制定，上报财务科审核通过，主要用于资金支付的控制。因此，成本与绩效和成本与预算是两张皮，互不相关，不利于医院总体成本的控制。

5.成本管理人员的专业性不强

成本核算员多数时间忙于大量数据的整理、核算、沟通和反馈，而对于数据背后所反映出来的问题进行思考的时间则较少。同时，成本核算岗位人员较少有机会去学习医院管理理念、医院成本管理等管理方面的最新动态，因此很难在不断变化的新形势下运用前沿理念来指导具体成本管控工作的开展。

（三）改进建议

1.成本关键考核指标需与医院全面预算管理相结合

结合医院战略目标，将各归口科室上报的预算支出项目纳入成本关键考核指标，分月度、年度对预算执行情况进行考核，考核结果与直接责任人绩效工资挂钩，以激励并约束各归口科室科学合理地上报预算，并做到认真执行。同时，各临床、医技、医辅科室也应该上报本科室成本预算，结合项目、病种优化临床路径，优化耗材使用品类，实现作业链的优化，从全流程上控制医院成本消耗。

2.开展医疗项目成本、病种成本核算工作

随着DRGs医保支付制度的推行，院级成本管控、科室成本管控已不能满足医院成本精细化管理工作的需要，开展病种成本核算工作势在必行。需要在医保付费总额中，测算单病种标准成本，并与实际病种成本对应，优化设置临床路径，设置新的成本考核指标体系，充分调动医生控费的积极性，引导医生合理用药、合理检查、合理治疗，控制成本，降低住院日，结余医保费用。

3.加强重点成本的专项管理控制

卫生耗材成本、大型医疗设备的采购和维修成本都是医院成本支出的重要内容。从目前的卫生耗材管控情况来看，在卫生耗材的成本管控上仅凭医院一己之力，收效甚微，还需要国家从生产、流通、引进等各方面加大调控力度。医院需要合理压缩耗材采购成本，积极寻找高值耗材可替代产品，鼓励优先使用同类同品质国产耗材，制定耗材使用的奖惩措施。对于大型医疗设备要实行采购与引进论证机制，由提出申请的科室负责完成，财务人员跟踪进行效能分析，并将结果纳入科室负责人年度绩效考核，引导科室合理引进、使用大型设备。

4.建设符合成本精细化管理要求的信息平台

打破成本管理严重的财务会计功能化的误区，从成本管理的角度出发来整合数据来源，针对不同的科室成本的特点，自定义建设独立的某一个科室或某一类科室的成本管理平台，通过系统集成，实现临床科室系统与管理系统间数据的互联互通，数据的同源与共享，通过信息平台的应用设计完成原有工作流程的重新梳理及再造，让信息多跑路，实现业务管理与运营管理的充分融合。

5.加强成本管理人才队伍建设

借助“经营助手”理念，着重培养一批既懂管理学知识又懂临床业务知识的管理型会计人才。了解成本必须要了解产生成本的作业及动因。鼓励成本管理人员到临床科室去实地跟岗学习、了解科室的日常业务活动、流程及整体运营情况，并结合自己的管理专业知识，深入思考、挖掘成本管控方面的措施，指导临床科室去实施，逐步实现业务财务融合的成本精细化管理。

结语

公立医院成本精细化管理不应该是一成不变的，它需要结合医院的实际发展情况来选择适合院情的管理体系和方法，并且要随着外部大环境和内部发展情况适时调整。随着我国医疗改革的不断深入，三级公立医院面临的运行压力和挑战越来越大。药品耗材的零加成、医疗服务价格改革、医保支付方式改革、严控规模、分级诊疗政策等，都意味着公立医院一直以来以收入扩张为代表的成长管理时代已经结束，基于精细化理念和措施为导向的成本精细化管理时代已经到来。伴随着DRGs医保支付方式的改革，新的成本费用一体化理念已经出现，成本管理的理论将不断地在实践中丰富，公立医院成本精细化管理探索之路也将继续向前发展。